Verschluss der Arteria axillaris und Aneurysma
Die Arteria axillaris ist die Hauptarterie der oberen Extremität und entspringt als Fortsetzung der Arteria subclavia am seitlichen Rand der ersten Rippe. Die Arterie hat sechs primäre Äste und wird aufgrund ihrer Beziehung zum Musculus pectoralis minor in drei Teile unterteilt (Abb. 27-7). Der erste Teil liegt proximal des Muskels; dazu gehört die Arteria thoracica superior. Der zweite Teil liegt posterior zum Muskel und enthält die Äste der A. thoracoacromialis und der A. thoracica lateralis. Der dritte Teil befindet sich distal des Pectoralis minor; dazu gehören die vordere und hintere Arteria humeri circumflexa und die Arteria subscapularis.
1945 beschrieb Wright ein „Hyperabduktionssyndrom“, bei dem der zweite Teil der Arteria axillaris durch den darüber liegenden Pectoralis minor-Muskel verschlossen wurde, wenn der Arm über Kopf gebracht wurde.14 Tullos und Mitarbeiter,49 berichteten 1972 als erste über einen Major-League-Pitcher mit Verschluss der Arteria axillaris. Sie postulierten, dass der Arm in der Anspannphase des Werfens in Abduktion, Extension und extreme Außenrotation gebracht wird, was zu einem vorübergehenden Verschluss der Arteria axillaris durch einen gedehnten Musculus pectoralis minor führt. Im Laufe der Zeit wurde durch das wiederholte Trauma beim Pitchen genug Schaden angerichtet, um eine Schädigung der Intima und eine anschließende Thrombose zu verursachen. Es wurde gezeigt, dass der Pectoralis minor und der Humeruskopf bei Pitchern hypertrophiert sind.50,51 Solche Strukturen könnten eher dazu neigen, benachbarte neurovaskuläre Strukturen zu komprimieren. McCarthy und Mitarbeiter52 haben in ihrem Bericht über 11 Athleten mit thorakaler Auslasskompression eine Kompression der Arteria subclavia und der Arteria axillaris und ihrer Äste durch hypertrophierte anteriore Scalene- und Pectoralis minor-Muskeln festgestellt; die 6 Baseball-Pitcher, die mit einer Resektion des anterioren Scalene oder Pectoralis minor behandelt wurden, kehrten alle zum Wettkampf zurück.
Andere Kliniker haben eine Kompression des dritten Teils der Arteria axillaris durch den Humeruskopf dokumentiert. Mit Hilfe von Duplex-Doppler-Scans haben Rohrer und Kollegen53 gezeigt, dass bei einem Arm in Wurfposition die Arteria axillaris in 83 % der 92 untersuchten Arme durch den Oberarmkopf komprimiert wird; allerdings liegt nur in 7,6 % der Arme eine Stenose von mehr als 50 % vor. Es wurde gefolgert, dass diese intermittierende Kompression der Arteria axillaris durch den Oberarmkopf den Wurfsportler für eine Thrombose der Arteria axillaris prädisponiert.
In Verbindung mit einer Thrombose der Arteria axillaris gibt es viele Berichte, die Aneurysmen der Arteria axillaris und ihrer Äste bei Überkopfsportlern beschreiben.49,52-59 Die humeralen Zirkumflex-Arterien umschließen den chirurgischen Hals des Humerus und binden die Arteria axillaris in einer festen Position relativ zum Humerus. Bei der Wurfbewegung mit Abwärtsverschiebung des Humeruskopfes während der Abduktion und Außenrotation kann die Arteria axillaris proximal komprimiert oder an ihrer Einmündung in die Arteria circumflexa humeralis gedehnt werden. Eine wiederholte Kompression kann zu einer Schädigung der Intima und zu einer Thrombose führen, und eine solche wiederholte Dehnung kann zu einer Aneurysmenbildung führen.54,60,61 Betroffene Patienten können über unspezifische Symptome wie Schmerzen, intermittierende Parästhesien, digitale Schmerzen, Schweregefühl im Arm und Kälteunverträglichkeit klagen. Der gut konditionierte Sportler kann sich zunächst mit leichter Ermüdbarkeit, Verlust der Wurfgeschwindigkeit, Verlust der Armkontrolle und dem Dead-Arm-Syndrom vorstellen. Bei der körperlichen Untersuchung kann der Arzt Anzeichen einer digitalen Ischämie feststellen, wie z. B. Geschwüre, langsame kapillare Wiederauffüllung der Zehen, Kühle der betroffenen Extremität und Schmerzempfindlichkeit im Bereich des Pectoralis minor. Der Arzt sollte versuchen, am Arm des Patienten in Neutral- und Funktionsstellung Pulse zu palpieren und nach Blutergüssen zu auskultieren. Die Positionierung des Arms in Abduktion und Außenrotation kann manchmal die Symptome reproduzieren. Zusätzlich zu einer ausführlichen Anamnese und körperlichen Untersuchung erfordert die Diagnose einen hohen Verdachtsindex und weitere ergänzende Untersuchungen. Zu den nicht-invasiven Tests für Gefäßpathologie gehören Duplex-Doppler-Scanning, Pulsvolumenaufzeichnung und digitale Photoplethysmographie.61 Der endgültige Test ist die Positionsangiographie, um die arterielle Anatomie klar zu definieren, Bereiche der Kompression, des Verschlusses und der Aneurysmenbildung zu identifizieren und die distale arterielle Architektur für Embolisationsstellen zu bewerten.
