Die Operation (offen oder endovaskulär) ist die endgültige Behandlung eines Aortenaneurysmas. Die medikamentöse Therapie ist typischerweise kleineren Aneurysmen oder älteren, gebrechlichen Patienten vorbehalten, bei denen die Risiken einer chirurgischen Reparatur die Risiken einer nicht-operativen Therapie (alleinige Beobachtung) übersteigen.
Medikamentöse Therapie
Die medikamentöse Therapie von Aortenaneurysmen beinhaltet eine strenge Blutdruckkontrolle. Dies behandelt nicht das Aortenaneurysma an sich, aber die Kontrolle des Bluthochdrucks innerhalb enger Blutdruckparameter kann die Expansionsrate des Aneurysmas verringern.
Die medikamentöse Behandlung von Patienten mit Aortenaneurysmen, die kleineren Aneurysmen oder gebrechlichen Patienten vorbehalten ist, umfasst die Raucherentwöhnung, die Blutdruckkontrolle, die Verwendung von Statinen und gelegentlich Betablockern. Ultraschalluntersuchungen werden regelmäßig (d.h. alle sechs oder 12 Monate) durchgeführt, um die Größe des Aneurysmas zu verfolgen.
Chirurgie
Die Entscheidung über die Reparatur eines Aortenaneurysmas basiert auf der Abwägung zwischen dem Risiko einer Aneurysmaruptur ohne Behandlung und den Risiken der Behandlung selbst. Zum Beispiel würde ein kleines Aneurysma bei einem älteren Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen nicht repariert werden. Die Chance, dass das kleine Aneurysma reißt, wird durch das Risiko kardialer Komplikationen durch den Eingriff zur Reparatur des Aneurysmas überschattet.
Das Risiko des Reparaturvorgangs ist zweifach. Zum einen ist das Risiko von Problemen zu berücksichtigen, die während und unmittelbar nach dem Eingriff selbst auftreten („periprozedurale“ Komplikationen). Zweitens muss die Effektivität des Eingriffs berücksichtigt werden, d. h. ob der Eingriff den Patienten langfristig wirksam vor einer Aneurysmaruptur schützt und ob der Eingriff dauerhaft ist, so dass im Laufe des Lebens des Patienten keine weiteren Eingriffe mit den damit verbundenen Risiken erforderlich sind. Diese Fragen gewinnen an Bedeutung und sollten bei der Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsoptionen berücksichtigt werden. Ein weniger invasives Verfahren (wie z. B. die endovaskuläre Aneurysmareparatur) kann mit weniger kurzfristigen Risiken für den Patienten verbunden sein (weniger periprozedurale Komplikationen), aber sekundäre Eingriffe können in der langfristigen Nachsorge erforderlich sein.
Die definitive Behandlung eines Aortenaneurysmas kann eine chirurgische oder endovaskuläre Reparatur sein. Die Entscheidung für einen chirurgischen Eingriff ist komplex und wird von Fall zu Fall entschieden. Das Risiko einer Aneurysmaruptur wird gegen das Risiko des Eingriffs abgewogen. Der Durchmesser des Aneurysmas, seine Wachstumsrate, das Vorhandensein oder Fehlen eines Marfan-Syndroms, eines Ehlers-Danlos-Syndroms oder ähnlicher Bindegewebserkrankungen sowie andere Komorbiditäten sind wichtige Faktoren für die Gesamtbehandlung.
Ein sich schnell ausdehnendes Aneurysma sollte unter normalen Umständen so schnell wie möglich operiert werden, da es ein größeres Risiko für eine Ruptur aufweist. Langsam expandierende Aortenaneurysmen können durch routinemäßige diagnostische Tests (z. B. CT oder Ultraschall) verfolgt werden.
Für abdominale Aneurysmen empfehlen die aktuellen Behandlungsrichtlinien für abdominale Aortenaneurysmen eine elektive chirurgische Reparatur, wenn der Durchmesser des Aneurysmas größer als 5 cm ist. Neuere Daten von Patienten im Alter von 60-76 Jahren empfehlen jedoch eine medizinische Behandlung von Bauchaortenaneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5,5 cm.
Offene ChirurgieBearbeiten
Die offene Operation beginnt mit der Freilegung des geweiteten Teils der Aorta über einen Schnitt im Bauch oder Bauch und Brustkorb, gefolgt vom Einsetzen eines synthetischen (Dacron oder Gore-Tex) Transplantats (Schlauch), um die erkrankte Aorta zu ersetzen. Das Transplantat wird von Hand an die nicht erkrankten Teile der Aorta angenäht und der Aneurysmasack um das Transplantat herum verschlossen.
Bei der offenen Operation werden die Aorta und ihre Verzweigungsarterien abgeklemmt. Dies kann zu einer unzureichenden Blutversorgung des Rückenmarks führen, was eine Querschnittslähmung zur Folge hat. Eine systematische Übersichtsarbeit und Meta-Analyse aus dem Jahr 2004 ergab, dass die Liquordrainage (CFSD), wenn sie in erfahrenen Zentren durchgeführt wird, das Risiko einer ischämischen Rückenmarksverletzung reduziert, indem der Perfusionsdruck zum Rückenmark erhöht wird. Eine systematische Übersichtsarbeit von Cochrane aus dem Jahr 2012 stellte fest, dass weitere Forschungen zur Wirksamkeit der CFSD zur Verhinderung einer Rückenmarksverletzung erforderlich sind.
EndovaskuläreEingriffe
Die endovaskuläre Behandlung von Aortenaneurysmen ist eine minimalinvasive Alternative zur offenen chirurgischen Reparatur. Sie beinhaltet die Platzierung eines endovaskulären Stents durch kleine Schnitte an der Oberseite jedes Beins in die Aorta.
Im Vergleich zur offenen Operation hat EVAR ein geringeres kurzfristiges Sterberisiko und einen kürzeren Krankenhausaufenthalt, ist aber nicht immer eine Option. Bei den Langzeitergebnissen scheint es keinen Unterschied zwischen den beiden Verfahren zu geben. Nach EVAR sind eher Wiederholungseingriffe erforderlich.
Bessere Ergebnisse gibt es nur bei unkomplizierten, elektiven Eingriffen an der deszendierenden thorakalen und infrarenalen Aorta. Darüber hinaus ergaben aktuelle Daten aus den USA aus den Jahren 2006-2007 zu isolierten deszendierenden thorakalen Aortenaneurysmen, dass sich 23 % der idealen Kandidaten (unkomplizierte, elektive deszendierende Aortenaneurysmen) einer TEVAR unterzogen, die restlichen 77 % einer offenen chirurgischen Reparatur.