Diese Untersuchung ist unseres Wissens nach die erste Studie, die beitragende Faktoren zur Lebensqualität sechs Monate nach VAD in einem rein prospektiven und vergleichenden Studiendesign an einer reinen VAD-Studienpopulation evaluiert, einschließlich einer standardisierten neuropsychologischen Testung in der Akutphase. Wir fanden eine reduzierte Lebensqualität bei der 6-monatigen Nachbeobachtung, bewertet mit dem SS-QOL ≤ 3,9, trotz eines guten funktionellen Ergebnisses (mRS 0-2) bei einem prävalent hohen Prozentsatz von etwa 40 % der VAD-Patienten. Die Varianz der Gesamt-QOL wurde durch neurologische, neurokognitive und psychologische prädiktive Faktoren bestimmt. Als zentrales Ergebnis zeigte sich, dass ein höheres Ausmaß an posttraumatischen Belastungssymptomen bei VAD-Patienten mit ansonsten gutem funktionellem Outcome ein wichtiger Faktor für eine schlechte Lebensqualität ist.
Die Querschnittsanalyse unserer Ausgangsdaten zeigte keine signifikanten Gruppenunterschiede hinsichtlich soziodemographischer Variablen. Ebenso waren die Mittelwerte der gesamten Lebensqualität vor der Baseline nicht signifikant unterschiedlich. Obwohl in der Gruppe I Vorhofflimmern vorherrschte, wurden keine signifikanten Gruppenunterschiede bezüglich neurovaskulärer Risikofaktoren gefunden, was mit dem aktuellen Wissen über die Charakteristika der VAD übereinstimmt.
Die Prävalenz von 73,6 % VAD-Patienten mit ischämischem Schlaganfall und 14,7 % mit TIA in unserer Studie entsprach gut 67 % (114 Patienten) bzw. 10 % (17 Patienten) in einer großen europäischen multizentrischen prospektiven Studie über Patienten mit erstmaliger spontaner VAD. In Übereinstimmung mit zuvor veröffentlichten und überprüften Daten waren die Rate an ischämischen Rezidiven bei unseren VAD-Patienten mit 9% (Literaturschätzungen zwischen 0 und 13,3%) und die Rate an rezidivierenden Dissektionen mit 3% (Literaturschätzungen zwischen 0 und 25,0%) niedrig. Ebenfalls in Übereinstimmung mit der Literatur war das funktionelle Ergebnis bei der Mehrheit der Patienten (81,25 %) gut (mRS0-2). Während die SS-QOL bei der Nachbeobachtung normal war und bei den Schlaganfall-Mimikern dem Ausgangswert entsprach, verschlechterten sich die SS-QOL-Scores bei den Patienten der Gruppen D und I signifikant, vor allem in den psychosozialen Bereichen.
Publizierte Daten über den möglichen Einfluss der Stenose oder des Verschlusses der dissezierten Vertebralarterie auf das Outcome sind bisher selten und inkonsistent. Die multivariate Analyse von 126 Patienten mit Karotis- und Vertebralarteriendissektionen in einem retrospektiven Studiendesign zeigte, dass die Variablen Schlaganfall und Arterienverschluss unabhängige Faktoren waren, die mit einem schlechten Outcome assoziiert waren. Traenka et al. (2018) berichteten kürzlich in ihrer beobachtenden Kohortenstudie an Patienten mit zervikaler, hauptsächlich Carotis-Arterien-Dissektion, dass numerisch, aber nicht statistisch signifikant mehr Patienten mit kombinierter endovaskulärer Therapie (EVT)/intravenöser Thrombolyse (IVT) ein exzellentes Outcome und arterielle Rekanalisation hatten als Patienten, die nur mit EVT behandelt wurden. In unserer Studie gab es bei Patienten mit gutem funktionellem Outcome (mRS-Score 0-2) einen Trend zu einer höheren Assoziation von Okklusion/subtotalem Verschluss mit schlechterer Lebensqualität, der jedoch statistisch nicht signifikant war (p < 0,05).
