Hypotonie: Selten wird eine Hypotonie bei unkomplizierten hypertensiven Patienten beobachtet. Eine symptomatische Hypotonie tritt eher bei hypertensiven Patienten auf, die durch eine starke diuretische Therapie, diätetische Salzrestriktion, Durchfall, Erbrechen oder Hämodialyse volumen- und/oder natriumdepletiert sind. Eine Volumen- und/oder Natriumdepletion sollte vor der Verabreichung eines ACE-Hemmers korrigiert und eine niedrigere Anfangsdosis in Betracht gezogen werden.
Patienten mit Herzinsuffizienz haben ein höheres Hypotonie-Risiko und es wird eine niedrigere Anfangsdosis empfohlen, wenn eine Therapie mit einem ACE-Hemmer eingeleitet wird. Das Ausmaß der Abnahme ist zu Beginn der Behandlung am größten; dieser Effekt stabilisiert sich innerhalb von ein bis zwei Wochen und kehrt im Allgemeinen innerhalb von zwei Monaten auf das Niveau vor der Behandlung zurück, ohne dass die therapeutische Wirksamkeit abnimmt. Vorsicht ist geboten, wenn die Dosis von Captopril oder eines Diuretikums bei Patienten mit Herzinsuffizienz erhöht wird.
Wie bei allen blutdrucksenkenden Mitteln kann eine übermäßige Blutdrucksenkung bei Patienten mit ischämischen kardiovaskulären oder zerebrovaskulären Erkrankungen das Risiko eines Myokardinfarkts oder Schlaganfalls erhöhen. Wenn eine Hypotonie auftritt, sollte der Patient in Rückenlage gelagert werden. Eine Volumenauffüllung mit intravenöser Kochsalzlösung kann erforderlich sein.
Säuglinge, insbesondere Neugeborene, können für die negativen hämodynamischen Wirkungen von Captopril empfindlicher sein. Es wurde über exzessive, verlängerte und unvorhersehbare Blutdruckabfälle und damit verbundene Komplikationen, einschließlich Oligurie und Krampfanfälle, berichtet.
Renovaskuläre Hypertonie: Es besteht ein erhöhtes Risiko für Hypotonie und Niereninsuffizienz, wenn Patienten mit beidseitiger Nierenarterienstenose oder Stenose der Arterie zu einer einzelnen funktionierenden Niere mit ACE-Hemmern behandelt werden. Der Verlust der Nierenfunktion kann mit nur geringen Veränderungen des Serumkreatinins auftreten. Bei diesen Patienten sollte die Therapie unter enger ärztlicher Überwachung mit niedrigen Dosen, sorgfältiger Titration und Überwachung der Nierenfunktion eingeleitet werden.
Nierenfunktionsstörungen: Das Auftreten von Nebenwirkungen von Captopril hängt in erster Linie mit der Nierenfunktion zusammen, da das Arzneimittel hauptsächlich über die Niere ausgeschieden wird. Bei eingeschränkter Nierenfunktion (Kreatinin-Clearance ≤40 ml/min) muss die Anfangsdosis von Captopril entsprechend der Kreatinin-Clearance des Patienten (siehe Abschnitt 4.2) und dann in Abhängigkeit vom Ansprechen des Patienten auf die Behandlung angepasst werden. Die Dosis sollte die für eine adäquate Kontrolle notwendige Dosis nicht überschreiten und bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion reduziert werden.
Die Beurteilung des Patienten sollte vor Beginn der Therapie und danach in angemessenen Abständen eine Beurteilung der Nierenfunktion (Überwachung von Kalium und Kreatinin) umfassen. Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion sollten normalerweise nicht mit Captopril behandelt werden.
Aorten- und Mitralklappenstenose/obstruktive hypertrope Kardiomyopathie: Captopril sollte bei Patienten mit linksventrikulärer Klappenstenose und Obstruktion der Ausflusstrakte mit Vorsicht angewendet werden. Da nur begrenzte Erfahrungen bei der Behandlung von akuten hypertensiven Krisen vorliegen, sollte die Anwendung von Captopril bei kardiogenem Schock und hämodynamisch signifikanter Obstruktion vermieden werden.
