Cochlea-Implantate und andere implantierbare Hörgeräte

Timothy C. Hain, MD. – Seite zuletzt geändert am: 26. Juli 2020

Eine aufregende neue Entwicklung ist die Möglichkeit, einigen beidseitig ertaubten Personen durch die Implantation eines Geräts, das den Hörnerv (eigentlich das Spiralganglion) direkt stimuliert, das Hören zu ermöglichen. Obwohl dieses Gerät im Allgemeinen nicht als „Hörgerät“ betrachtet wird, erfüllt es den gleichen Zweck für Personen mit schweren Hörstörungen, die beide Ohren betreffen. Zum Zeitpunkt der Erstellung dieses Abschnitts gibt es drei Firmen, die Implantate herstellen – Advanced Bionics, Med-El und Cochlear Ltd. Im Allgemeinen wird eine Elektrode in die Cochlea eingefädelt, oft über das runde Fenster.

Cochlear-Implantat eines Patienten aus der Praxis von Dr. Hain in Chicago.	Axialer CT-Scan einer Cochlea-Implantat-Elektrode

Cochlea-Implantate sind kein vollständiger Ersatz für ein normal hörendes Ohr und können bestenfalls jemandem, der vorher völlig taub war, ermöglichen, Gespräche am Telefon zu verstehen. Cochlea-Implantat-Pakete, einschließlich des Geräts, der Operation und der Rehabilitation, sind viel teurer als Hörgeräte (etwa 45.000 $), aber wenn eines indiziert ist, werden sie manchmal von der Versicherung übernommen, anders als die übliche Situation bei Hörgeräten. Musikverständnis ist nach einem CI keineswegs normal, sondern „Patienten mit CIs hatten Schwierigkeiten mit der Tonhöhen- und Klangfarbenwahrnehmung. “ (Riley et al, 2018). Mit anderen Worten: Ein klassischer Pianist, der ertaubt, wird nach einem CI wahrscheinlich keine normalen musikalischen Fähigkeiten wiedererlangen.

In Bezug auf die Kosteneffektivität von Cochlea-Implantaten berichteten Lammers et al. (2011), dass diese stark variiert und mehr Daten benötigt werden, um zu einem eindeutigen Ergebnis zu kommen. Das spricht nicht gerade für die Kosteneffektivität von Implantaten – wenn sie sehr effektiv wären, gäbe es keine Streitigkeiten. Unsere Beobachtung ist, dass Cochlea-Implantate in den USA im Allgemeinen bei Personen mit besonderen finanziellen Ressourcen eingesetzt werden — sie können sehr wohlhabend sein, sie können sehr gut versichert sein, oder sie sind bedürftig, vielleicht auf Medicaid, und die Kosten werden von staatlichen Programmen übernommen. Die große Mehrheit der Menschen in der Mitte bleibt natürlich außen vor.

Eine von Patienten verfasste Geschichte findet sich hier. Seit 1980 sind bemerkenswerte Leistungsverbesserungen erreicht worden.

Indikationen für Cochlea-Implantate

Cochlea-Implantate sind sehr teure Geräte, die oft von den Krankenkassen bezahlt werden. Wenn mehr Cochlea-Implantate durchgeführt werden, profitieren davon Patienten, Chirurgen und CI-Hersteller. Es erhöht die Kosten der Gesundheitsversorgung, und im Allgemeinen wird dem Kosten-Nutzen-Verhältnis eines CIs nur wenig Aufmerksamkeit geschenkt.

Ab 2017 würde die Versicherung die meisten CIs bezahlen, wenn beide Ohren stark taub sind. Dass die Versicherung ein CI bezahlt, nennt man „indiziert“.

Wenn man nicht unabhängig vermögend ist, möchte man sein Cochlea-Implantat „indiziert“ haben, damit die Versicherung die extrem hohen Kosten übernimmt. Zum jetzigen Zeitpunkt (2018) bedeutet dies, dass man „unaidable“ sein sollte – was bedeutet, dass man mit Hörgeräten nicht ausreichend hört, um Sprache zu verstehen. Grob gesagt, wird „unversorgbar“ durch die 50-50-Regel bewertet – mehr als 50db weniger und weniger als 50% Worterkennung. Die meisten Menschen sind schlechter als das – sie haben auf jedem Ohr 70 dB weniger.

Was als „untauglich“ gilt, wird von den einzelnen Versicherungsträgern festgelegt:

Medicare-Kriterien sind auf eine 40%ige Worterkennung festgelegt.

„Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) haben Folgendes festgestellt: Die Evidenz ist ausreichend, um zu dem Schluss zu kommen, dass eine Cochlea-Implantation für die Behandlung von beidseitigem prä- oder postlinguistischem, sensorineuralem, mittel- bis hochgradigem Hörverlust bei Personen, die einen begrenzten Nutzen von Verstärkung aufweisen, angemessen und notwendig ist. Begrenzter Nutzen von Verstärkung ist definiert durch Testergebnisse von ≤ 40% richtig in der bestunterstützten Hörbedingung bei auf Tonband aufgezeichneten Tests der offenen Satzkognition.“

Wir denken, dass Medicare hier einen Tippfehler gemacht hat – das Wort „Kognition“ sollte etwas anderes sein – vielleicht Vervollständigung, da wir nicht glauben, dass man „Kognition“ messen kann.

Die sehr hohen Anfangskosten dieser Geräte (ähnlich wie die sehr hohen Kosten für einige Arten der Krebs-Chemotherapie), kombiniert mit dem begrenzten Nutzen dieser Geräte (d.h. es ist wunderbar, wieder zu hören, aber es werden hier keine Leben gerettet), führt zu einigen interessanten ethischen Fragen, sowie zu interessanten Versicherungssituationen. Man könnte sich fragen – wenn es einen festen Betrag an finanziellen Mitteln für die Gesundheitsversorgung gibt, sollten dann die gegebenen 50.000 Dollar für ein Cochlea-Implantat ausgegeben werden, oder für HIV-Medikamente? Oder vielleicht für die Pflege in einem Pflegeheim? Noch einmal: Durch Cochlea-Implantate werden keine Leben gerettet. In einer Welt, in der Gesundheitsleistungen rationiert werden, könnte es sicherlich große Meinungsverschiedenheiten geben.

Angenommen, eine Person, die sich keine Versicherung leisten kann, die für ein CI bezahlen würde, würde durch ein Wohltätigkeitsprogramm oder vielleicht sogar eine Gesundheitseinrichtung „ausgeholfen“, die ihr eine Versicherung abschließt, die dann zum Kauf eines Implantats verwendet werden kann. Der Patient, die Gesundheitseinrichtung und die Geräteanbieter profitieren alle davon, aber die Versicherungsgesellschaft könnte von dieser Taktik nicht begeistert sein.

Ein weiteres „Schlupfloch“ ist, dass die Beurteilung von Spracherkennungsproblemen, die auf ein CI hindeuten könnten, Kooperation erfordert. Man könnte sich vorstellen, dass eine Person, die hofft, dass ihr CI angezeigt wird, bei einem Hörtest nicht vollständig kooperiert. Mit anderen Worten: Das 40%ige Spracherkennungskriterium ist anfällig für Personen, die sich durch Betrug Vorteile verschaffen könnten. Da die CI-Qualifikation von Medicare etwas unscharf ist, gibt es Raum für kreative Ansätze von Institutionen oder Klinikern.

Cochlea-Implantate bei älteren Menschen

Natürlich ist der Nutzen für die Gesellschaft in Form von Jahren des Hörens potentiell viel größer, wenn ein 2-Jähriger implantiert wird im Vergleich zu einem 98-Jährigen. Im Allgemeinen wird diese Rechnung jedoch nicht gemacht, vielleicht aus Abneigung gegen eine Begrenzung der Ausgaben im Gesundheitswesen. Oft wird darauf hingewiesen, dass Menschen sterben werden, wenn die Gesundheitskosten nicht unbegrenzt wachsen dürfen. Der Autor dieser Seite bestreitet diese Behauptung nicht, aber es scheint nicht vernünftig zu sein, irgendetwas ohne Limit wachsen zu lassen.

Man könnte auch die Frage stellen, ob KIs bei alten Menschen genauso gut funktionieren wie bei jungen Menschen. Man würde erwarten, dass die Jungen besser abschneiden.

Erstaunlicherweise berichteten Garcia-Iza et al. (2018) kürzlich: „Diese Studie zeigt, dass die Cochlea-Implantation bei älteren Menschen genauso sicher, nützlich und sinnvoll ist wie bei jungen Erwachsenen.“ Zumindest aus diesen Daten geht also hervor, dass CI bei älteren Menschen „funktionieren“, auch wenn sie vermutlich weniger Jahre zur Verfügung haben als bei sehr jungen Menschen.