Eine valide und verlässliche Bewertung dieser Variable als putativem Einflussfaktor schien in unserer Studie daher nicht adäquat möglich: Neben der sehr geringen Stichprobengröße bleibt unklar, wie die vaskulären Messungen wie (1) Bestimmung des Grades/Schweregrades der Stenose und mit welcher Methode (MRT oder Ultraschall), (2) Länge der Stenose oder des Verschlusses oder (3) Ort der Stenose (einseitig links oder rechts, bilateral, zusätzlich extra-vertebral) am besten operationalisiert werden können. Darüber hinaus deuten einige kürzlich veröffentlichte Daten erstmals auf eine Rolle der VAD-begleitenden Atherosklerose als zusätzlichen mutmaßlichen Einflussfaktor auf das funktionelle Ergebnis nach drei Monaten bei Patienten mit Schlaganfall im hinteren Kreislauf (PCS) hin. Dies könnte sich auch auf einige der älteren Patienten in unserer Studie beziehen, obwohl wir sie nicht so detailliert auf Arteriosklerose untersucht haben. Die Methode der Auswertung, d.h. Grading der Atherosklerose und an welcher Stelle, muss in zukünftigen Studien mit größeren Stichprobenvolumina weiter geklärt und adressiert werden.
Da frühere Studien keine entscheidende Rolle neurovaskulärer Risikofaktoren oder soziodemographischer Faktoren für die Lebensqualität von VAD-Patienten gezeigt haben, fokussierten wir unsere Analyse potenziell beitragender Faktoren für die Lebensqualität auf bisher weniger untersuchte neurologische, neurokognitive und psychologische Variablen unter besonderer Berücksichtigung des biopsychosozialen Modells . Psychologische Variablen, wie z. B. Angst- und Depressionssymptome vor der Baseline, unterschieden sich nicht signifikant zwischen unseren Gruppen. Darüber hinaus waren sie in der multiplen Regressionsanalyse keine Prädiktoren für die Varianz der Lebensqualität der VAD-Patienten bei der Nachuntersuchung.
Signifikant mehr neurologische Beeinträchtigungen bei Studienbeginn, d.h. höhere mRS-Scores für funktionelle Behinderung oder NIH-SS für neurologisches Defizit, gab es sowohl in der Gruppe D als auch in der Gruppe I bei Patienten mit ischämischen Schlaganfallläsionen im Vergleich zu den Schlaganfall-Mimikern. Als plausibler Befund zeigte sich außerdem, dass NIH-SS und mRS-Scoring zu Studienbeginn in unserer Studie signifikant positiv korrelierten. Ebenso korrelierte eine funktionelle Beeinträchtigung, gemessen durch die mRS bei der Nachuntersuchung, signifikant mit einer verminderten SS-QOL bei der Nachuntersuchung in Übereinstimmung mit den Ergebnissen der gemischten Zervikalarteriendissektion-Serie von Fischer et al. (2009) . Entsprechend ihrer multivariaten Analyse erwies sich der NIH-SS-Score bei Aufnahme auch in unserer univariaten Regressionsanalyse als unabhängiger Prädiktor für die Lebensqualität bei der Nachuntersuchung. Schließlich erwies sich der mRS-Score bei Aufnahme als unabhängiger Prädiktor für die SS-QOL bei der Nachuntersuchung nicht nur in unserem univariaten, sondern auch in unserem multivariaten Regressionsanalysemodell und erklärte 35,9 % der QOL-Varianz gemäß unserem Regressionsmodell.
Die MRT-basierte Evaluation von Läsionen der weißen Substanz (WML) wurde aufgrund zuvor publizierter Daten über deren potenzielle Rolle für das funktionelle Ergebnis und die neuropsychologische Leistung nach Schlaganfall berichtet. Kissela et al. (2009) berichteten, dass eine schwere periventrikuläre Erkrankung der weißen Substanz unabhängig von anderen Faktoren signifikant mit einem schlechten funktionellen Ergebnis 3 Monate nach einem ischämischen Schlaganfall assoziiert war. Jokinen et al. (2005) stellten beispielsweise eine Korrelation zwischen dem Grad der WML und dem kognitiven Abbau fest. Andere veröffentlichte Daten blieben inkonsistent. Auch wenn WML in den Gruppen D und I im Vergleich zu den Schlaganfallmimikern vorherrschte, zeigten sie keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Darüber hinaus zeigten unsere Daten keine Rolle der WML als unabhängiger Prädiktor der Lebensqualität.
