Der Schwangerschaftsverlauf bei Frauen mit zufälliger Diagnose eines Uterus septus bei der Ersttrimesteruntersuchung

Abstract

Frauen in ihrer ersten Schwangerschaft, die unser Zentrum für eine routinemäßige Lebensfähigkeitsuntersuchung mit einem zufälligen Verdacht auf eine Uterusanomalie bei der Standardsonographie aufsuchten, wurden einem transvaginalen Volumenultraschall unterzogen. Alle Fälle mit einer 3D-Diagnose eines Uterus septus wurden prospektiv rekrutiert und nachbeobachtet.

Insgesamt wurden 24 Patientinnen mit einer einzelnen intrauterinen Schwangerschaft bei einem medianen Gestationsalter von 8,2 Wochen aufgenommen. Die kumulative Schwangerschaftsverlaufsrate nach dem Kaplan-Meier-Algorithmus betrug 33,3 %, da in 13 bzw. 3 Fällen frühe (≤13 Wochen) bzw. späte Fehlgeburten (14-22 Wochen) auftraten.

Das Schwangerschaftsergebnis ist schlecht, wenn ein Uterus septus im frühen Stadium einer lebensfähigen intrauterinen Schwangerschaft zufällig diagnostiziert wird.

Einleitung

Kongenitale Uterusanomalien sind in der allgemeinen Bevölkerung häufig anzutreffen, aber die Auswirkungen auf die Reproduktion scheinen je nach Art der Anomalie zu variieren. Insbesondere die Uterusseptation scheint stark mit einem ungünstigen Schwangerschaftsausgang assoziiert zu sein, da ihre Prävalenz bei Patientinnen mit rezidivierenden Aborten deutlich höher ist (Saravelos et al, 2008). Der mögliche Zusammenhang zwischen Uterus septum und Fehlgeburt wurde jedoch nur retrospektiv ermittelt, indem die Untergruppe der Frauen mit ungeklärter Unfruchtbarkeit der Endoskopie unterzogen wurde. In jüngerer Zeit hat sich die Verwendung des transvaginalen 3D-Ultraschalls als äußerst genau bei der Erkennung und Klassifizierung von Uterusanomalien erwiesen (Ghi et al., 2009) und scheint die Endoskopie als Goldstandardtechnik für die Diagnose von Uterus septum abgelöst zu haben (Bermejo et al., 2010). Auf dieser Grundlage ist die prospektive Diagnose eines Uterus septus in der Frühschwangerschaft bei Frauen mit niedrigem Risiko möglich geworden, aber die klinischen Implikationen sind bis heute nicht vollständig geklärt. Erst kürzlich wurde ein erhöhtes Risiko für eine Fehlgeburt vor der 12. Schwangerschaftswoche bei Frauen festgestellt, bei denen sonographisch eine größere Uterusanomalie entdeckt wurde, bevor sie sich einer assistierten Reproduktionstechnologie (ART) unterzogen (Jayaprakasan et al., 2011). Das Ziel unserer Studie war es, das Schwangerschaftsergebnis bei Frauen mit der Zufallsdiagnose eines Uterus septus in der Frühschwangerschaft zu beschreiben und verlässliche Zahlen für ein Paar zu liefern, das nach prospektiven Implikationen dieses Befundes fragt.

Material und Methoden

Es handelt sich um eine Fallserie, in die alle schwangeren Frauen aufgenommen wurden, die von Januar 2008 bis Dezember 2010 das Tertiärzentrum unserer Universitätsklinik besuchten und bei denen bei der Ersttrimesteruntersuchung ein Uterus septus festgestellt wurde.

Die Studie wurde vom Institutional Review Board unseres Krankenhauses genehmigt.

Die Patientinnen wurden an unser Zentrum überwiesen, weil bei einem routinemäßigen 2D-Ultraschall, der an anderer Stelle durchgeführt wurde, aufgrund einer exzentrischen Lage des Schwangerschaftssacks der Verdacht auf eine kongenitale Uterusanomalie bestand. Die erste Ultraschalluntersuchung wird im privaten Bereich üblicherweise zwischen 6 und 8 Wochen durchgeführt, um Lage, Anzahl und Lebensfähigkeit der Schwangerschaft festzustellen.

Die Ultraschalluntersuchung wurde mit einem Voluson 730 Expert und einem Voluson 730 Pro Gerät (GE, Mailand, Italien) durchgeführt, die mit einer multifrequenten volumetrischen endovaginalen Sonde ausgestattet waren. Alle Ultraschalluntersuchungen wurden von einem der drei erfahrenen Operateure (T.G., L.S., G.P.) durchgeführt.