Die nicht-operative Behandlung ist im Allgemeinen nicht effektiv für die Kompression der Axillararterie und das Aneurysma. Die Antikoagulation wurde in erster Linie als Ergänzung zur chirurgischen Intervention eingesetzt, wurde aber manchmal auch als alleinige Therapie verwendet. Rohrer und Mitarbeiter53 haben einen Major-League-Pitcher mit Axillararterienthrombose mit einer intraarteriellen Urokinase-Infusion behandelt, gefolgt von Aspirin und Dipyridamol. Ein rezidivierender Verschluss wurde mit einem ähnlichen Verlauf von Urokinase, gefolgt von Warfarin (Coumadin), behandelt. Die Erhaltungstherapie mit subkutanen Heparininjektionen nach dem Werfen ermöglichte die Wiederaufnahme seiner Karriere ohne weitere Episoden.
Zu den üblichen chirurgischen Optionen gehören die Sympathektomie, die Dekompression mit Muskelresektion und verschiedene gefäßrekonstruktive Verfahren.49,52,57,61,62 Tullos und Mitarbeiter49 führten zunächst eine transthorakale zervikale Sympathektomie bei einem Major-League-Pitcher mit komplettem Verschluss der Arteria axillaris durch. Er war in der Lage, fast 2 Jahre lang effektiv zu pitchen, bis ein Wiederauftreten der Symptome einen Bypass von der Arteria subclavia zur Arteria brachialis erforderlich machte. In der vaskulären und orthopädischen Literatur haben McCarthy52 und Nuber57 und Kollegen über eine Gruppe von Sportlern mit symptomatischer Kompression oder Okklusion der Arteria subclavia oder der Arteria axillaris und ihrer Äste berichtet. Die Patienten mit subclavianem Aneurysma wurden mit einem Bypass-Transplantat der Vena saphena magna und einer zervikalen Rippenresektion behandelt. Die Athleten mit muskulärer Kompression wurden mit einer Resektion des vorderen Scalene-Muskels, des Pectoralis minor-Muskels oder beider behandelt. Spezifische arterielle Astkompressionen wurden durch Dissektion befreit. Mit einer Ausnahme konnten alle Spieler zu ihrem vorherigen Leistungsniveau zurückkehren.
Bei Vorliegen eines Aneurysmas umfassen die chirurgischen Optionen Bypass-Transplantation und segmentale Resektion mit Patching oder primärer Anastomose. Todd und Mitarbeiter60 haben über zwei Major-League-Spieler mit symptomatischen Aneurysmen der Arteria axillaris am Ursprung der Arteria circumflexa humeri berichtet, die erfolgreich mit einer Resektion und einem umgekehrten Transplantat der Vena saphena magna behandelt wurden. Arko und Mitarbeiter63 veröffentlichten ihre Ergebnisse der Behandlung von Gefäßkomplikationen bei Hochleistungssportlern. Sieben Patienten, darunter fünf Werfer, ein Volleyballspieler und ein Radfahrer, hatten Aneurysmen der proximalen Arterien der oberen Extremitäten. Die fünf Sportler mit arteriographischem Nachweis einer signifikanten distalen Embolisation unterzogen sich einer präoperativen lytischen Therapie. Sechs Patienten unterzogen sich einer operativen Intervention mit Resektion – laterale Arterienrekonstruktion mit Venenpatch-Angioplastie bei vier Patienten und Resektion und umgekehrtem Saphenusvenen-Interpositionstransplantat bei den restlichen zwei Patienten. Alle sechs arteriellen Rekonstruktionen blieben bei einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 42,2 Monaten patentiert, wobei jeder Patient ohne erneute Symptome zum Wettkampf zurückkehrte. Fallberichte über Major-League-Pitcher mit Aneurysmen der Axillararterienäste, die sich mit digitaler Ischämie ihrer Pitching-Hände als Folge eines Emboliephänomens vorstellten, haben die erfolgreiche Rückkehr zum Wettkampf nach Resektion und arterieller Reparatur dokumentiert.55,61 Ishitobi und Kollegen62 haben bei vier japanischen Baseball-Pitchern mit Verschluss der Arteria axillaris ein extra-anatomisches Bypass-Transplantat mit einem umgekehrten Transplantat der Vena saphena magna anterior des Musculus pectoralis minor und posterior des Musculus pectoralis major durchgeführt. Alle Pitcher waren in der Lage, noch 3 bis 9 Jahre lang zu pitchen. Langfristige Auswertungen zeigten normal funktionierende Bypass-Transplantate.
Pitcher und andere Überkopfsportler mit Beschwerden über frühe Ermüdung, klaudikatorische Symptome oder Anzeichen von Embolien erfordern eine frühzeitige vollständige Untersuchung auf eine Verletzung der Achselarterie und die sofortige Einleitung einer geeigneten Therapie. Wird diese Erkrankung nicht erkannt, kann dies verheerende und katastrophale Folgen haben. Fields und Kollegen64 haben über einen Major-League-Pitcher berichtet, der einen Schlaganfall erlitt, der wahrscheinlich auf die retrograde Ausbreitung eines Thrombus zurückzuführen ist und zu einem vollständigen Verschluss der Arteria innominata führte.