Benigne frühe Repolarisation

Die benigne frühe Repolarisation (BER) ist ein in der Regel gutartiges EKG-Muster, das eine ausgedehnte ST-Strecken-Hebung hervorruft und häufig bei jungen, gesunden Patienten < im Alter von 50 Jahren auftritt. Es ist auch als „High Take-off“ oder „J-Point-Hebung“ bekannt und kann eine Perikarditis oder einen akuten MI imitieren.

EKG-Merkmale

Klinische Relevanz

• Verbreitete ST-Hebungen bei BER können eine Perikarditis oder einen akuten MI vortäuschen
• Bis zu 10-15% der Patienten, die sich mit Brustschmerzen in der Notaufnahme vorstellen, weisen BER im EKG auf, was sie zu einer häufigen diagnostischen Herausforderung für Kliniker macht. BER ist weniger häufig bei Patienten über 50 und besonders selten bei Patienten über 70, bei denen eine ST-Hebung eher eine myokardiale Ischämie darstellt
• Die physiologische Grundlage der BER ist nur unzureichend bekannt. Man geht allgemein davon aus, dass es sich um eine normale Variante handelt, die nicht auf eine zugrundeliegende Herzerkrankung hinweist, aber kürzlich wurde ein Zusammenhang zwischen dem globalen BER-Muster und dem zukünftigen Risiko für idiopathisches Kammerflimmern (VF) hergestellt

Bei Patienten über 50 Jahren sollte die Diagnose BER vermieden werden, insbesondere bei Patienten mit Risikofaktoren für ischämische Herzerkrankungen.

ST-Segment / T-Wellen-Morphologie

Der ST-Segment-T-Wellen-Komplex bei BER hat ein charakteristisches Aussehen:

• Eine Anhebung des J-Punktes ist vorhanden
• Die T-Welle ist spitz und leicht asymmetrisch
• Das ST-Segment und der aufsteigende Schenkel der T-Welle bilden eine nach oben gerichtete Konkavität
• Der absteigende Schenkel der T-Welle ist gerader und etwas steiler als der aufsteigende Schenkel

Das Konzept der „smiley-förmigen“ ST-Hebung, popularisiert von Ken Grauer im Jahr 1993, ist erwähnenswert:

„…smiley-förmige“ ST-Hebung ist eine GROSSARTIGE visuelle Hilfe – aber Sie sollten Ihrem beratenden Kardiologen vielleicht eher eine nach oben gerichtete Konkavität oder ST-Coving (nach unten gerichtete Konvexität) beschreiben (als „smiley“ oder „frowny“), um Ihre Glaubwürdigkeit zu erhöhen. Aber „smiley“ vs. „frowny“ ST-Segmente funktioniert als toller Deskriptor unter Kollegen…

Typische Morphologie der BER

J-Punkt-Morphologie

Ein charakteristisches Merkmal von BER ist das Vorhandensein eines gekerbten oder unregelmäßigen J-Punktes: Das sogenannte „Fischhaken“-Muster. Dies ist oft am besten in Blei V4 zu sehen.

Beispiele für J-Punkt-Kerbung:

Zeitliche Stabilität der BER

Obwohl die ST-Hebung der BER weder eine schnelle Progression wie bei einem STEMI noch eine Entwicklung über mehrere Wochen wie bei einer Perikarditis zeigt, ist das EKG-Muster über die Zeit nicht völlig statisch:

• Das Ausmaß der ST-Hebung kann als Reaktion auf Veränderungen des autonomen Tonus fluktuieren, indem es bei erhöhtem Sympathikustonus / Bewegung / Tachykardie abnimmt oder ansteigt, wenn sich die Herzfrequenz verlangsamt
• Die ST-Hebung kann im Laufe der Zeit allmählich verschwinden, wenn der Patient älter wird: Bei bis zu 30 % der Patienten mit BER verschwindet die ST-Hebung auf EKGs, die viele Jahre später aufgenommen wurden

Variation mit der Herzfrequenz

Die folgenden zwei EKGs wurden im Abstand von 24 Stunden von einer gesunden 17-jährigen Frau aufgenommen, die nach einer Überdosis Benzodiazepin ins Krankenhaus eingeliefert wurde. Sie hatte keine Brustschmerzen, und die kardialen Biomarker waren normal. Sie können sehen, wie die EKG-Merkmale der BER mit der Herzfrequenz variieren:

Beispiel 1 (Herzfrequenz = 54 bpm)

• ST-Hebung und J-Punkt-Kerbung sind bei einer langsameren Herzfrequenz stärker ausgeprägt.