Angioödem: Angioödeme der Extremitäten, des Gesichts, der Lippen, der Schleimhäute, der Zunge, der Stimmritze oder des Kehlkopfes können bei Patienten auftreten, die mit ACE-Hemmern einschließlich Captopril behandelt werden. Dies kann zu jedem Zeitpunkt der Behandlung auftreten. In seltenen Fällen kann sich jedoch nach einer Langzeitbehandlung mit einem ACE-Hemmer ein schweres Angioödem entwickeln. In solchen Fällen sollte Captopril sofort abgesetzt und eine angemessene Überwachung eingeleitet werden, um ein vollständiges Abklingen der Symptome sicherzustellen, bevor der Patient entlassen wird. In den Fällen, in denen sich die Schwellungen auf das Gesicht und die Lippen beschränkten, klang die Erkrankung im Allgemeinen ohne Behandlung ab, obwohl Antihistaminika zur Linderung der Symptome hilfreich waren. Ein Angioödem mit Beteiligung der Zunge, der Stimmritze oder des Kehlkopfes kann tödlich sein. Bei einer Beteiligung der Zunge, der Glottis oder des Larynx, die wahrscheinlich zu einer Atemwegsobstruktion führt, sollte umgehend eine geeignete Therapie eingeleitet werden, die subkutane Epinephrinlösung 1:1000 (0,3 ml bis 0,5 ml) und/oder Maßnahmen zur Sicherstellung eines freien Atemweges umfassen kann. Der Patient sollte für mindestens 12 bis 24 Stunden stationär aufgenommen und beobachtet werden und erst entlassen werden, wenn die Symptome vollständig abgeklungen sind.
Schwarze Patienten, die ACE-Hemmer erhalten, haben Berichten zufolge eine höhere Inzidenz von Angioödemen im Vergleich zu Nicht-Schwarzen.
Patienten mit einem Angioödem in der Vorgeschichte, das nicht mit der ACE-Hemmer-Therapie in Zusammenhang steht, können während der Behandlung mit einem ACE-Hemmer einem erhöhten Risiko für ein Angioödem ausgesetzt sein (siehe Abschnitt 4.3).
Selten wurde auch über ein Angioödem im Bauchraum bei Patienten berichtet, die mit ACE-Hemmern behandelt wurden. Diese Patienten stellten sich mit abdominalen Schmerzen (mit oder ohne Übelkeit oder Erbrechen) vor; in einigen Fällen gab es kein vorheriges Angioödem im Gesicht und die C-1-Esterase-Werte waren normal. Das Angioödem wurde durch Verfahren wie Bauch-CT oder Ultraschall oder bei einer Operation diagnostiziert und die Symptome verschwanden nach Absetzen des ACE-Hemmers. Ein intestinales Angioödem sollte in die Differentialdiagnose von Patienten unter ACE-Hemmern einbezogen werden, die sich mit Bauchschmerzen vorstellen (siehe Abschnitt 4.8).
Husten: Husten wurde unter der Anwendung von ACE-Hemmern berichtet. Charakteristischerweise ist der Husten nicht-produktiv, anhaltend und verschwindet nach Absetzen der Therapie.
Die duale Blockade des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS)
Es gibt Hinweise darauf, dass die gleichzeitige Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern oder Aliskiren das Risiko für Hypotonie, Hyperkaliämie und verminderte Nierenfunktion (einschließlich akutem Nierenversagen) erhöht. Eine duale Blockade des RAAS durch die kombinierte Anwendung von ACE-Hemmern, Angiotensin-II-Rezeptorblockern oder Aliskiren wird daher nicht empfohlen (siehe Abschnitte 4.5 und 5.1).
Wenn eine duale Blockadetherapie als unbedingt notwendig erachtet wird, sollte diese nur unter fachärztlicher Aufsicht und unter häufiger engmaschiger Überwachung von Nierenfunktion, Elektrolyten und Blutdruck erfolgen.
ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Rezeptorblocker sollten bei Patienten mit diabetischer Nephropathie nicht gleichzeitig angewendet werden.“
Hepatisches Versagen: In seltenen Fällen wurden ACE-Hemmer mit einem Syndrom in Verbindung gebracht, das mit cholestatischer Gelbsucht beginnt und zu fulminanter Lebernekrose und (manchmal) Tod führt. Der Mechanismus dieses Syndroms ist nicht geklärt. Patienten, die ACE-Hemmer erhalten und bei denen eine Gelbsucht oder deutliche Erhöhungen der Leberenzyme auftreten, sollten den ACE-Hemmer absetzen und eine angemessene medizinische Betreuung erhalten.
Hyperkaliämie: Erhöhungen des Serumkaliums wurden bei einigen Patienten beobachtet, die mit ACE-Hemmern, einschließlich Captopril, behandelt wurden. Zu den Patienten, bei denen ein Risiko für die Entwicklung einer Hyperkaliämie besteht, gehören Patienten mit Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus oder Patienten, die gleichzeitig kaliumsparende Diuretika, Kaliumpräparate oder kaliumhaltige Salzersatzstoffe einnehmen; oder Patienten, die andere Arzneimittel einnehmen, die mit einem Anstieg des Serumkaliums verbunden sind (z. B. Heparin). Wenn die gleichzeitige Anwendung der oben genannten Wirkstoffe als angemessen erachtet wird, wird eine regelmäßige Überwachung des Serumkaliums empfohlen.
Lithium: Die Kombination von Lithium und Captopril wird nicht empfohlen (siehe Abschnitt 4.5)
Proteinurie: Proteinurie kann insbesondere bei Patienten mit bestehender Nierenfunktionseinschränkung oder bei Patienten, die relativ hohe Dosen von ACE-Hemmern erhalten, auftreten.
Bei etwa 0,7 % der Patienten, die Captopril erhielten, wurde eine Gesamtproteinurie im Urin von mehr als 1 g pro Tag beobachtet. Die Mehrheit der Patienten hatte Anzeichen einer früheren Nierenerkrankung oder hatte relativ hohe Dosen von Captopril (über 150 mg/Tag) oder beides erhalten. Ein nephrotisches Syndrom trat bei etwa einem Fünftel der Patienten mit Proteinurie auf. In den meisten Fällen klang die Proteinurie innerhalb von sechs Monaten ab, unabhängig davon, ob Captopril fortgesetzt wurde oder nicht. Parameter der Nierenfunktion, wie BUN und Kreatinin, waren bei den Patienten mit Proteinurie nur selten verändert.
Bei Patienten mit Hinweisen auf eine frühere Nierenerkrankung sollte vor der Behandlung und danach regelmäßig eine Harnproteinbestimmung (Dip-Stick am ersten Morgenurin) durchgeführt werden.
Obwohl in Biopsien von einigen proteinurischen Patienten eine membranöse Glomerulopathie gefunden wurde, konnte ein kausaler Zusammenhang mit Captopril nicht nachgewiesen werden.
Anaphylaktoide Reaktionen während der Desensibilisierung: Es gab seltene Berichte über anhaltende lebensbedrohliche anaphylaktoide Reaktionen bei Patienten, die sich einer Desensibilisierungsbehandlung mit Hymenopterengift unterzogen, während sie einen anderen ACE-Hemmer erhielten. Bei denselben Patienten konnten diese Reaktionen vermieden werden, wenn der ACE-Hemmer vorübergehend abgesetzt wurde, sie traten jedoch bei versehentlicher erneuter Gabe wieder auf. Daher ist bei Patienten, die mit ACE-Hemmern behandelt werden und sich solchen Desensibilisierungsverfahren unterziehen, Vorsicht geboten.
Anaphylaktoide Reaktionen während der Exposition von High-Flux-Dialyse / Lipoprotein-Apherese-Membranen: Neuere klinische Beobachtungen haben eine hohe Inzidenz von anaphylaktoid-ähnlichen Reaktionen während der Hämodialyse mit High-Flux-Dialysemembranen (z. B. AW 69) oder bei der Low-Density-Lipoprotein-Apherese mit Dextransulfat-Absorption bei Patienten gezeigt, die ACE-Hemmer erhalten. Daher sollte diese Kombination vermieden werden. Bei diesen Patienten sollte erwogen werden, eine andere Art der Dialyse, eine andere Membran oder eine andere Medikamentenklasse zu verwenden.