Da bisher Daten zum möglichen Einfluss des Infarktvolumens auf das Outcome und die Lebensqualität bei VAD-Patienten fehlen, haben wir zumindest eine sehr willkürliche Methode zur semiquantitativen Bewertung der Ausdehnung der Infarktläsionen verwendet und konnten keinen statistischen Zusammenhang feststellen. Abgesehen von den Grenzen unserer Messmethode gingen wir davon aus, dass die neuroanatomische Funktion des betroffenen Schlaganfallareals viel wichtiger ist als die Ausdehnung.
Der Befund von mehr neurokognitiven Beeinträchtigungen in Form von niedrigeren Mittelwerten bei kognitiven Maßen bei Patienten mit ischämischen Läsionen sowohl der Gruppe D als auch der Gruppe I erreichte keine Signifikanz. Frühere Studien beschrieben den kognitiven Abbau nach einem Schlaganfall durch globale kognitive Tests wie MMSE und neuerdings und empfindlicher durch MoCA . Der MoCA wurde in unserer Studie unseres Wissens nach zum ersten Mal bei VAD-Patienten eingesetzt. Während die mittleren Gruppenwerte des MMSE mit 28 von 30 im Normalbereich lagen, zeigte nur die Gruppe der Schlaganfallmimiker einen normalen Mittelwert von 26,96, wenn sie mittels MoCA bewertet wurde. Die MoCA-Mittelwerte der Gruppen D (24,24) und I (24,86) zeigten dagegen leicht pathologische Werte. Sie spiegelten höchstwahrscheinlich Schlaganfall-assoziierte kognitive Beeinträchtigungen wider, während die Schlaganfall-Mimiker ohne Läsionen normale Werte aufwiesen. Niedrigere Scores beider globaler Screeningsysteme, MMSE und MoCA, waren in der univariaten Regressionsanalyse unabhängige negative Prädiktoren für die Lebensqualität beim Follow-up. In der multivariaten Regressionsanalyse blieb nur der MMSE ein schlechter Prädiktor für die Lebensqualität und erklärte 12,6 % der Varianz.
Obwohl MMSE und MoCA signifikant mit unserem kognitiven Composite Score (CCS) korrelierten, ergab die weitere Analyse der Defizite in den neurokognitiven Domänen durch die neuropsychologische Testbatterie nur einige Trends der mittleren Gruppenwerte, ohne statistische Signifikanz. Die Gruppenmittelwerte der Einzeltests sowie des CCS zeigten zumindest in den folgenden kognitiven Domänen deutliche Trends zu stärkeren kognitiven Beeinträchtigungen bei Patienten der Gruppe D und Gruppe I als bei Schlaganfallmimikern: Geteilte und selektive Aufmerksamkeit (TAP), kombinierte Aufmerksamkeit und Exekutivfunktion (TMT A und B), mentale Rotation (LPS-7) und räumliche kognitive Funktion (FPT).
Diese Befunde stimmten weitgehend mit den Ergebnissen von Gottwald et al. überein, die Patienten mit Kleinhirnhämatomen oder Hirntumoren präoperativ mit den gleichen neuropsychologischen Tests untersuchten, abgesehen davon, dass sie keine LPS verwendeten wie wir. Dieses Profil der kognitiven Dysfunktion stand im Zusammenhang mit dem Vorherrschen von Kleinhirnschlagläsionen sowohl in Gruppe D als auch in Gruppe I. Die Befunde standen im Einklang mit modernen Konzepten der kognitiven Funktion des Kleinhirns und auch in Übereinstimmung mit früheren Daten zu kognitiven Beeinträchtigungen bei Patienten mit Kleinhirnschlagläsionen, zum Beispiel von Exner et al. (2004) . Speck et al. (2014) waren bisher die einzigen, die kürzlich Daten zum kognitiven Status von Patienten nach Zervikalarteriendissektion veröffentlichten. Ihre gemischte Serie umfasste etwa zwei Drittel der Patienten mit spontaner interner Karotisarteriendissektion (ICAD) und ein Drittel mit VAD. Ein ischämischer Schlaganfall wurde nur bei 33,9 % festgestellt. Einunddreißig von 62 Studienteilnehmern absolvierten 18,9 ± 22,72 Monate nach Entlassung vier Tests zur Aufmerksamkeits- und Gedächtnisfunktion. Da nur drei von ihnen Anzeichen einer kognitiven Beeinträchtigung zeigten, argumentierten die Autoren, dass Defizite wahrscheinlich nicht für die reduzierte Lebensqualität verantwortlich waren.
