Ich habe die Zögerungsstrümpfe, die Zögerungsschuhe, oh mein Gott, ich habe den Zögerungsblues.Sag mir, wie lange muss ich warten? jetzt, oder muss ich zögern?Der „Hesitation Blues“ ist eine traditionelle Blues/Folk-Melodie, die erstmals vor einem Jahrhundert aufgenommen wurde. Seitdem haben mehr als 40 Künstler mit unterschiedlichem musikalischem Hintergrund den Song aufgenommen, von Lead Belly über Doc und Merle Watson bis hin zu Hot Tuna. Ein interessanter Aspekt der verschiedenen Aufnahmen ist, dass, während die Erzählung des Liedes durchweg fleischliche Frustration ausdrückt, der eigentliche Text ebenso durchweg von einer Version zur nächsten variiert. Es ist daher eine passende und angemessene Plattform, um eine weitere Textänderung vorzuschlagen, die den Schwerpunkt auf das frustrierende Zögern von Ärzten verlagert, die über die Einleitung einer Therapie der Mycobacterium avium complex (MAC)-Lungenerkrankung entscheiden müssen.
Das kritische Element bei dieser Entscheidung ist eine sorgfältige Risiko-Nutzen-Abwägung zwischen dem möglichen Fortschreiten der Krankheit und dem möglichen Nutzen einer therapeutischen Intervention und der Berücksichtigung möglicher Nebenwirkungen und Toxizitäten der Medikamente. Bei Patienten mit kavitärer MAC-Lungenerkrankung spricht diese Risiko-Nutzen-Abwägung aufgrund der vorhersehbaren Morbidität und Mortalität, die mit einer fortschreitenden kavitären MAC-Erkrankung einhergeht, überwiegend für die Einleitung einer MAC-Therapie zum Zeitpunkt der Diagnose. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis bei Patienten mit knotiger/bronchiektatischer (NB) MAC-Lungenerkrankung ist häufig nicht so eindeutig und erfordert einen bewussteren Ansatz. Es ist weithin anerkannt, dass die MAC-Isolierung aus einer Atemwegsprobe in dieser Situation nicht reflexartig oder automatisch die Einleitung einer Therapie erfordert. MAC ist keine Bedrohung für die öffentliche Gesundheit, aber ebenso wichtig ist die Beobachtung, dass nicht alle Patienten mit MAC, die aus ihren respiratorischen Proben isoliert wurden, anschließend oder zwangsläufig eine progressive MAC-Lungenerkrankung haben.
Ein häufiges Szenario ist der Patient mit anhaltend positiven Sputum-Kulturen für säurefeste Bazillen (AFB) für MAC, der minimale und stabile NB-Röntgenanomalien und Symptome hat. Es besteht ein allgemeiner Konsens in der NTM-Gemeinschaft (nicht-tuberkulöse Mykobakterien), dass diese Art von Patienten wahrscheinlich nicht wesentlich von einer MAC-Therapie profitieren würde. Glücklicherweise ist die NB-MAC-Lungenerkrankung ausreichend indolent, so dass eine sorgfältige Langzeitbeurteilung ohne Therapie sicher ist und nur ein geringes Risiko für ein schnelles Fortschreiten der MAC-Lungenerkrankung oder ein späteres Hindernis für ein günstiges Ansprechen auf die Therapie darstellt.
Bei einer milden NB-MAC-Lungenerkrankung muss der Arzt die Risiken einer Behandlung mit ungewissem Nutzen abwägen, wodurch die Patienten unnötig der Toxizität und den Nebenwirkungen von Medikamenten ausgesetzt werden, mit einer Unterbehandlung der fortschreitenden Erkrankung, die die Patienten einer fortschreitenden Krankheitsmorbidität aussetzt. Dieses Risiko-Nutzen-Verhältnis wird von den behandelnden Ärzten häufig zugunsten eines konservativen Ansatzes gekippt, was sich in dieser häufig anzutreffenden Patientenerklärung widerspiegelt: „Mein Arzt hat mir gesagt, dass die Medikamente zur Behandlung der Mycobacterium avium complex (MAC)-Krankheit schlimmer sind, als die Krankheit zu haben“. Diese übertriebene und ungerechtfertigte Befürchtung führt dazu, dass MAC-Medikamente übereifrig vermieden werden, manchmal sogar dann, wenn sie ansonsten angemessen sind.
Es gibt einen starken Vorbehalt für den Umgang mit Patienten, deren Risiko-Nutzen-Bewertung für die Einleitung einer MAC-Therapie einen konservativen oder erwartungsvollen Ansatz begünstigt. Diese Patienten müssen auf unbestimmte Zeit nachbeobachtet werden. Es gibt noch keine anerkannte Verjährungsfrist für die Entwicklung einer progressiven MAC-Lungenerkrankung nach der Isolierung von MAC aus einer Atemwegsprobe.