Beim 2D-Ultraschall wurden zunächst die Lage der Schwangerschaft, die Anzahl, die Lebensfähigkeit und die Größe (Scheitel-Steiß-Länge in mm) der Embryonen überprüft. Anschließend wurde ein 3D-Ultraschall durchgeführt, um den Verdacht auf eine Uterusfehlbildung zu bestätigen oder zu entkräften.

Die Insonationstechnik wurde nach folgenden Kriterien standardisiert: Sondenfrequenz auf 9 mHz eingestellt, eine midsagittale Ansicht des Uterus, die 75 % des Bildschirms ausfüllt, 3D-Boxgröße, die den Uterus vom Fundus bis zur Zervix einschließt, Sweep-Winkel von 90° und Sweep-Geschwindigkeit auf maximale Qualität eingestellt.

Die Technik der Volumenrekonstruktion wurde nach folgenden Kriterien standardisiert: die Volumenrendering-Box so schmal wie möglich in der Sagittalebene und angepasst an den Uteruskorpus in der Koronalebene, Schnittebene anterior-posterior gescrollt mit einer Schichtdicke von 1 cm, Transparenz niedrig (<50%) und das Volumenrendering durch eine Mischung aus Oberflächen- und Maximum-Modus. Die Analyse der Uterusmorphologie wurde in einem standardisierten reformatierten Schnitt mit dem Uterus in der koronalen Ansicht durchgeführt, wobei die interstitiellen Anteile der Eileiter als Referenzpunkte verwendet wurden. Die spezifische Ultraschalldiagnose von Uterusanomalien basierte auf dem Klassifizierungssystem, das ursprünglich von der American Fertility Society vorgeschlagen und später entsprechend dem 3D-Ultraschall-Landmark modifiziert wurde. Ein Uterus septus wurde sonographisch diagnostiziert, wenn ein Septum, das die Endometriumhöhle teilt, in der koronalen Ebene nachgewiesen wurde und die äußere Uterusoberfläche normal war oder eine sagittale Kerbe von <1 cm zeigte. Ein septierter Uterus wurde weiter als vollständig oder unvollständig (subseptierter Uterus) klassifiziert, soweit das Septum selbst den Fundus zum inneren Muttermund überbrückte oder nicht (Troiano und McCarthy, 2004) (Abb. 1 und 2). Beim subseptalen Uterus erschien die fundale Einbuchtung am zentralen Punkt des Septums als spitzer Winkel. Die Vaskularisierung des Septums wurde nicht systematisch erfasst.

Fälle wurden aus der Studiengruppe ausgeschlossen, wenn die Gebärmutterhöhle tatsächlich normal erschien oder wenn eine andere Uterusanomalie als ein Uterus septus sonographisch diagnostiziert wurde. Wir schlossen auch die Fälle mit komplexeren Anomalien aus, wie z.B. solche, bei denen ein Uterus septus mit einem Vaginalseptum und/oder einer doppelten Zervix verbunden war. Darüber hinaus wurden Frauen ausgeschlossen, bei denen zusätzliche uterine Befunde wie Myome oder Polypen festgestellt wurden oder im Falle einer Mehrlingsschwangerschaft.

Eine detaillierte Nachuntersuchung der Schwangerschaft wurde in allen Fällen anhand der Krankenhausunterlagen oder durch telefonische Befragung der Patientin oder ihres behandelnden Arztes durchgeführt.

Nach Beendigung der Schwangerschaft wurden alle Frauen der Studiengruppe zu einer erneuten 3D-Ultraschalluntersuchung zurückgerufen, um unsere Primärdiagnose eines Uterus septus zu bestätigen, ohne den möglichen verwirrenden Effekt der Schwangerschaft selbst.

Die erneute Ultraschalluntersuchung wurde gemäß unserem Standardprotokoll nach dem Einsetzen des Menstruationszyklus angesetzt.

Statistische Analyse

Deskriptive Statistik wurde mittels eines Routinetests durchgeführt. Aufgrund der kleinen Stichprobengröße der Serie wurde ein nicht-parametrischer Ansatz gewählt.