Diabetische Patienten: Bei diabetischen Patienten, die zuvor mit oralen Antidiabetika oder Insulin behandelt wurden, sollten die Glykämiewerte engmaschig überwacht werden, und zwar während des ersten Monats der Behandlung mit einem ACE-Hemmer.
Nierenfunktion bei Patienten mit Herzinsuffizienz: Einige Patienten können bei Langzeitbehandlung mit Captopril stabile Erhöhungen von BUN und Serumkreatinin >20 % über dem Normalwert oder dem Ausgangswert entwickeln. Einige wenige Patienten, in der Regel solche mit einer schweren vorbestehenden Nierenerkrankung, mussten die Behandlung aufgrund des progressiv ansteigenden Kreatinins abbrechen.
Neutropenie/Agranulozytose: Neutropenie/Agranulozytose, Thrombozytopenie und Anämie wurden bei Patienten berichtet, die ACE-Hemmer, einschließlich Captopril, erhielten. Bei Patienten mit normaler Nierenfunktion und ohne andere komplizierende Faktoren tritt eine Neutropenie selten auf.
Captopril sollte mit äußerster Vorsicht bei Patienten mit vorbestehender eingeschränkter Nierenfunktion, kollagener Gefäßerkrankung, immunsuppressiver Therapie, Behandlung mit Allopurinol oder Procainamid oder einer Kombination dieser komplizierenden Faktoren angewendet werden. Einige dieser Patienten entwickelten schwerwiegende Infektionen, die in wenigen Fällen nicht auf eine intensive antibiotische Therapie ansprachen.
Wenn Captopril bei solchen Patienten angewendet wird, wird empfohlen, dass vor der Therapie, alle zwei Wochen während der ersten drei Monate der Captopril-Therapie und danach in regelmäßigen Abständen ein Leukozytenzählung und Differentialblutbild durchgeführt werden.
Während der Behandlung sollten alle Patienten angewiesen werden, jedes Anzeichen einer Infektion (z. B. Halsschmerzen, Fieber) zu melden, wenn ein Differenzialblutbild der weißen Blutkörperchen durchgeführt werden soll. Captopril und andere Begleitmedikamente (siehe Abschnitt 4.5) sollten abgesetzt werden, wenn eine Neutropenie (Neutrophile weniger als 1000/mm3) festgestellt oder vermutet wird.
Bei den meisten Patienten normalisierte sich die Neutrophilenzahl nach Absetzen von Captopril rasch wieder.
Operation/Narkose: Bei Patienten, die sich einer größeren Operation unterziehen oder während einer Narkose mit Mitteln, die eine Hypotonie hervorrufen, blockiert Captopril die Bildung von Angiotensin II als Folge einer kompensatorischen Reninfreisetzung. Dies kann zu einer Hypotonie führen, die durch Volumenexpansion korrigiert werden kann.
Lactose: Captopril-Tabletten enthalten Laktose, daher sollten Patienten mit den seltenen erblichen Problemen der Galaktose-Intoleranz, des Lapp-Laktase-Mangels oder der Glukose-Galaktose-Malabsorption dieses Arzneimittel nicht einnehmen.
Ethnische Unterschiede: Wie bei anderen Angiotensin-Converting-Enzym-Hemmern ist Captopril bei Schwarzen offenbar weniger wirksam bei der Senkung des Blutdrucks als bei Nicht-Schwarzen, möglicherweise aufgrund einer höheren Prävalenz von Low-Renin-Zuständen in der schwarzen hypertensiven Bevölkerung.
Schwangerschaft: ACE-Hemmer sollten während der Schwangerschaft nicht eingeleitet werden. Sofern eine fortgesetzte ACE-Hemmer-Therapie nicht als unerlässlich angesehen wird, sollten Patientinnen, die eine Schwangerschaft planen, auf alternative blutdrucksenkende Behandlungen umgestellt werden, die ein etabliertes Sicherheitsprofil für die Anwendung in der Schwangerschaft aufweisen. Wenn eine Schwangerschaft diagnostiziert wird, sollte die Behandlung mit ACE-Hemmern sofort abgebrochen und gegebenenfalls eine alternative Therapie begonnen werden. (Siehe Abschnitte 4.3 und 4.6).