Neben dem Schweregrad der neurologischen Störungen, gemessen mit dem mRS, und der beeinträchtigten neuropsychologischen Leistung zu Beginn der Studie, gemessen mit dem globalen kognitiven Screening in Form des MMSE, erwiesen sich erhöhte Werte der posttraumatischen Stresssymptome, gemessen mit dem Post-Traumatic Stress Syndrome 14-Questions Inventory (PTSS-14), als unabhängiger Prädiktor für eine reduzierte Lebensqualität bei der Nachuntersuchung bei Patienten der Gruppe D nach VAD gemäß der multivariaten Regressionsanalyse. Das PTSS-14 wurde von Twigg et al. (2008) in Großbritannien als neues, praktischeres Screening-Instrument für die Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS) entwickelt. Es zeigte eine hohe Validität gegenüber der Posttraumatischen Diagnoseskala (PDS) als länger etabliertes 49-Item-Selbstberichtmaß. Während die UK-PTSS-14 zunächst bei Patienten nach der Entlassung aus der Intensivstation (ICU) angewendet wurde, erweiterten Radtke et al. bei der Evaluierung der Validität der deutschen Version die Anwendung und zeigten eine Sensitivität von 82% und eine Spezifität von 92%. Die Bedeutung der posttraumatischen Belastungssymptome (PTSS) für die Lebensqualität unserer VAD-Patienten war ein neuer Befund und wurde durch unsere Subgruppenanalyse wie folgt weiter unterstrichen.
Ein Hauptbefund war die hohe Prävalenz einer reduzierten Lebensqualität trotz gutem mRS (0-2) bei ca. 40% (n = 13) unserer VAD-Patienten beim Follow-up in Übereinstimmung mit den Befunden der Beobachtungsserien Czechowsky et al. (2002) und Fischer et al. (2009) . Czechowsky et al. (2002) erhoben 0,3-3,8 Jahre nach VAD Follow-up-Daten bei 21 überlebenden Patienten, die retrospektiv kontaktiert wurden. Sie fanden 81% mit gutem funktionellem Ergebnis (mRS0-2), aber nur 66,6% mit gutem SS-QOL-Scoring. Fischer et al. (2009) fanden in einer gemischten Serie, die Patienten mit VAD und Patienten mit ICAD umfasste, 379-3455 Tage nach dem Ereignis 30% Patienten mit beeinträchtigtem SS-QOL-Scoring bei 66% mit günstigem funktionellem Ergebnis (mRS0-1).
Als zentrales Ergebnis zeigte unsere Subgruppenanalyse dieser VAD-Patienten, dass signifikant höhere Werte von posttraumatischen Belastungssymptomen (p = 0,002) und von Angstsymptomen vor dem Ereignis (p = 0,006) mit Patienten mit gutem funktionellem Ergebnis (mRS0-2) und schlechter QOL assoziiert waren, verglichen mit denen mit gutem funktionellem Ergebnis (mRS 0-2) und guter QOL. Nahezu alle anderen potenziell beitragenden Faktoren waren nicht signifikant unterschiedlich. Erhöhte Werte von posttraumatischen Belastungssymptomen, wie sie durch den PTSS-14-Score in unserer Studie ermittelt wurden, stehen im Einklang mit neueren Berichten über die Prävalenz von posttraumatischen Belastungsstörungen (PTBS) nach Schlaganfall, selbst nach leichten Schlaganfällen oder transitorischen ischämischen Attacken . Während Angstzustände und Depressionen nach Schlaganfall schon früher beschrieben wurden, sogar Depressionen bei Schlaganfallpatienten, die mit intravenöser Thrombolysetherapie behandelt und nicht behandelt wurden, ist die posttraumatische Belastungsstörung erst in jüngerer Zeit in den Blickpunkt gerückt.