Es gibt auch mögliche unbeabsichtigte Vorteile eines vorsichtigen anfänglichen Ansatzes bei der Therapie der MAC-Lungenerkrankung. Ärzte in den USA und auf der ganzen Welt behandeln die MAC-Lungenerkrankung nicht nach den empfohlenen Behandlungsrichtlinien . Wenn die Unsicherheit über die Angemessenheit der Einleitung einer Therapie dazu führt, dass der Patient an ein Zentrum mit Interesse an der MAC-Lungenerkrankung überwiesen wird, könnte dies an sich schon zu einer besseren Befolgung der veröffentlichten Behandlungsrichtlinien führen. Selbst MAC-Therapienihilisten würden zugeben, dass es einige Vorteile der Einhaltung von Behandlungsrichtlinien gibt, wie z. B. das geringe Risiko, eine erworbene Makrolidresistenz zu induzieren.
Zusätzlich, während die Auswirkung von MAC auf den Status des Patienten betrachtet wird, würden die Patienten von der Beachtung komorbider Atemwegserkrankungen profitieren, insbesondere Bronchiektasen. Patienten können mit einer auf Bronchiektasen ausgerichteten Therapie eine signifikante symptomatische Verbesserung erfahren, was einen großen, sogar transformativen Nutzen darstellen kann. Bronchiektasie-bedingte Symptome überschneiden sich auch erheblich mit den Symptomen der MAC-Lungenerkrankung und verschleiern den Effekt der MAC-Infektion auf die Symptome des Patienten. Eine Verbesserung der bronchiektasiebedingten Symptome kann die Entscheidung über die Einleitung einer MAC-Lungenerkrankungstherapie erheblich beeinflussen.
Unser Ansatz zur Einleitung einer MAC-Lungenerkrankungstherapie beruht auf drei Faktoren: Symptome des Patienten, mikrobiologische Ergebnisse und radiologische Befunde. Der Trumpf sind häufig radiologische Befunde, wie z. B. die Entwicklung von Kavitation, die unabhängig von der symptomatischen oder mikrobiologischen Stabilität die Einleitung der Therapie auslösen würden. Diese Vorgehensweise erfordert Geduld und Beharrlichkeit sowohl auf Seiten des Arztes als auch des Patienten. Die Patienten müssen vor allem darauf vertrauen, dass der Prozess sie nicht zu einer unnötigen Therapie drängt und sie nicht einem unbehandelten Fortschreiten der Krankheit überlässt. In diesem Zusammenhang ist es vielleicht ein Glück, dass viele Patienten schon Negatives über die MAC-Therapie gehört haben, so dass sie für jede Ausrede dankbar sind, um den Beginn einer solchen Therapie zu verzögern oder aufzuschieben. Unserer Erfahrung nach besteht ein großer Vorteil dieses Ansatzes darin, dass zu dem Zeitpunkt, an dem dem Arzt klar ist, dass ein Behandlungsbeginn notwendig ist, dies in der Regel auch dem Patienten klar ist.
Leider gibt es derzeit nur wenige objektive Marker für die Vorhersage, welche Patienten mit NB-MAC-Lungenerkrankung fortschreiten werden und von einem frühen Therapiebeginn profitieren würden und welche Patienten eine persistierende und unbestimmte indolente Erkrankung haben werden, die keine Therapie erfordert. Wir können nicht zuverlässig vorhersagen, wer von den Patienten mit indolenter Erkrankung schließlich eine Krankheitsprogression haben wird und wann dies geschehen wird. In Ermangelung klarer Marker für das Fortschreiten der MAC-Lungenerkrankung sind wir auf die klinische Langzeitbeurteilung angewiesen, um zu bestimmen, wer eine MAC-Lungenerkrankungstherapie benötigt.
In dieser Ausgabe des European Respiratory Journal verglichen Hwang et al. die klinischen Merkmale von 305 MAC-Lungenerkrankungs-Patienten, die einen progressiven Verlauf aufwiesen, der innerhalb von 3 Jahren nach der Diagnose zu einem Behandlungsbeginn führte, mit 115 Patienten, die einen stabilen Verlauf über mindestens 3 Jahre aufwiesen. Im Vergleich zu Patienten mit stabiler MAC-Lungenerkrankung hatten Patienten mit progressiver MAC-Lungenerkrankung einen niedrigeren Body-Mass-Index (BMI) und mehr systemische Symptome, positive Sputum-AFB-Abstriche und fibrocavitäre (FC) Röntgenbefunde. FC-Röntgenveränderungen erwiesen sich auch als negativer prognostischer Faktor für das Überleben.
Dieses Manuskript unterstreicht erneut wichtige Unterschiede zwischen der FC-MAC-Lungenerkrankung und der NB-MAC-Lungenerkrankung, wobei erstere ein schwerwiegenderer Prozess mit höherer Mortalität als letztere ist. Patienten mit FC MAC-Lungenerkrankung können nicht erwartungsgemäß behandelt werden. Diese Patienten sollten von jeder Diskussion über konservatives Management ausgeschlossen werden, die sich nur auf die NB-MAC-Lungenerkrankung bezieht.
