In dieser Studie stellen wir einen systematischen Ansatz zur Dissektion des RLN an der cricothyroid junction vor, der hier als retrograder medialer Ansatz bezeichnet wird. Die Ergebnisse dieses Ansatzes wurden anhand einer retrospektiven Überprüfung der Patientenkohorte eines einzelnen Chirurgen untersucht. Die Raten der transienten und permanenten Stimmbandlähmung betrugen 9 % (95% CI: 6-12 %) bzw. 0,3 % (95%CI: 0,01-2 %), während die Raten der transienten und permanenten Hypokalzämie 13 % (95% CI: 8-20 %) bzw. 3 % (95% CI: 1-8 %) betrugen. Der retrograde mediale Zugang scheint schnell zu sein, mit einer medianen Operationszeit von 41 min.
Drei frühere Studien haben die Verwendung des überlegenen Zugangs zum Auffinden des RLN beschrieben. Während die Autoren der einen Studie die spezifische Technik nicht beschreiben, folgten die Autoren der anderen beiden Studien der von Shindo et al. erstmals beschriebenen Technik. Diese Technik beinhaltet das Lösen des oberen Pols, das Auffinden und Lösen des Tuberkels von Zuckerkandl, das Zurückziehen der Drüse nach medial und dann die Suche nach der RLN, die in Richtung der Krikothyreoidea-Kreuzung verläuft. Shindo et al. erkannten die Variabilität des Winkels an, den die RLN bei der Annäherung an die Krikothyreoidea einnimmt, und klassifizierten sie in vier Kategorien. Die Autoren räumten auch ein, dass ihre Technik in Fällen von nicht rezidivierendem RLN, dem Vorhandensein eines großen Tuberkels von Zuckerkandl und einer extrathyreoidalen Ausdehnung von Krebs entlang des distalen RLN-Segments schwierig ist.
Beim vorgestellten retrograden medialen Zugang wird der RLN-Nerv früh gefunden, bevor der obere Pol gelöst und die laterale Seite der Schilddrüse erkundet wird. Da der RLN oberhalb des Berry’schen Bandes gefunden wird, hat die Variabilität des Winkels, den der RLN bei seinem Zugang einnimmt, keinen Einfluss auf die Dissektion. Darüber hinaus ist der retrograde mediale Zugang in Fällen mit nicht rezidivierendem RLN, großem Tuberculum Zuckerkandl und in der Mehrzahl der Fälle mit extrathyreoidaler Ausdehnung des Krebses entlang des distalen RLN-Segments (mit Ausnahme der Beteiligung der Krikothyreoidea) zu bevorzugen. Wir halten den retrograden medialen Zugang vor allem bei großen Strumaerkrankungen für sinnvoll. Ein zusätzlicher Vorteil des retrograden medialen Zugangs ist, dass kein Schilddrüsengewebe an der Krikothyreoidea unreseziert bleibt.
Es gibt chirurgische Situationen, die den Einsatz des retrograden medialen Zugangs erschweren. Die Methode beruht darauf, den Isthmus der Schilddrüse zu spalten und den unteren Rand des Krikopharynxmuskels zu identifizieren. Wenn ein Chirurg nicht in der Lage ist, diese Schritte durchzuführen, entweder aus Angst vor einem Tumorüberlauf bei der Isthmusteilung oder wegen ausgedehnter Narbenbildung, Blutungen oder dem Vorhandensein eines Tumors am Krikopharyngeus-Muskel oder der Krikothyreoidea-Kreuzung, ist es ratsam, den lateralen oder inferioren Zugang zur Thyreoidektomie zu verwenden.
Bei Verwendung des retrograden medialen Zugangs sind die Raten der permanenten Stimmbandlähmung und der Hypokalzämie ähnlich hoch wie bei den anderen superioren Zugängen zum Auffinden des RLN; die Raten der temporären Stimmbandlähmung und der Hypokalzämie scheinen jedoch höher zu sein. In Bezug auf die permanenten Komplikationen berichteten Sykes et al. in einer Studie mit 181 Patienten über eine permanente Stimmbandlähmung und Hypokalzämie mit Raten von 0,4 % bzw. 2,2 %. In einer Studie mit 67 Patienten berichteten Veyseller et al. über entsprechende Raten von 0 . Hinsichtlich der vorübergehenden Komplikationen berichteten Sykes et al. über eine Rate von 2,2 % temporärer Stimmbandlähmungen, während Veyseller et al. über temporäre Stimmbandlähmungen und Hypokalzämieraten von 0 % bzw. 8,3 % berichteten.