Der Kaplan-Meier-Algorithmus wurde für die statistische Analyse verwendet. Bei der Durchführung der Überlebensanalyse war das Ereignis der Studie das Auftreten einer „Fehlgeburt“. Die Entbindung (spontan oder per Kaiserschnitt) wurde stattdessen als ‚Zensor‘ betrachtet. Während der Nachbeobachtung gingen keine Patientinnen verloren, daher waren die einzigen Fälle von ‚Zensor‘ die Entbindungen (rechter Zensor). Die Daten wurden stratifiziert und mit Hilfe des Log-Rank-Tests entsprechend der interessierenden Variablen, einschließlich der Art des Septums und des Auftretens von Blutungen, verglichen.

Ergebnisse

Im Studienzeitraum wurden 33 Patientinnen wegen des Verdachts auf eine Uterusanomalie im Zusammenhang mit der intrauterinen Frühschwangerschaft in unsere Universitätsklinik überwiesen. Von diesen wurden neun aufgrund einer der folgenden Gründe ausgeschlossen: Vorgeschichte früherer Schwangerschaften (vier), normale Gebärmutterhöhle (zwei), Vorhandensein eines Uterus bicornuatus (zwei), dichorionische Zwillingsschwangerschaft (eine) (Abb. 3).

Insgesamt wurden 24 Frauen bei ihrer ersten Schwangerschaft mit einer frühen Einlings-Intrauterinschwangerschaft und zufälliger Diagnose eines Uterus septus prospektiv für die Studie ausgewählt (Tabelle I). Die Diagnose eines septierten (n= 15, 62,5%) oder subseptierten (n =9, 37,5%) Uterus wurde mittels 3D-Ultraschall bei einem medianen Gestationsalter von 8,0 (5 + 2-13 + 4) Wochen gestellt. In allen Fällen wurde die Art der Uterusanomalie, die in der Frühschwangerschaft diagnostiziert wurde, bei einer Folge-Ultraschalluntersuchung nach Beendigung der Schwangerschaft bestätigt.

Die mütterlichen Charakteristika und der Ausgang der Schwangerschaft sind in den Tabellen I bzw. II aufgeführt. Bei der Aufnahmeuntersuchung wurde in 14 Fällen (58,3 %) ein lebensfähiger Embryo nachgewiesen. Bei den restlichen 10 wurde ein frühzeitiges Schwangerschaftsversagen aufgrund fehlender Herztätigkeit (5 Fälle oder 20,8 %) oder leerer Fruchtblase (5 Fälle oder 20,8 %) diagnostiziert. Vaginale Blutungen traten bei 10 Patientinnen (41,7 %) auf, darunter 5 (20,8 %) mit einer lebensfähigen laufenden Schwangerschaft.

Der Schwangerschaftsausgang wurde für alle Patienten erhoben und ist in Tabelle II zusammengefasst. Der Schwangerschaftsverlauf war in der überwiegenden Mehrheit der Fälle trostlos, nur 8 (33,3%) Schwangerschaften führten zur Geburt eines Lebendgeborenen. Insgesamt erlitten 16 (66,7%) Frauen eine Fehlgeburt <22 Wochen, davon 13 (54,2%) vor und 3 (12,5%) nach 12 Schwangerschaftswochen. Ein vorzeitiger Kaiserschnitt wurde in zwei Fällen aufgrund des Auftretens von intrauteriner Wachstumsrestriktion und Präeklampsie durchgeführt.

Bei den sechs Frauen, die eine termingerechte Geburt erreichten, wurde in zwei Fällen eine vaginale Entbindung durchgeführt, während in den letzten vier Fällen ein Kaiserschnitt aufgrund einer intrapartalen Dystokie oder einer fetalen Präsentation ohne Scheitel durchgeführt wurde.

Die Analyse des Kaplan-Meier-Algorithmus zeigte einen kumulativen Schwangerschaftsverlust von insgesamt 55 % für Patientinnen mit septiertem Uterus am Ende des ersten Trimesters, während sich die Überlebenskurve nach 16 Wochen nicht veränderte (Abb. 4).

Überlebenskurven, die nach den interessierenden Variablen stratifiziert waren, zeigten keinen Unterschied im Auftreten von Fehlgeburten zwischen septiertem und subseptiertem Uterus (P = 0,314 log-rank test) (Abb. 5). Das Vorhandensein von Blutungen war hingegen mit einem statistischen Unterschied in der Abortrate assoziiert (P = 0,025 log-rank test) (Abb. 6).

