(Teil 3 von 5)
In diesem Video erklärt Dr. Joseph F. Goldberg die Rolle von Antidepressiva bei der Behandlung der bipolaren Störung, einschließlich der Frage, wann ihr Einsatz akzeptabel sein kann und wann sie vermieden werden sollten.
Dr. Goldberg, Clinical Professor of Psychiatry, Icahn School of Medicine at Mount Sinai, New York, New York, hielt auf dem Psych Congress 2020 einen Vortrag mit dem Titel „Tailoring Individualized Pharmacotherapy for Bipolar Disorder: How to Translate Findings from Clinical Trials to a Single Patient“
Lesen Sie das Transkript:
Es wird oft gesagt, dass in der Welt der bipolaren Störung die Depression meist der dominantere Stimmungszustand ist, mit dem wir zu kämpfen haben. Erst seit relativ kurzer Zeit gibt es von der FDA zugelassene Behandlungen für die depressive Phase der bipolaren Erkrankung.
Gegenwärtig gibt es 4 von der FDA zugelassene Behandlungen. Lurasidon, Cariprazin, Olanzapin-Fluoxetin-Kombination und Quetiapin sind alle von der FDA zugelassene Behandlungen. Für andere Behandlungsarten liegen nur begrenzte Daten vor. Für Lamotrigin gibt es einige Off-Label-Daten. Für andere Stimmungsstabilisatoren gibt es einige Off-Label-Daten. Einige der anderen Antipsychotika der zweiten Generation, einige, aber nicht alle, haben einige Off-Label-Daten.
Wie sieht es mit Antidepressiva aus? Die wirklichen zwei Schlüsselfragen beim Einsatz von Antidepressiva bei bipolarer Störung sind Nummer eins: „Sind sie sicher?“ und Nummer zwei: „Sind sie wirksam?“ Ich schätze, Nummer drei ist: „Haben wir genug Informationen, um mit Sicherheit zu wissen, ob es einen Klasseneffekt gibt?“
Wir haben keinen Klasseneffekt mit Antipsychotika der zweiten Generation, wenn es um bipolare Depression geht. Einige wirken, andere nicht. Wir haben auch keinen Klasseneffekt bei den Stimmungsstabilisatoren, wenn es um bipolare Depression geht. Viele wirken eher bei Manie als bei Depression. Wirklich, Lamotrigin ist eine Ausnahme. Es wirkt besser bei Depression als bei Manie.
Ist es fair, bei Antidepressiva überhaupt einen Klasseneffekt anzunehmen? Wir haben SSRIs. Wir haben SNRIs. Wir haben neue Medikamente wie Bupropion oder Mirtazapin. Wir haben die älteren trizyklischen Antidepressiva. Wir haben MAOIs.
Ein einziger Vorbehalt bei all dem ist, dass es schwer zu sagen ist, ob es wirklich einen Klasseneffekt gibt. Was wir wissen, ist, dass von der relativ kleinen Anzahl von SSRIs, hauptsächlich die, die in placebokontrollierten Studien untersucht wurden.
Es gibt keine placebokontrollierten Studien mit SNRIs. Es gab nicht viele placebokontrollierte Studien mit Bupropion. Es gibt keine placebokontrollierten Studien mit Mirtazapin. Für die neueren Antidepressiva wie Vortioxetin oder Vilazodon gibt es überhaupt keine kontrollierten Studien.
Mit diesen Einschränkungen können wir sagen, dass es aus der kleinen Datenbasis für die älteren frühen SSRIs kein klares Signal gibt, dass sie von Vorteil sind. Das heißt, die Erfolgschancen sind insgesamt nicht wesentlich besser als mit einem Stimmungsstabilisator allein.
Die größte Studie, die STEP-BD-Studie, würde sagen, dass die Chance, mit einem Stimmungsstabilisator nicht mehr depressiv zu werden, bei etwa 1 zu 4 liegt. Wenn man ein Antidepressivum hinzufügt, ändert sich daran nicht viel.
Das Konzept nennt sich „Number Needed to Treat“. Wie viele Menschen müssen Sie einer Behandlung aussetzen, bevor Sie eine Verbesserung sehen? Eine große Meta-Analyse besagt, dass es bei Antidepressiva eine ziemlich hohe Zahl ist, nämlich 29. Man muss 29 Menschen behandeln, bevor man einen Erfolg sieht. Das ist die Frage nach der Wirksamkeit.
Die Frage nach der Sicherheit ist dann: „Machen sie einen manisch oder beschleunigen sie die Zyklen im Laufe der Zeit?“ Die Antwort darauf scheint ein wenig beruhigender zu sein. Es gab eine Zeit, in der unser Fachgebiet vor allem besorgt war, dass Antidepressiva die Gefahr einer Destabilisierung mit sich bringen. Das kann passieren, aber es ist schwer zu wissen, ob sich das vom natürlichen Krankheitsverlauf unterscheidet.