Beispiel 2 (Herzfrequenz = 76 bpm)

• ST-Hebung und J-Punkt-Kerbung werden mit steigender Herzfrequenz weniger ausgeprägt.

Ein weiteres Beispiel für dieses interessante Phänomen finden Sie in diesem Beitrag über ST-Hebung bei früher Depolarisation aus dem EKG-Blog von Dr. Smith.

Benigne frühe Repolarisation vs. Perikarditis

Perikarditis kann schwer von benigner früher Repolarisation (BER) zu unterscheiden sein, da beide Erkrankungen mit konkaver ST-Hebung einhergehen. Ein nützlicher Trick, um zwischen diesen beiden Entitäten zu unterscheiden, ist die Betrachtung des ST-Segment / T-Wellen-Verhältnisses und des Fischhakenmusters.

ST-Segment / T-Wellen-Verhältnis:

Beispiel 1: Benigne frühe Repolarisation

• ST-Segmenthöhe = 1 mm
• T-Wellenhöhe = 6 mm
• ST / T-Wellen-Verhältnis = 0.16
• Das ST / T-Wellen-Verhältnis < 0.25 ist konsistent mit BER

Beispiel 2: Perikarditis

• ST-Segmenthöhe = 2 mm
• T-Wellenhöhe = 4 mm
• ST / T-Wellen-Verhältnis = 0.5
• Das ST / T-Wellen-Verhältnis > 0,25 steht im Einklang mit einer Perikarditis

Fischhakenmuster

Ein weiteres Indiz, das auf eine BER hindeutet, ist das Vorhandensein eines gekerbten oder unregelmäßigen J-Punktes: das sogenannte „Fischhakenmuster“. Dieses ist oft am besten in Blei V4 zu sehen.

Unterscheidung zwischen BER und Perikarditis

EKG-Merkmal	Benigne frühe Repolarisation	Perikarditis
ST-Hebung	Begrenzt auf präkordiale Ableitungen	Generalisiert
PR-Senkung	Nein	Ja
T-Wellen-Amplitude	Prominent	Normal
ST-Segment / T-Welle Verhältnis	< 0.25	> 0.25
„Fish-Hook“-Erscheinung in V4	Ja	Nein

NB. Diese Merkmale haben eine begrenzte Spezifität, daher ist es möglicherweise nicht immer möglich, zwischen diesen beiden Bedingungen zu unterscheiden.

Betrachten Sie dieses EKG-Beispiel:

Ist dies BER oder Perikarditis?

Beispiele für BER

Dieses EKG-Beispiel wurde ursprünglich auf dem EMS-1.com.

Dieses EKG wurde ursprünglich auf dem EKG-Blog von Dr. Smith vorgestellt. und im folgenden Video besprochen: ‚Inferior ST Elevation: what is the Diagnosis?‘

Nicht so „gutartig“?