Speck et al. (2014) berichteten kürzlich erstmals über eine hohe Prävalenz von 45,2 % Patienten, die die diagnostischen Kriterien für eine PTBS nach Halsschlagader-Dissektion erfüllten, verglichen mit 2,9 % in der deutschen Allgemeinbevölkerung. Sie untersuchten, teils retrospektiv zwei Monate bis fünf Jahre, teils prospektiv einen Monat nach Dissektion, das Vorliegen einer PTBS mit Hilfe der Posttraumatischen Diagnoseskala (PDS) als selbsteinschätzendem Fragebogen. Ihre Serie umfasste körperlich weniger betroffene Patienten, zwei Drittel nach ICAD und ein Drittel nach VAD, mit ischämischem Schlaganfall in Form von überwiegend kleinen Läsionen nur in etwa einem Drittel der Fälle. Ihre hohe PTBS-Prävalenz könnte überschätzt sein, weil körperlich weniger Betroffene, die freiwillig an ihrer Studie teilnahmen, bei der Selbsteinschätzung der PDS tendenziell mehr psychische Probleme angegeben haben könnten. In unserer Studie wiesen fünf Patienten (15%) der Gruppe D einen Wert für posttraumatische Belastungssymptome (PTSS-14) oberhalb des Cut-off-Scores auf, der auf eine PTBS hindeutet, verglichen mit je einem Patienten in Gruppe I sowie Gruppe M. Frühere Daten haben jedoch bereits betont, dass auch subsyndromale Scores von Bedeutung sein können, wie dies für unsere dreizehn Patienten der Untergruppe D mit erhöhten PTSS-14-Werten und schlechter Lebensqualität trotz gutem funktionellem Ergebnis anzunehmen ist.
Die erhöhten Werte für Stresssymptome nach VAD in unserer Studie können als maladaptiver psychischer Zustand interpretiert werden. In diesem Zusammenhang erscheinen folgende Aspekte erwähnenswert: Erstens wurden in unserer Studie in Übereinstimmung mit anderen Studienergebnissen auch bei Patienten ohne Schlaganfallläsion erhöhte Werte für Stresssymptome gefunden. Zweitens wurden neben erhöhten Werten für Stresssymptome auch signifikant höhere Werte für Angstsymptome vor dem Schlaganfall gefunden, was auf eine prädisponierende Vulnerabilität für Angststörungen und Subtypen wie die (subschwellige) posttraumatische Belastungsstörung hinweisen könnte. Drittens wurden neben erhöhten Werten für Stresssymptome signifikant niedrigere Werte für das SS-QOL-Item „Selbstvertrauen“ innerhalb der Domäne „Stimmung“ bei der Nachuntersuchung gefunden. Viertens waren in der Studie von Speck et al. (2014) maladaptive Bewältigungsstrategien signifikante Prädiktoren für und assoziiert mit einer posttraumatischen Belastungsstörung bei Patienten mit Zervikalarteriendissektion. Wir gehen davon aus, dass erhöhte PTSS-Werte weder entscheidend Stroke-Unit-bezogen waren, da sie in den Vergleichsgruppen I und M, die ebenfalls auf der Stroke-Unit behandelt wurden, seltener auftraten, noch krankheitsspezifisch, da sie auch in den Gruppen I und M vorhanden waren.
PTSS-Werte waren in der Gruppe D nach wie vor vorherrschend, was durch das Stress-Vulnerabilitäts-Modell erklärt werden könnte. Nach modernen Stresskonzepten können Situationen, die insbesondere Unvorhersehbarkeit und Unkontrollierbarkeit beinhalten, Stress auslösen . Beide Bedingungen passen, wenn jemand eine spontane Arteriendissektion sowie eine Subarachnoidalblutung erleidet, im Gegensatz zum ischämischen Schlaganfall, der durch vaskuläre Risikofaktoren verursacht wird und behandelt werden kann. Noble et al. (2008) untersuchten beispielsweise prospektiv 105 Patienten mit Subarachnoidalblutung zu einem Zeitpunkt von 3 und 13 Monaten nach dem Schlaganfall und fanden heraus, dass 37 % die diagnostischen Kriterien einer PTBS erfüllten. Darüber hinaus war die PTBS in ihrer Studie der beste Einzelprädiktor für die psychische Lebensqualität der Patienten.
