Muskuloskelettale Erkrankungen, die führende Ursache für Behinderungen in den USA,1 sind für mehr als die Hälfte aller Personen verantwortlich, die angeben, aufgrund einer Erkrankung einen Arbeitstag zu versäumen.2 Insbesondere Schultererkrankungen spielen eine bedeutende Rolle bei der Belastung durch muskuloskelettale Erkrankungen und den Kosten der Versorgung. Im Jahr 2008 berichteten 18,9 Millionen Erwachsene (8,2 % der erwachsenen US-Bevölkerung) über chronische Schulterschmerzen.1 Unter den Schultererkrankungen ist die Pathologie der Rotatorenmanschette die häufigste Ursache für schulterbedingte Behinderungen, die von orthopädischen Chirurgen festgestellt wird.3 Die Operation der Rotatorenmanschette (RCS) ist einer der am häufigsten durchgeführten orthopädischen chirurgischen Eingriffe, und das Operationsvolumen nimmt zu. In einer Studie wurde ein Anstieg der Rotatorenmanschettenreparaturen um 141 % zwischen den Jahren 1996 (~41 pro 100.000 Einwohner) und 2006 (~98 pro 100.000 Einwohner) festgestellt.4
Auch die Gesundheitskosten in den USA steigen. Im Jahr 2011 wurden 2,7 Billionen Dollar für die Gesundheitsversorgung ausgegeben, was 17,9 % des nationalen Bruttoinlandsprodukts (BIP) entspricht. Prognosen zufolge werden die Kosten bis 2020 auf 4,6 Billionen US-Dollar ansteigen.5 Da die Patienten immer länger leben und bis ins hohe Alter aktiv bleiben, gewinnen die Kosten für die Behandlung und das Management von Muskel-Skelett-Erkrankungen aus Sicht der öffentlichen Hand an Bedeutung. Im Jahr 2006 beliefen sich allein die Kosten für die Behandlung von Muskel-Skelett-Erkrankungen auf 576 Milliarden US-Dollar, was 4,5 % des BIP des gleichen Jahres entsprach.2
Paramount in dieser Ära der steigenden Kosten ist die Idee der Maximierung des Wertes der Gesundheitsversorgung Dollar. Die Gesundheitsökonomen Porter und Teisberg6 definierten den Wert als das Ergebnis der Patientengesundheit, das pro ausgegebenem Dollar an Kosten in einem Versorgungszyklus (Diagnose, Behandlung, laufende Verwaltung) für eine bestimmte Krankheit oder Störung erzielt wird. Für ein angemessenes Wertmanagement müssen die Ergebnisse und Kosten für einen gesamten Versorgungszyklus ermittelt werden. Aus praktischer Sicht erfordert dies zunächst die Bestimmung der wahren Kosten eines Pflegezyklus – Geld, das für Personal, Geräte, Materialien und andere Ressourcen ausgegeben wird, die für die Erbringung einer bestimmten Leistung erforderlich sind – und nicht den Betrag, der für die Erbringung der betreffenden Leistung in Rechnung gestellt oder erstattet wird.7
Kaplan und Anderson8,9 beschrieben den TDABC-Algorithmus (time-driven activity-based costing) zur Berechnung der Kosten für die Erbringung einer Leistung auf der Grundlage von zwei Parametern: den Stückkosten einer bestimmten Ressource und der Zeit, die für ihre Bereitstellung erforderlich ist. Diese Parameter gelten für Materialkosten und Arbeitskosten. Im medizinischen Bereich kann der TDABC-Algorithmus angewendet werden, indem eine Wertschöpfungskette für jeden Aspekt der Patientenversorgung definiert wird und dann die inkrementellen Kosten pro Zeiteinheit mit der für die Bereitstellung dieser Ressource erforderlichen Zeit multipliziert werden (Abbildung 1). Die Auflistung der Gesamtkosten pro Zeiteinheit für jede Ressource ergibt dann die Gesamtkosten für den Pflegezyklus. Anschließend können klinische Ergebnisdaten ermittelt und zur Berechnung des Gesamtwerts für den Pflegezyklus verwendet werden.