Es gibt eine Reihe möglicher Gründe, warum die Raten temporärer Komplikationen in der vorliegenden Studie höher waren als in den oben diskutierten Studien. Erstens könnte der Unterschied aufgrund der unterschiedlichen Größe und Zusammensetzung der untersuchten Populationen auf die Variabilität der Stichproben zurückzuführen sein. Zweitens könnte der Unterschied auf unterschiedliche Definitionen von vorübergehenden Komplikationen zurückzuführen sein. Insbesondere haben wir im Vergleich zu den genannten Studien eine liberalere Definition von Hypokalzämie verwendet – Erfordernis einer Kalzium- oder Vitamin-D-Supplementierung unabhängig vom Grund. Schließlich könnte die in dieser Arbeit beschriebene Technik der Grund für die höheren Raten an temporären Komplikationen sein. Zum Beispiel könnte die ausschließliche Verwendung von bipolarem Kauter für vorübergehende RLN- und Nebenschilddrüsen-Hitzeschäden verantwortlich sein. Einige Chirurgen könnten auch vermuten, dass eine auf den RLN übertragene Traktion am Berry’schen Band für die höhere Rate an transienten Stimmbandlähmungen verantwortlich sein könnte. Es besteht jedoch kein Zug auf den Nerv, solange das Ligamentum suspensio nicht durchtrennt ist. Dies zu erkennen, ist ein wichtiger Punkt in der Lehre. Nach der Durchtrennung des Ligamentum suspensum wird der Nerv von oben nach unten herauspräpariert, während er am Fixationspunkt am Kehlkopfeingang schlaff ist.
Die Ergebnisse der retrograden medialen Technik mit den Ergebnissen der beiden anderen Zugänge (lateral und inferior) zu vergleichen, ist schwierig, da nur selten ein Zugang exklusiv verwendet wird. Die vielleicht beste Schätzung der Komplikationsraten bei der Thyreoidektomie stammt aus nationalen Studien. Zum Beispiel berichtete die Studie des Skandinavischen Qualitätsregisters für Schilddrüsen- und Nebenschilddrüsenchirurgie aus dem Jahr 2008 über Komplikationsraten auf der Basis von 3660 Thyreoidektomien . In diesem Bericht präsentierten die Autoren Daten zur Hypokalzämie, die identisch mit unserer Studie definiert wurden – die Verwendung von zusätzlichem Kalzium und/oder Vitamin D beim ersten postoperativen Besuch und 6 Monate nach der Operation. Unter Verwendung dieser Definition erscheinen die Raten der vorübergehenden und permanenten Hypokalzämie in der skandinavischen Studie (17 % bzw. 6 %) ähnlich wie in unserer Studie (13 % bzw. 3 %). In Bezug auf die Stimmbandlähmung berichten die Autoren der skandinavischen Studie von niedrigeren Raten für vorübergehende Lähmungen als in unserer Studie (3,9 % bzw. 9 %), aber die Raten für permanente Lähmungen scheinen ähnlich zu sein wie in unserer Studie (0,9 % bzw. 1 %).
In Bezug auf die Operationszeit berichten die Autoren der oben beschriebenen Studien nicht über die Operationsgeschwindigkeit. Die Geschwindigkeit der beschriebenen Technik scheint den Techniken ähnlich zu sein, die in neueren Meta-Analysen und Übersichtsarbeiten zu Ultraschall- und elektrothermischen Geräten in der Schilddrüsenchirurgie beschrieben wurden. So kamen die Autoren einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse zu dem Schluss, dass eine totale Thyreoidektomie bei Verwendung des Harmonic Focus® (Ethicon Inc., Cincinnati OH) schneller durchgeführt wird als bei Verwendung von Clips und Bändern . Die gepoolte durchschnittliche Zeit für eine totale Thyreoidektomie mit dem Harmonic Focus® lag bei 66 Minuten und die durchschnittliche Zeit für die konventionelle Technik bei 95 Minuten. Im Vergleich dazu betrug die durchschnittliche Zeit für eine totale Thyreoidektomie in unserer Serie 48 min.
Die kurze Operationszeit mit dem retrograden medialen Zugang ist möglicherweise auf die frühe RLN-Identifikation an einer konsistenten Stelle zurückzuführen. Die restliche Dissektion kann dann schnell erfolgen, ohne dass eine Verletzung der RLN zu befürchten ist. Dies steht im Gegensatz zum lateralen Zugang, bei dem die vollständige RLN-Dissektion einer der letzten Operationsschritte ist. Wir räumen ein, dass es neben der Technik der RLN-Dissektion noch andere Gründe für eine kürzere Operationszeit geben kann. Dazu gehören die Verwendung von bipolarem Kauter anstelle von Clips und Bändern sowie die chirurgische Erfahrung des Autors.
Die vorgestellte Studie hat Stärken. Erstens ist die beschriebene Vorgehensweise, obwohl sie erfahrenen Schilddrüsenchirurgen bekannt sein dürfte, in der chirurgischen Literatur bisher nicht beschrieben worden. Zweitens, obwohl die vorgestellte Technik nicht als Vorschrift gedacht ist, gab es vor dieser Studie keinen Versuch, die Identifizierung der RLN an der Krikothyreoidea-Verbindung zu standardisieren. Schließlich berichtet diese Studie über die größte Patientenkohorte in der Literatur, bei der der überlegene Ansatz zur Identifizierung der RLN verwendet wurde.
Diese Serie hat Einschränkungen. Erstens könnte eine retrospektive Überprüfung zu fehlenden Daten für Komplikationen geführt haben. . Zweitens repräsentiert die Studie die Erfahrung eines einzelnen Chirurgen, was möglicherweise die Verallgemeinerbarkeit der Ergebnisse einschränkt. Schließlich schloss unsere Studie Patienten aus, die eine laterale und zentrale Halsdissektion benötigten; daher sind weitere Untersuchungen erforderlich, um den Nutzen des retrograden medialen Zugangs in solchen Fällen zu bestimmen.