Anfänglich als gutartiges EKG-Muster eingeführt, hat die spätere Literatur einen Zusammenhang zwischen frühen Repolarisationsmustern und plötzlichem Herztod hergestellt:

• Eine Studie aus dem Jahr 2008 fand eine höhere Inzidenz von BER-Mustern bei Patienten, die nach einem idiopathischen VF-Stillstand reanimiert wurden (OR 10,9). Diese Muster waren auf prä-morbiden EKGs vorhanden.
• Eine große finnische Kohortenstudie, die im NEJM Dez 2009 veröffentlicht wurde, fand heraus, dass ein frühes Repolarisationsmuster in den inferioren Ableitungen mit einem erhöhten Risiko des Todes durch kardiale Ursachen bei Probanden mittleren Alters über einen 30-jährigen Nachbeobachtungszeitraum verbunden war.
• Die Schwierigkeit besteht darin, zu erkennen, welche Patienten ein Risiko für diese Ereignisse haben, da BER bei gesunden jungen Personen (3-5 %), die keine unerwünschten Ereignisse erleiden, häufig vorkommt
• Das Syndrom der frühen Repolarisation (ERS) bezieht sich auf das Vorhandensein eines BER-EKG-Musters bei Personen, die nach einem Herzstillstand aufgrund von idiopathischem VF reanimiert werden. Es gibt einige Literatur, die nahelegt, dass eine globale frühe Repolarisation (im Vergleich zu isolierten seitlichen Ableitungen) eine höhere Prädisposition für das Auftreten oder Wiederauftreten von idiopathischem VF darstellt

• Perikarditis
• Intervall: J-Punkt
• Le Syndrome de Haïssaguerre (idiopathische VF)

• Edhouse J, Brady WJ, Morris F. ABC der klinischen Elektrokardiographie: Akuter Myokardinfarkt – Teil II. BMJ. 2002; 324: 963-6.
• Haïssaguerre M, Derval N, Sacher F, Jesel L, Deisenhofer I, de Roy L, et al. Sudden cardiac arrest associated with early repolarization. N Engl J Med. 2008 May 8;358(19):2016-23
• Tikkanen JT, Anttonen O, Junttila MJ, Aro AL, Kerola T, Rissanen HA, et al. Long-term outcome associated with early repolarization on electrocardiography. N Engl J Med. 2009 Dec 24;361(26):2529-37
• Grauer K. ECG Interpretation Review – #2
• Tom Bouthillet von EMS 12-Lead erklärt BER mit einigen tollen EKG-Beispielen.
• Dr. Stephen Smith diskutiert einige clevere Möglichkeiten, zwischen BER und akuter Ischämie zu unterscheiden.

Fortgeschrittene Lektüre

Online

• Wiesbauer F, Kühn P. EKG Yellow Belt Online Kurs: Werden Sie EKG-Experte. Medmastery
• Wiesbauer F, Kühn P. EKG Blue Belt Online-Kurs: Lernen Sie, jedes Rhythmusproblem zu diagnostizieren. Medmastery
• Rawshani A. Klinische EKG-Interpretation EKG-Wellen
• Smith SW. Dr. Smith’s ECG blog.

Textbücher

• Mattu A, Tabas JA, Brady WJ. Electrocardiography in Emergency, Acute, and Critical Care. 2e, 2019
• Brady WJ, Lipinski MJ et al. Electrocardiogram in Clinical Medicine. 1e, 2020
• Straus DG, Schocken DD. Marriott’s Practical Electrocardiography 13e, 2021
• Hampton J. The ECG Made Practical 7e, 2019
• Grauer K. ECG Pocket Brain (Expanded) 6e, 2014
• Brady WJ, Truwit JD. Critical Decisions in Emergency and Acute Care Electrocardiography 1e, 2009
• Surawicz B, Knilans T. Chou’s Electrocardiography in Clinical Practice: Adult and Pediatric 6e, 2008
• Mattu A, Brady W. ECG’s for the Emergency Physician Part I 1e, 2003 und Part II
• Chan TC. ECG in Emergency Medicine and Acute Care 1e, 2004

LITFL Further Reading

• ECG Library Basics – Waves, Intervals, Segmente und klinische Interpretation
• EKG von A bis Z nach Diagnosen – EKG-Interpretation im klinischen Kontext
• EKG-Eigenschaft und kardiovaskulärer Kurvenball – Klinische EKG-Fälle
• 100 EKG-Quiz – Selbst-assessment tool for examination practice
• EKG-Referenzseiten und -bücher – das Beste vom Rest