In der hier berichteten Studie haben wir den TDABC-Algorithmus verwendet, um die direkten finanziellen Kosten der chirurgischen Behandlung von durch Magnetresonanztomographie (MRT) bestätigten Rotatorenmanschettenrissen in einem akademischen medizinischen Zentrum zu berechnen.
Methoden
Das Büro für den Schutz von Forschungssubjekten (Office for the Protection of Research Subjects) unserer Institution verlangt die Genehmigung des Institutional Review Board (IRB) nur für Projekte, die „menschliche Subjekte“ im Sinne der Bundesrichtlinien verwenden. In der vorliegenden Studie konnten keine privaten Informationen identifiziert werden, und alle Daten wurden aus den Rechnungsunterlagen des Krankenhauses ohne Intervention oder Interaktion mit einzelnen Patienten gewonnen. Dementsprechend wurde eine IRB-Genehmigung für unsere ökonomische Kostenanalyse als unnötig erachtet.
Die Abrechnungsunterlagen eines einzigen akademischen Sportchirurgen mit Fellowship-Ausbildung wurden überprüft, um Patienten zu identifizieren, die sich zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Juli 2012 einer primären Reparatur eines MRT-bestätigten Rotatorenmanschettenrisses unterzogen. Patienten, die sich zuvor einer Schulteroperation jeglicher Art unterzogen hatten, wurden von der Studie ausgeschlossen. Die Operationsberichte wurden durchgesehen und die genauen chirurgischen Eingriffe wurden notiert. Der operierende Chirurg wählte die spezifischen Reparaturtechniken aus, einschließlich der ein- oder zweireihigen Reparatur, mit Schwerpunkt auf der Wiederherstellung der Fußabdruckdeckung und der Vermeidung von Überdehnungen.
Alle Operationen wurden in einem ambulanten chirurgischen Zentrum durchgeführt, das der Heimatuniversität des Chirurgen gehört und von ihr betrieben wird. Die Operationen wurden vom behandelnden Arzt durchgeführt, der von einem Oberarzt der Orthopädie unterstützt wurde. Der RCS-Pflegezyklus wurde in 3 Phasen unterteilt (Abbildung 2):
1. Präoperativ. Interaktion des Patienten mit der Empfangsdame im OP-Zentrum, Zeit mit der präoperativen Krankenschwester und der umlaufenden Krankenschwester im präoperativen Bereich, Zeit für das Einchecken des Assistenzarztes und Zeit für die Platzierung der präoperativen Nervenblockade und der während der Blockplatzierung verwendeten Verbrauchsmaterialien.
2. Operativ. Zeit im Operationssaal mit dem chirurgischen Team für RCS, Verbrauchsmaterialien, die während der Operation verwendet wurden (z. B. Anker, Rasierer, Abdecktücher), Anästhesiemedikamente, Schulterabduktionskissen, das nach Abschluss der Operation platziert wurde, und Kosten für die Instrumentenaufbereitung.
3. Postoperativ. Zeit im postoperativen Aufwachbereich mit Aufwachraumpflegepersonal.
Die Zeit in jedem Teil des Pflegezyklus wurde von freiwilligen Mitarbeitern des Krankenhauses im Operationszentrum direkt beobachtet und tabellarisch erfasst. Institutionelle Abrechnungsdaten wurden verwendet, um die verbrauchten materiellen Ressourcen zu identifizieren, und die tatsächlichen Kosten, die das Krankenhaus für diese Ressourcen bezahlte, wurden aus internen Aufzeichnungen ermittelt. Für die Mitarbeiter des OP-Zentrums wurden die durchschnittlichen Stundenlöhne und Standardleistungssätze ermittelt. Das Gehalt des Oberarztes wurde aus den veröffentlichten durchschnittlichen Marktgehaltsdaten für akademische Ärzte und den durchschnittlichen Arbeitsstunden extrapoliert,10,11 und die Kosten des Assistenzarztes wurden aus öffentlich zugänglichen institutionellen Gehaltsdaten und den durchschnittlichen Arbeitsstunden des Assistenzarztes in unserer Einrichtung berechnet. Diese Kostendaten und Arbeitszeiten wurden dann verwendet, um die Gesamtkosten für den RCS-Pflegezyklus unter Verwendung des TDABC-Algorithmus zu berechnen.