Cochlea-Implantate bei Menschen mit verknöcherter Cochlea

Eine verknöcherte Cochlea ist eine Cochlea, die durch Knochen verdeckt ist. Man würde nicht denken, dass Menschen, bei denen Knochen die Kanäle in ihrer Cochlea ersetzen, sehr gute Kandidaten für ein CI wären, da es keine Möglichkeit geben sollte, die Elektrode in das Knochenstück zu bekommen, das das Innenohr ersetzt hat. Wie man erwarten würde, funktioniert das CI bei Personen mit verknöcherter Cochlea nicht so gut (Yan et al, 2018).

Bilaterale vs. unilaterale Cochlea-Implantate.

Es ist natürlich zu denken, dass wenn ein Implantat gut ist, zwei besser sein müssen. Sicherlich, wenn man ein Chirurg ist, bedeuten zwei Implantate doppelt so viel Geschäft pro Person. Andererseits, wie groß ist der Nutzen eines zweiten Implantats? Wie hoch ist das Risiko bei einem zweiten Implantat? Außerdem ist es aus logistischer Sicht effizienter, zwei Implantate gleichzeitig durchzuführen (z.B. Trinidade et al, 2017)

Unsere Überlegung dazu ist, dass es generell eine schlechte Idee ist, bilaterale Implantate zu haben. Unsere Logik geht so.

1. Implantate sind enorm teuer.
2. Der Nutzen, wenn man von komplett taub zu einem Hören mit nur einem Ohr wechselt, ist gigantisch.
3. Der Nutzen, wenn man von einem Hören mit nur einem Ohr zu einem Hören mit beiden Ohren wechselt, ist gering.
4. Es gibt weitaus bessere Verwendungen für das Geld im Gesundheitswesen, als eine sehr große Menge Geld für einen kleinen Nutzen auszugeben. Man kann das Geld dafür ausgeben, mehr Leben zu retten (z.B. Herzinfarkte oder Krebs) als Beispiel.

Ein weiteres Argument ist, dass der Nutzen von zwei Implantaten zwar relativ gering ist, aber das Risiko, zwei Implantate zu machen, verdoppelt sich. Man hat das doppelte Risiko einer Infektion, eines Schwindelanfalls usw. Man könnte also auch die Frage stellen, ob jemand, der viel Geld übrig hat und auf beiden Seiten taub ist, sich vernünftigerweise ein zweites CI anschaffen sollte.

Cochlea-Implantate für Menschen, die keine Implantate brauchen

Es gibt einen Trend, dass Cochlea-Implantate bei Menschen eingesetzt werden, die nicht „unversorgbar“ sind. Zum Beispiel bei Personen, die bereits ein Implantat haben und ein zweites Implantat wünschen. In Deutschland wurden Implantate bei einseitiger Taubheit eingesetzt – also bei Menschen, die auf einem Ohr gut hören (Jacob et al, 2011). Es wird berichtet, dass die Ergebnisse „Vorteile“ gegenüber Alternativen wie CROS und Knochenimplantaten wie dem BAHA zeigen (Arndt et al, 2017).

Wir sind skeptisch, dass das Kosten-Nutzen-Verhältnis eines Cochlea-Implantats bei einseitiger Taubheit angemessen ist: Im Allgemeinen sind die Kosten für Implantate sehr hoch, und der Nutzen von Implantaten bei SSD ist gering, und unserer Meinung nach wären die medizinischen/sozialen Ressourcen an anderer Stelle besser angelegt. Mit anderen Worten, wir sind nicht der Meinung, dass staatliche Mittel für diese Geräte bei Menschen, die auf einem Ohr gut hören, bezahlt werden sollten. Wir sind besonders besorgt über das Missbrauchspotential, wenn es Vorschriften über die „Abdeckung“ und Subventionen für Versicherungen gibt. Dies scheint uns ein hinterhältiger Weg zu sein, die Öffentlichkeit zu zwingen, für eine sehr teure Behandlung mit relativ geringem Nutzen zu zahlen. Natürlich sind die unabhängig Vermögenden in einer anderen Kategorie und sie können tun, was sie wollen, solange sie es selbst bezahlen. Glücklicherweise ist der potentielle Markt klein.

Wir denken auch, dass das CROS-Hörgerät für einseitige Taubheit eine viel bessere Wahl ist als ein Cochlea-Implantat, da es nicht annähernd so invasiv ist. Wir sind nicht der Meinung, dass Geräte, die eine oder zwei Größenordnungen anders kosten, hinsichtlich der Kosten auf eine „gleiche Stufe“ gestellt werden sollten. Es sollte immer eine Abwägung von Kosten und Nutzen stattfinden.