Insgesamt sagte der PTBS-Wert in unserer Studie in Kombination mit dem mRS- und MMSE-Scoring 71 % der Varianz der Lebensqualität bei Patienten der Gruppe D nach VAD unabhängig voraus. Außerdem kann es die vorherrschenden Beeinträchtigungen der psychosozialen QOL-Domänen nach VAD ausreichend erklären. Es wurde bereits früher sowohl bei Patienten mit Schlaganfall als auch bei Patienten mit Morbus Parkinson gezeigt, dass die Art der psychosozialen Veränderungen, die psychosoziale Anpassung und die Bewältigungsstrategien von viel größerer Bedeutung zu sein scheinen als der Grad der körperlichen Beeinträchtigung.
Wichtig ist, dass unsere Studienkohorte von VAD-Patienten durch den Ausschluss von acht Patienten, deren Merkmale und Durchschnittsalter von 64,5 Jahren denen der Studiengruppe weitgehend ähnelten, nicht signifikant verzerrt zu sein schien. Noch wichtiger ist jedoch, dass unsere Studie auch einige Einschränkungen aufweist. Erstens wies die Studienkohorte einen ungewöhnlich hohen Anteil an älteren VAD-Patienten auf (Durchschnittsalter 62,6 ± 11,9 Jahre). Sie waren fast 20 Jahre älter als in anderen großen Studienstichproben ( , mittleres Alter 43 ± 9 , mittleres Alter 41,1 ± 9,9]. Die Zervikalarteriendissektion gilt gemeinhin als unterdiagnostiziert . Grond-Ginsbach et al. (2013) stellten die Hypothese auf, dass die Zervikalarteriendissektion insbesondere bei Patienten mit subtilen Symptomen häufig unerkannt bleibt, was auch für die VAD gilt, und vom Bewusstsein des zuständigen Arztes abhängt. Zudem sind Zervikalarteriendissektionen bei Patienten ≥60 Jahren oft schmerzlos und mechanische Auslöser fehlen . Zudem kann die Differenzierung der Dissektion von der Ruptur eines Atheroms im Rahmen einer Arteriosklerose schwierig sein, so dass Ahl et al. (2004) für bestimmte Fälle den Begriff der „atherosklerotischen Dissektion“ vorschlugen.
In den letzten Jahren wird die Zervikalarteriendissektion aufgrund verbesserter bildgebender Verfahren zunehmend diagnostiziert . Dies ist insbesondere bei der VAD auffällig. Ahl et al. (2004) zeigten in ihrer Studie, dass eine signifikante Anzahl von Zervikalarteriendissektionen in der älteren Altersgruppe auftreten und bei Beachtung diagnostiziert werden können. Sie stellten schließlich die Hypothese auf, dass die Inzidenzrate im Laufe des Lebens gleich sein muss. Die Überrepräsentation älterer Patienten in unserer Studie lässt sich höchstwahrscheinlich zu einem gewissen Grad durch einen krankenhausbedingten Selektionsbias erklären: (1) Die Patienten wurden rekrutiert, wenn sie in die überregionale Stroke Unit unseres Lehrkrankenhauses überwiesen wurden. (2) Eine umfassende bildgebende Untersuchung der Halsschlagadern einschließlich einer zervikalen MRA wurde regelmäßig bei Patienten aller Altersgruppen und Risikoprofile durchgeführt, wenn die Differentialdiagnose einer VAD möglich erschien. (3) Die obere Einschlussgrenze der Altersspanne für unsere Studie war mit 85 Jahren recht hoch.