Der beste Weg, das herauszufinden, ist eine prospektive placebokontrollierte Studie. Meta-Analysen würden sagen, dass, wenn man viele dieser Studien aneinander reiht, die Chance, dass man in eine Manie gerät, wenn man ein Antidepressivum nimmt, im Vergleich zur alleinigen Einnahme eines Stimmungsstabilisators, nicht so hoch ist. Sie liegt bei etwa 12 Prozent.
Mit anderen Worten, die Number Needed to Harm. Wie vielen Menschen gibt man in der bipolaren Welt ein Antidepressivum, bevor jemand eine unbestreitbare Manie hat? Sie ist ziemlich hoch. Sie liegt bei etwa 200. Das bedeutet, dass Sie 200 Menschen behandeln müssen, bevor Sie sehen, dass jemand mit einem Antidepressivum unwiderlegbar manisch oder hypoman wird.
Mit anderen Worten: Für die meisten depressiven bipolaren Patienten sind Antidepressiva nicht so relevant. Sie helfen weder, noch schaden sie. Wo lässt uns das? Es lässt uns mit der Frage zurück: „Gibt es irgendwelche klinischen Charakteristika, die unser Denken leiten könnten?“
Gibt es irgendwelche Untertypen von Patienten, bei denen Antidepressiva mehr oder weniger nützlich sind, anstatt einer Alles-oder-Nichts-, „sind sie gut oder sind sie schlecht“ Art?
Hier ist, was wir wissen. Antidepressiva sind keine kluge Idee bei jemandem, der manisch ist. Man braucht kein Antidepressivum, solange man manisch ist. Wenn gemischte Merkmale vorhanden sind, können Antidepressiva sogar geringgradige Manie-Symptome verstärken, ohne den depressiven Symptomen zu helfen.
Bei bipolaren Patienten mit vielen Episoden pro Jahr, Rapid Cycling, haben sich Antidepressiva nie als hilfreich erwiesen und können die Dinge verschlimmern. Bei Menschen, die erst kürzlich eine Manie oder Hypomanie hatten, könnten Antidepressiva die Situation verschlimmern und die Stimmung destabilisieren.
Bei Menschen, die in der Vergangenheit mit einem Antidepressivum manisch geworden sind, besteht möglicherweise ein höheres Risiko, vielleicht sogar eine genetische Anfälligkeit, dass Antidepressiva die Stimmung destabilisieren. Es gibt einige pharmakogenetische Daten für den Serotonin-Transporter, die darauf hinweisen.
Bei Menschen mit einer Vorgeschichte von Substanzmissbrauch ist das Risiko für eine Destabilisierung der Stimmung etwas höher. Einige Studien würden sagen, dass bei bipolarer I-Depression Antidepressiva ein höheres Risiko für eine Destabilisierung darstellen als bei Bipolar II.
Was bedeutet das? Es bedeutet, dass der nächste rein depressive, nicht gemischte, nicht rapide zyklische, nicht substanzmissbrauchende, nicht kürzlich manische, nie durch Antidepressiva induzierte Bipolar-II-Patient, dem Sie begegnen und der jetzt depressiv ist, ein Kandidat für ein Antidepressivum sein könnte, aber das ist eine kleine Minderheit von Patienten.
Zu guter Letzt zählt das anfängliche Ansprechen eine Menge. Das ist in der Psychopharmakologie immer der Fall, aber es gibt einige gute Untersuchungen, die besagen, dass wenn ein bipolarer depressiver Patient ein Antidepressivum nimmt und er eine sehr robuste Reaktion zeigt und keine Anzeichen einer Manie, dann ist das ein gutes Zeichen dafür, dass er die Behandlung gut durchhält.
Während alles, was weniger als eine robuste Reaktion ist, eine teilweise Verbesserung, eine Nichtverbesserung, das Verbleiben mit dem Antidepressivum keinen Wert hat. Es wird auch Monate später nicht anschlagen. Es wird nicht dazu führen, dass Sie später noch weniger depressiv sind, wenn es nicht von Anfang an wirkt. Es kann sogar die Chance erhöhen, im Laufe der Zeit mehr Zyklen der beiden Polaritäten zu sehen.
Beurteilen Sie sorgfältig eine akute Reaktion. Beurteilen Sie, ob ein Patient für Antidepressiva geeignet ist. Achten Sie auf diese Risikofaktoren für eine Destabilisierung. Denken Sie an die Rolle der FDA-zugelassenen Behandlungen, die viel mehr Standard der Versorgung sind.
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