Gelegentlich erhalten Patienten ein CI für Tinnitus. Dies wird in der Regel vorgeschlagen, wenn ein hochgradiger einseitiger Hörverlust vorliegt und ein starker Tinnitus damit einhergeht. Die allgemeine Meinung ist, dass CI bei solchem Tinnitus funktioniert. Die Schwierigkeit besteht darin, die Versicherung dazu zu bringen, für das CI zu zahlen, da Versicherungen selten bereit sind, für ein CI bei einer Person zu zahlen, die mit dem anderen Ohr hören kann.

Weitere Informationen zu Cochlea-Implantaten finden Sie auf den folgenden Seiten:

Komplikationen von Cochlea-Implantaten:

Cochlea-Implantate haben manchmal Komplikationen. Dodson berichtet von einer Gesamtkomplikationsrate von 9,3 %, wobei 59 % auf ein Versagen des Geräts zurückzuführen sind (Dodson et al., 2007).

• Es kann zu mechanischen Missgeschicken beim Einsetzen des Implantats kommen.
  • Das Implantat kann im falschen Teil des Ohrs landen – in der Scala vestibuli statt in der Scala tympani.
  • Das Implantat kann „umklappen“ – das passiert in etwa 2 %. Dann werden zwei Sätze von Elektroden auf dieselbe Stelle in der Cochlea abgebildet.
• Meningitis ist eine seltene, aber ernste Komplikation.
• Das Gehör kann sich nach dem Einsetzen des Implantats weiter verschlechtern (Barbara et al. 2003), vielleicht aufgrund von Narbenbildung oder Nervendegeneration.
• Liquorlecks sind ebenfalls eine Komplikation, meist um die Aussparung des Empfängers/Stimulators herum (Dodson et al, 2007). Diese werden durch operative Reparaturen behandelt.
• Cochlea-Implantate sind SEHR kostspielig.

Versagen und Reimplantation

Lane et al (2019) diskutierten Versagen und Reimplantation. Sie schreiben: „Insgesamt wurden 804 Cochlea-Implantationen von drei Herstellern überprüft. Die institutionelle Reimplantationsrate betrug 2,9 %, verglichen mit der aus der Literaturübersicht errechneten gepoolten Rate von 6,0 %. Medizinische Ausfälle machten 0,5 % der Gesamtausfälle aus, Geräteausfälle 1,6 % und nicht schlüssige Ausfälle 0,7 %. Die Überlebensanalyse zeigte einen signifikanten Unterschied zwischen den Herstellern. Eine bessere Geräteausfallrate wurde in der erwachsenen Population (0,8 %) im Vergleich zur pädiatrischen Population (2,8 %) festgestellt.“

Vertigo nach Cochlea-Implantation ist häufig.

Wir haben eine separate Diskussion dieses Problems hier.

Andere implantierbare Hörgeräte

Das BAHA (Bone Attached Hearing Aid) ist ein ausgezeichnetes implantierbares Gerät für Personen, die entweder primär eine Schallleitungsschwerhörigkeit oder ein gutes Gehör auf dem anderen Ohr haben. Es gibt mehrere andere ähnliche Geräte.

Es gibt auch ein Gerät, das in das Mittelohr implantiert wird, wobei im Wesentlichen der Lautsprecherteil des Hörgerätes implantiert wird. Dieses Gerät, die Symphonix Vibrant Soundbridge, wird vor allem bei Personen eingesetzt, die herkömmliche Hörgeräte nicht vertragen. Es vermeidet den „Okklusionseffekt“ und Rückkopplungen. Diese Geräte haben oft mechanische Probleme. Die Vibrant Soundbridge ist jetzt in den USA über die MED-EL Corporation erhältlich.

Das auditorische Hirnstamm-Implantat (ABI) wird vor allem bei Menschen mit „Nerven“-Gehörlosigkeit eingesetzt, wie z.B. bei Personen mit Neurofibromatose. Es bietet eine ähnliche Klangqualität wie ein einkanaliges Cochlea-Implantat (d.h. Klangwahrnehmung, aber kein Sprachverstehen).

MRI-Sicherheit von Cochlea-Implantaten:

• Cochlea-Implantate mit entfernbaren Magneten sind für Patienten zugelassen, die sich einer MRT bei 1,5 Tesla unterziehen, nachdem der Magnet entfernt wurde.
• Die MED-EL PULSAR, SONATA, CONCERT und CONCERT PIN Cochlea-Implantate können bei Patienten eingesetzt werden, die sich einer MRT bei 1,5 Tesla unterziehen, wenn eine Schutzbandage angelegt wird.
• Das MED-EL COMBI 40+ kann in 0,2-Tesla-MR-Systemen verwendet werden.
• Implantate aus nicht-magnetischen und nicht-leitenden Materialien sind MR-sicher.