Trotz der offensichtlichen Überrepräsentation älterer VAD-Patienten und der Notwendigkeit, unsere Ergebnisse durch größere Studien zu bestätigen, stehen die Hauptergebnisse im Einklang mit allen drei jüngeren Studienkohorten, die zuvor auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität nach Zervikalarteriendissektion untersucht wurden, wie oben diskutiert: (1) Signifikanter Anteil von Patienten mit schlechter Lebensqualität (SS-QOL-Scoring) trotz gutem funktionellem Ergebnis (mRS-Scoring) – Fischer et al. (2009) , mittleres Alter 46 Jahre, Czechowsky et al. (2002) , mittleres Alter 50 Jahre, (2) posttraumatische Belastungssymptome als signifikanter Prädiktor für reduzierte SS-QOL – Speck et al. (2014) , mittleres Alter 44,8 Jahre. Darüber hinaus bestätigte der Autopsiebefund des 66-jährigen Patienten mit Medulla oblongata-Infarkt durch VAD, der an einem unerwarteten Herzversagen verstarb, die Diagnose VAD und unterstützt die Validität unserer Daten.
Das höhere Alter der VAD-Patienten kann mehrere wichtige Auswirkungen auf das soziale Leben haben. Im Gegensatz zu jüngeren Menschen, die von ihrer ebenfalls jungen Familie sowie dem Gesundheitssystem unterstützt werden, um eine möglichst schnelle berufliche Wiedereingliederung zu erreichen, können ältere Menschen durch einen weniger einfachen Zugang zu Rehabilitationseinrichtungen, eine geringere Unterstützung durch potenziell ebenfalls beeinträchtigte Pflegepersonen und, was wahrscheinlich am wichtigsten ist, durch potenzielle Komorbiditäten und/oder neurovaskuläre Risikofaktoren eingeschränkt sein. Knecht et al. (2015) berichteten, dass ältere Schlaganfallpatienten im Allgemeinen einen schlechteren Status vor dem Schlaganfall, eine größere Beeinträchtigung bei der Krankenhausaufnahme, mehr Komorbiditäten und einen schlechteren funktionellen Status nach dem Schlaganfall haben als die jüngeren Patienten, aber von einer hochintensiven Neurorehabilitation genauso profitieren können wie die jungen Patienten. Die herausfordernde Hauptkonsequenz aus unserer Studie bezüglich dieser älteren Altersgruppe von VAD-Patienten könnte daher für den behandelnden Arzt sein, die richtige Entscheidung zu treffen: Wann ist an eine (Re-)Dissektion ± Schlaganfall zu denken und wann z. B. an neuropsychiatrische Folgeerscheinungen. So können eher unspezifische Symptome in dieser Altersgruppe und im Kontext der VAD-Anamnese, wenn sie nicht kritisch reflektiert werden, in der Regel zu einer ansonsten vermeidbaren stationären Diagnostik auf Schlaganfall und/oder Dissektionsrezidiv führen.
Als zweite wichtige Einschränkung ist die statistische Aussagekraft aufgrund des explorativen Charakters dieses Single-Center-Field-Study-Designs und der geringen Stichprobengröße begrenzt, was sich durch die Seltenheit der untersuchten Erkrankung erklärt. Daher muss die vorliegende Untersuchung als explorative Studie charakterisiert werden. Drittens wurde der psychische Zustand zu Beginn der Studie nicht untersucht. Es wurde nur nach affektiven Symptomen von Angst und Depression vor der Baseline gefragt und bei der Nachuntersuchung wurde nur nach Stresssymptomen, nicht aber nach Symptomen von Angst und Depression exploriert. Außerdem wurde keine körperliche Nachuntersuchung durchgeführt, sondern nur eine Nachbeurteilung per Fragebogen. Die Bewertung der neurokognitiven Domänen zu Studienbeginn wurde anhand einer Differenz von mehr als einer Standardabweichung in normale versus pathologische Werte dichotomisiert. Daher könnten pathologische Veränderungen entweder zu subtil für die Erkennung gewesen sein, die verwendeten neuropsychologischen Tests nicht sensitiv genug oder die Studienkohorten zu heterogen. Schließlich wurden in dieser Studie weitere potenziell outcome-relevante Lebensstilfaktoren wie Ernährung und sportliche Aktivität sowie soziale Faktoren wie soziale Netzwerke und soziale Unterstützung nicht berücksichtigt.