Behandlung einer rezidivierenden C. difficile-Infektion

Der Fall

Eine 67-jährige Frau mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus Typ 3 und chronischer Nierenerkrankung Stufe 3 wurde kürzlich wegen einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert.alte Frau mit einer Vorgeschichte von Diabetes mellitus Typ 2 und chronischer Nierenerkrankung im Stadium 3 wurde kürzlich wegen einer ambulant erworbenen Lungenentzündung ins Krankenhaus eingeliefert und 5 Tage lang mit Moxifloxacin behandelt. In der Woche nach diesem Krankenhausaufenthalt begann sie mit wässrigem Durchfall und es wurde festgestellt, dass sie eine Clostridioides difficile-Diarrhö hat. Sie wurde mit 10 Tagen oralem Vancomycin gegen ihre C. difficile-Infektion (CDI) behandelt. Etwa 3 Wochen später entwickelte sie erneut wässrigen Durchfall mit einigen abdominalen Krämpfen und hatte eine Leukozytenzahl von 22,4.

Kernfragen zur Klinik

Wann gilt C. difficile als rezidivierend?

C. difficile gilt als rezidivierend, wenn bei einem Patienten innerhalb von 2-8 Wochen nach dem Abklingen der Symptome der vorangegangenen Episode, die mit einem positiven Test bestätigt wurde, Symptome auftreten und ein positiver Test vorliegt.1

Wie hoch ist die Rezidivrate bei C. difficile?

Von den Patienten, bei denen erstmals C. difficile diagnostiziert wird, entwickeln etwa 20-35 % ein Rezidiv ihrer Infektion, und von denjenigen, bei denen ein Rezidiv auftritt, werden etwa 40-60 % ein zweites Rezidiv erleben.2

Was sind die Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten von C. difficile?

Zu den Risikofaktoren für ein erneutes Auftreten von C. difficile gehören ein höheres Alter (älter als 65 Jahre), weibliches Geschlecht, kaukasische Ethnizität, laufende Antibiotikaeinnahme, gleichzeitige Einnahme von Protonenpumpenhemmern und eine schwerere Ersterkrankung.

Auch eine antineoplastische Chemotherapie, eine Organtransplantation, eine chronische Nierenerkrankung, eine entzündliche Darmerkrankung, eine Hypogammaglobulinämie oder eine andere Immunschwäche sowie der Kontakt mit einem infizierten Erwachsenen oder einem Säugling, der Träger von C. difficile ist, gelten als Risikofaktoren für eine wiederkehrende Erkrankung. Es gibt immer noch eine gewisse Kontroverse über die Rolle von Protonenpumpeninhibitoren als Risikofaktor.2

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei einer initialen C. difficile-Infektion?

Die aktuellen Richtlinien der Infectious Diseases Society of America (IDSA) empfehlen, eine initiale CDI mit einer 10-tägigen Behandlung mit oralem Vancomycin oder Fidaxomicin anstelle von Metronidazol zu behandeln. Diese Änderung basiert auf einer kombinierten Analyse von zwei großen randomisierten kontrollierten Studien, die bessere klinische Ansprechraten mit Vancomycin im Vergleich zu Metronidazol zeigten (81,1 % vs. 72,7 %; P = .002).1,3

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es beim ersten Rezidiv?

Die Datenlage zur Behandlung des ersten Rezidivs der CDI ist insgesamt begrenzt. Die IDSA-Leitlinien empfehlen, dass ein erstes CDI-Rezidiv mit oralem Vancomycin, gefolgt von einem verjüngten und gepulsten Regime, oder mit einem 10-tägigen Kurs von Fidaxomicin behandelt werden kann. Wenn Metronidazol für die erste Episode verwendet wurde, kann ein 10-Tage-Kurs von Vancomycin verwendet werden.1

Welche Behandlungsmöglichkeiten gibt es bei zweiten und nachfolgenden Rezidiven?

Zweite oder nachfolgende CDI-Rezidive können mit oralem Vancomycin in einer verjüngten und gepulsten Dosierung oder mit Fidaxomicin, wie oben beschrieben, behandelt werden, aber dies basiert auf einer geringen Qualität der Evidenz.

Die IDSA-Leitlinien empfehlen nachdrücklich die fäkale Mikrobiota-Transplantation (FMT) für Patienten, die zwei oder mehr C.-difficile-Rezidive haben und bei denen die Standard-Antibiotika-Behandlung nicht erfolgreich war. Die FMT hat hohe Wirksamkeitsraten von 80-90 % für die klinische Remission von rezidivierender CDI gezeigt.