Welche Rolle spielt Aspirin bei der Prävention rezidivierender venöser Thromboembolien?
Seit mehreren Jahrzehnten ist Aspirin die Hauptstütze der antithrombotischen Therapie zur Verhinderung rezidivierender arterieller thrombotischer Ereignisse. Aspirin ist auch in der Primärprävention des Myokardinfarkts wirksam, insbesondere bei Männern. Zur Vorbeugung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien sind Antikoagulanzien die Mittel der Wahl; der Vitamin-K-Antagonist Warfarin ist hochwirksam zur Vorbeugung von venösen Thromboembolien bei Patienten mit hohem Rezidivrisiko. Warfarin birgt jedoch ein erhebliches Risiko für schwere Blutungen und erfordert regelmäßige Laborkontrollen des INR-Wertes (International Normalized Ratio) und Dosisanpassungen; außerdem kann es zu Wechselwirkungen mit Nahrungsmitteln und Medikamenten kommen. Während es Daten gibt, die auf eine bescheidene Wirksamkeit von Aspirin in der Primärprävention venöser Thromboembolien bei orthopädisch-chirurgischen Patienten hinweisen, sind parenterale Wirkstoffe (insbesondere die niedermolekularen Heparine) die Mittel der Wahl für chirurgische Hochrisikopatienten.
Im letzten Jahr wurden im New England Journal of Medicine zwei klinische Studien mit ähnlichem Design veröffentlicht, die die Wirksamkeit von niedrig dosiertem Aspirin gegenüber Placebo in der Prävention venöser Thromboembolien untersuchten. Diese Studien schlossen Patienten mit einer ersten Episode einer unprovozierten venösen Thromboembolie ein, die 3-6 Monate lang mit einer Antikoagulation behandelt wurden; diese Patientenpopulation wird von vielen als „equipoise“ in Bezug auf den Nutzen einer Verlängerung der Warfarin-Therapie über dieses Zeitintervall hinaus angesehen, angesichts des Potenzials für Hämorrhagien Center in Boston, MA. Angesichts der relativen Sicherheit von Aspirin in Bezug auf Blutungen und der einfachen Anwendung wurde angenommen, dass Aspirin eine attraktive Option für diese Patientengruppe sein könnte. Eine gepoolte Analyse der Daten der beiden Studien zeigte, dass 100 mg Aspirin täglich zu einer etwa 30-prozentigen Risikoreduktion für rezidivierende venöse Thromboembolien ohne Zunahme von Blutungen führte; dem steht eine mehr als 90-prozentige Risikoreduktion mit Warfarin bei einer INR-Intensität von 2-3 gegenüber. Während diese methodisch strengen Studien Daten liefern, dass Aspirin venöse thrombotische Ereignisse verhindern kann, ist seine Wirksamkeit im Vergleich zu einem Antikoagulans bescheiden.
Wie sollten diese Informationen bei der Behandlung von Patienten mit unprovozierten venösen Thromboembolien mit Risiko für rezidivierende venöse Thromboembolien verwendet werden? Die Entscheidung, ob die Antikoagulation mit Warfarin nach der Erstbehandlung einer akuten VTE fortgesetzt werden soll, erfordert eine individuelle Bewertung des Rezidiv- und Blutungsrisikos sowie der Patientenpräferenz. Patienten, bei denen ein höheres Rezidivrisiko vermutet wird oder die schwerwiegendere Folgen eines Rezidivs haben, werden wahrscheinlich einen größeren Nutzen aus der Antikoagulation ziehen. Patienten mit geringem bis mittlerem Rezidivrisiko, die einen gewissen Schutz wünschen, können von der bescheidenen 30-prozentigen Risikoreduktion durch Aspirin profitieren, ohne dass sich dies auf den Lebensstil auswirkt und die Medikamentenkosten minimal sind.
Die neuen oralen Antikoagulanzien, die auf Thrombin oder Faktor Xa abzielen (Dabigatranetexilat, Rivaroxaban und Apixaban), wurden für die Prävention von rezidivierenden venösen Thromboembolien untersucht. Rivaroxaban wurde kürzlich als erstes neues Antikoagulans für diese Indikation in den USA und Europa zugelassen. Rivaroxaban wurde mit Placebo verglichen und erwies sich als wirksamer für die erweiterte VTE-Behandlung, wenn auch mit mehr Blutungen. Eine Studie mit Apixaban in einer Dosierung von 2,5 mg oder 5 mg zweimal täglich im Vergleich zu Placebo über 12 Monate zeigte für beide Dosierungen des Medikaments sehr niedrige Rezidivraten und geringe Blutungsraten, die sich statistisch nicht von Placebo unterschieden.
Ken Bauer, MD, Chief
Hematology Section, VA Boston Healthcare System and Director, Thrombosis Clinical Research, Beth Israel Deaconess Medical
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