Dieses Manuskript unterstützt und rechtfertigt auch den oben beschriebenen de facto-Ansatz zur Bestimmung geeigneter Kandidaten für die Einleitung einer MAC-Therapie. In dieser Hinsicht ist es eine Bestätigung der aktuellen klinisch basierten Praktiken und keine Abweichung von diesen Praktiken. Wir brauchen immer noch bessere objektive Maßnahmen zur Bestimmung der besten Kandidaten für die Therapie. Die Ergebnisse in diesem Manuskript entlasten nicht von dem Druck, Patienten, die nicht mit einer Therapie begonnen werden, auf unbestimmte Zeit im Längsschnitt zu verfolgen. Es bleibt abzuwarten, wie gut die Ergebnisse dieser Studie nach einer weiteren 5- oder 10-jährigen Nachbeobachtung Bestand haben werden. Wir halten es für klug, eine gewisse Skepsis beizubehalten, ob der negative prädiktive Wert irgendeiner Kombination ihrer identifizierten Krankheitsprogressionsparameter (höherer BMI, weniger systemische Symptome, AFB-Abstrich-negatives Sputum, weniger ausgedehnte radiologische Veränderungen) ausreichend robust sein wird, um die Beendigung der Überwachung auf eine aktive mykobakterielle Erkrankung zu einem beliebigen Zeitpunkt zu erlauben.
Besonders interessant ist, dass 51,6 % der Patienten mit stabiler MAC-Lungenerkrankung in der aktuellen Studie eine spontane Sputumkonversion hatten. Ein negativer Sputum-AFB-Abstrich bei der Diagnose war ein Faktor, der mit diesem Auftreten assoziiert war. Bereits Mitte der 1970er Jahre wurde erkannt, dass einige Patienten mit nicht-kavitärer MAC-Lungenerkrankung – was heute als NB MAC-Lungenerkrankung bezeichnet wird – ein AFB-Kultur-positives Sputum für MAC haben können, ohne dass es radiologische Hinweise auf eine fortschreitende Erkrankung gibt, und gelegentlich mit einer Reversion des Sputums zu AFB-Kultur-negativ in Verbindung mit der Einleitung von Atemwegsreinigungsmaßnahmen. In dieser Studie gab es keine routinemäßige Unterweisung in der Freihaltung der Atemwege, so dass es schwierig ist zu sagen, welchen Einfluss dies gehabt haben könnte. Die Patienten mit spontaner Sputumkonversion stellen eine sehr interessante Kohorte dar, die eine langfristige Nachbeobachtung mit seriellen Sputum-AFB-Kulturen und Genotypisierung aller MAC-Isolate verdient.
Das Fehlen klarer, zuverlässiger, nicht-klinischer, objektiver Marker, die das Fortschreiten der MAC-Lungenerkrankung vorhersagen, zeigt auch das große Defizit in unserem Verständnis der Pathophysiologie der NB MAC-Lungenerkrankung. Tiermodelle sind für das Verständnis der Pathophysiologie der Tuberkulose (TB) von zentraler Bedeutung. Ein wichtiges Beispiel aus jüngster Zeit ist die Arbeit an einem Primaten-TB-Modell, das zeigt, dass latente TB und aktive TB keinen einfachen Prozess mit zwei Zuständen darstellen, sondern vielmehr Teil eines Spektrums von Zuständen sind. Es gibt zwar Kandidatenmodelle für MAC und M. abscessus-Lungenerkrankungen bei Mäusen und Primaten, aber es gibt noch kein Tiermodell, das eindeutig mit der menschlichen NB-MAC oder M. abscessus-Lungenerkrankung vergleichbar ist. Das Fehlen eines etablierten Tiermodells für die NB MAC Lungenerkrankung ist ein klares Hindernis für die Erweiterung des Wissens über die Pathophysiologie der NB MAC Lungenerkrankung. Das Verständnis der Grundlagen der Pathophysiologie der NB MAC-Lungenerkrankung wäre enorm hilfreich bei der Suche nach identifizierbaren Markern für den Krankheitsverlauf. Auch wenn das Verständnis der TB-Pathophysiologie der NB MAC-Lungenerkrankung weit voraus ist, geht die Suche nach Markern für das Fortschreiten der TB-Krankheit weiter.
Ich bin kein Arzt, sondern der Sohn des Arztes
Kann nicht warten, bis der Arzt fertig ist
Sagen Sie mir, wie lange ich warten muss?
Jetzt, oder muss ich zögern?
Bei entsprechend sorgfältiger Patientenbeurteilung und Nachsorge ist ein wenig Zögern für den Beginn einer NB MAC-Lungenerkrankung also keine so schlechte Sache. Solange der Patient weiß, dass sein Arzt auf unbestimmte Zeit weiter beobachten und neu bewerten wird, braucht niemand den Blues zu haben.