Diskussion

Unsere Studie hat gezeigt, dass die Frauen, bei denen zufällig ein Uterus septus während ihrer ersten Schwangerschaft diagnostiziert wurde, ein extrem hohes Risiko für eine Fehlgeburt haben, entweder im ersten oder sogar im zweiten Trimester. Darüber hinaus war bei denjenigen Schwangerschaften, die bis zur Lebensfähigkeit fortgeschritten waren, die Chance, ein normal großes Baby vaginal zur Welt zu bringen, eher gering (2/8, 25%). Ein signifikanter Anteil der Patientinnen (10/24) wies bei der Aufnahme vaginale Blutungen auf, was natürlich teilweise für die sehr hohe Rate an Schwangerschaftsausfällen in der Studiengruppe verantwortlich sein kann.

Der Zusammenhang zwischen Uterusseptum und ungünstigem Schwangerschaftsausgang ist weithin anerkannt. Insbesondere bei Frauen mit rezidivierendem Abort hat sich gezeigt, dass die Prävalenz spezifischer mullerianischer Anomalien, einschließlich eines septierten Uterus, im Vergleich zur allgemeinen Bevölkerung erhöht ist. Auf dieser Grundlage wird bei Frauen mit einer Vorgeschichte von wiederholten Aborten im ersten Trimenon generell eine gründliche Untersuchung der Gebärmutterhöhle empfohlen. Der Zusammenhang zwischen einem septierten Uterus und Unfruchtbarkeit beruht jedoch fast ausschließlich auf retrospektiven Studien. In diesen wurde die Diagnose eines fehlgebildeten Uterus bei nicht schwangeren Frauen mit einer Vorgeschichte von wiederholten Aborten endoskopisch gestellt. Natürlich kann ein dokumentierter septierter Uterus in einer Gruppe von Patientinnen mit ungünstiger Schwangerschaftsanamnese per se einen wesentlichen Risikofaktor für rezidivierende Aborte darstellen und wird üblicherweise als Indikation für eine chirurgische Korrektur angesehen. Die reproduktiven Ergebnisse bei Frauen mit rezidivierenden Aborten und Uterusseptum sind nach der Metroplastik weitgehend verbessert worden, obwohl keine randomisierte kontrollierte Studie durchgeführt wurde (Pabuccu et al., 1995; Zabak et al., 2001; Mollo et al, 2009).

In unserer Studie wurde die Assoziation zwischen Uterusseptum und Schwangerschaftsergebnis dank des Einsatzes von transvaginalem 3D-Ultraschall in der Frühschwangerschaft prospektiv bewertet. Dieses Instrument hatte sich zuvor als äußerst genau bei der Diagnose und Klassifizierung von Uterusanomalien erwiesen. Einige Autoren haben kürzlich über ein höheres Risiko einer frühen Fehlgeburt bei Frauen berichtet, bei denen inzidentell ein Uterus septus diagnostiziert wurde und die anschließend nach einer ART schwanger wurden (Jayaprakasan et al., 2011).

Unsere Daten haben das sehr hohe Risiko eines frühen Schwangerschaftsabbruchs bei Frauen bestätigt, bei denen inzidentell ein Uterus septus bei der ersten Schwangerschaft diagnostiziert wurde. Wie erwartet, ist dieses Risiko bei den Patientinnen mit vaginalen Blutungen signifikant höher. Darüber hinaus haben wir in unserer gesamten Studiengruppe ein hohes Risiko für Fehlgeburten im zweiten Trimester und geburtshilfliche Komplikationen festgestellt. Im Unterschied zu anderen bestand unsere Studienpopulation aus Frauen ohne Infertilitätsanamnese, deren Schwangerschaftsergebnis theoretisch mit der allgemeinen Bevölkerung vergleichbar sein sollte (Roman und Stevenson, 1983). Auf dieser Basis könnte die extrem hohe Inzidenz von Fehlgeburten oder Komplikationen auf das Vorhandensein des Septums selbst zurückzuführen sein, dessen klinische Auswirkung bei Frauen auch bei ihrer ersten Schwangerschaft tatsächlich ungünstig zu sein scheint.

Im Lichte unserer Ergebnisse sind zwei Aspekte der gegenwärtigen Praxis in der Gynäkologie diskussionswürdig und sollten möglicherweise überdacht werden. Erstens sollte bei unfruchtbaren Frauen, die sich einer ART unterziehen, eine sorgfältige Beurteilung der Uterusmorphologie mittels 3D-Ultraschall in Betracht gezogen werden, mit dem Ziel, vor Beginn des Protokolls Mullersche Anomalien auszuschließen. In diesem Rahmen sollte jeder korrigierbare Faktor, der die Geburtenrate negativ beeinflusst, untersucht und entfernt werden, um die enorme emotionale und manchmal auch wirtschaftliche Investition der Paare zu unterstützen. Daher ist nach den Daten dieser Serie und anderer Gruppen eine randomisierte kontrollierte Studie dringend erforderlich, um zu prüfen, ob vor einer IVF-Behandlung das Vorhandensein spezifischer Mullerian-Anomalien untersucht werden sollte und ob das Risiko einer Fehlgeburt im Falle einer anschließenden Schwangerschaft bei einem septierten Uterus signifikant erhöht ist.

Zweitens sollte bei nicht schwangeren Frauen, die weit von Reproduktionsplänen entfernt sind, bei denen aber zufällig ein septierter Uterus im Ultraschall entdeckt wurde, der klinische Nutzen einer Metroplastie vor der Planung einer Schwangerschaft erneut durch eine randomisierte kontrollierte Studie untersucht werden. Die Daten über das schlechte Schwangerschaftsergebnis bei Frauen mit Uterus septum bei der ersten Schwangerschaft scheinen diese Ansicht tatsächlich zu unterstützen. Aufgrund der Assoziation von Mullerschen Anomalien mit kongenitalen Nierenfehlern (Breech und Laufer, 2009) sollte auch die Option in Betracht gezogen werden, alle jungen Frauen, die eine solche Anomalie tragen, einem 3D-Ultraschall zu unterziehen mit dem Ziel, einen Uterus septus vor der Empfängnis auszuschließen (Jayaprakasan et al., 2011).

Die kleine Patientenzahl ist sicherlich die größte Einschränkung dieser Studie. Insbesondere die geringe Stichprobengröße könnte die möglichen Unterschiede im Schwangerschaftsausgang in Abhängigkeit von der Septumgröße beeinträchtigt haben. Einige Autoren (Heinonen et al., 1982) berichteten in einer retrospektiven Serie über ein höheres Risiko einer Fehlgeburt bei Patientinnen mit inkomplettem versus komplettem Septum. Darüber hinaus wurde von einigen eine unterschiedliche Auswirkung auf den Schwangerschaftsausgang in Abhängigkeit von der histologischen Struktur des Septums befürwortet (Chan et al., 2011). Mit dem Ziel, einen fibrösen von einem muskulären Typ zu unterscheiden und diesen Befund mit dem Schwangerschaftsausgang zu korrelieren, hätte die Suche nach Blutgefäßen mittels 3D-Power-Doppler hilfreich sein können. In unserer Serie wurde die qualitative und quantitative Beurteilung von Blutgefäßen innerhalb des Septums jedoch nur in wenigen Fällen durchgeführt, so dass in dieser Studie keine Korrelation zwischen dem Typ des Septums und dem Schwangerschaftsausgang versucht werden kann. Außerdem könnte das Fehlen einer Kontrollgruppe als zusätzliche Einschränkung angesehen werden. Da unsere Studiengruppe jedoch aus unselektierten Patientinnen mit einem geringen a priori Risiko für Schwangerschaftskomplikationen bestand, erscheint ein Vergleich des Schwangerschaftsausgangs mit den aus der Allgemeinbevölkerung veröffentlichten Referenzkurven angemessen.

Zusammenfassend scheinen unsere prospektiv an einer kleinen Gruppe von Patientinnen gewonnenen Daten auf ein überdurchschnittlich hohes Risiko einer Fehlgeburt oder eines ungünstigen Schwangerschaftsausgangs bei Frauen hinzudeuten, bei denen zufällig ein Uterus septum bei ihrer ersten Schwangerschaft diagnostiziert wurde. Wenn diese Ergebnisse in einer größeren Serie bestätigt werden, könnte dies das klinische Management von Frauen, die zufällig mit einer solchen Mullerschen Anomalie entdeckt werden, grundlegend verändern.

Rollen der Autoren

T.G. konzipierte und gestaltete die Studie. T.G., L.S. und G.P. führten die Ultraschall-Untersuchungen durch. E.M. holte die ethische Genehmigung ein. A.Y., M.F. und P.C. sammelten die Daten. A.F., F.D.M. und N.R. analysierten die Daten. Alle Autoren trugen zum Schreiben und Editieren des Artikels bei.

Finanzierung

Die Studie wurde durch ein Stipendium der Universität Bologna unterstützt.

Interessenkonflikt

Keiner deklariert.

.

,

,

, vol.

(pg.

–

)