Digitale Subtraktionsangiographie

Die digitale Subtraktionsangiographie (DSA) ist eine in der interventionellen Radiologie weit verbreitete Durchleuchtungstechnik zur Darstellung von Blutgefäßen. Röntgendichte Strukturen wie Knochen werden digital aus dem Bild eliminiert („subtrahiert“) und ermöglichen so eine genaue Darstellung der Blutgefäße.

Geschichte

Die Angiographie ist vor allem dank der 1953 erstmals beschriebenen Seldinger-Technik für den intravaskulären Zugang möglich.

Die digitale Subtraktionsangiographie, bei der ein Vorkontrastbild aufgenommen wird, das dann von den nachfolgenden Nachkontrastbildern subtrahiert wird, wurde in den 70er Jahren dank der Echtzeitauffrischung der resultierenden Bilder möglich.

Indikationen

Es gibt zahlreiche Indikationen für die Angiographie, deren Zahl zunimmt, seit die interventionelle Radiologie viele offene Gefäßverfahren erfolgreich verdrängt hat. Herausragende Beispiele sind:

• endovaskuläre Aneurysmenreparatur
• arterielle Ballonangioplastie
• arterielles Stenting
• endovaskuläre Embolisation
• Thrombektomie

Kontraindikationen

Renalinsuffizienz und Überempfindlichkeit gegen jodhaltige Kontrastmittel sind relative Kontraindikationen. Einige Zentren verwenden Kohlendioxid als Kontrastmittel für diese Fälle.

Verfahren

Präprozedurale Evaluation

Die Evaluation des Patienten sollte beinhalten, ist aber nicht beschränkt auf:

• Vorhandensein von atherosklerotischen Erkrankungen (z.B.. früherer Myokardinfarkt)
• Diabetes
• Nierenfunktionsstatus
• Medikamente
• Allergien und frühere Exposition gegenüber jodhaltigen Kontrastmitteln
• frühere chirurgische Eingriffe, insbesondere vaskuläre Eingriffe
• Berichte früherer Angiogramme, falls vorhanden
• Überprüfung relevanter vaskulärer Bildgebungsstudien, z.z. B. präprozedurales CT-Angiogramm

Siehe auch: Checkliste Patientensicherheit.

Positionierung/Raumeinrichtung

Die Angiographie-Suite muss mit einem Notfallwagen und Überwachungsgeräten ausgestattet sein. Herzfrequenz und Sauerstoffgehalt des Blutes werden kontinuierlich überwacht, während der Blutdruck intermittierend über eine selbstaufblasende Manschette gemessen wird.

Alle Eingriffe sollten unter streng aseptischen Bedingungen durchgeführt werden, einschließlich Kleidung, Technik und Vorbereitung.

Abhängig vom Eingriff und dem Zustand des Patienten kann ein Anästhesist erforderlich sein, um eine bewusste Sedierung oder sogar eine Vollnarkose zu verabreichen.

Der Patient kann mit dem Kopf an beiden Enden des Bettes positioniert werden, um dem interventionellen Radiologen den Gefäßzugang und das Manövrieren zu erleichtern.

Ausstattung

Die Durchleuchtungseinheit besteht aus einem C-Bogen, der axial und sagittal um den Schwebetisch rotiert werden kann. Der Abstand zwischen Röntgenröhre und Bildverstärker kann eingestellt werden, ebenso die Kollimation und einige andere Parameter. In speziellen Angiographie-Geräten gibt es einen zweiten Satz von Bedienelementen für den Angiographen (Röntgenassistenten).

Ein modernes Angiographiegerät verfügt über alle der folgenden Merkmale2:

• Kollimatoren (auch schräg) und Filter zur Dosisreduzierung
• gepulste Durchleuchtung mit verschiedenen Bildraten zur Dosisreduzierung
• Möglichkeit, die Kollimatorposition ohne Durchleuchtung zu verändern und anzuzeigen
• Straßenkartierung und Landmarkierung
• Last Image Hold und Frame-Grab
• Anzeige von Bildern nebeneinander
• Masken
• Bildverbesserung
• verschiedene Bildmanipulationen
• Cine
• Messungen und Quantifizierung (z.z. B. des Grades der Arterienverengung)

Das Bild ist mindestens eine 1024 x 1024 Pixel Matrix. Die meisten modernen medizinischen Bildschirme sind Flachbildschirme; einige der Detektoren sind Flachbildschirme.

Technik

DSA-Technik

Die digitale Subtraktionsangiographie wird verwendet, um Bilder der Blutgefäße ohne störende Schatten von überlappenden Geweben zu erzeugen. Dies ermöglicht eine klare Sicht auf die Gefäße und eine geringere Kontrastmitteldosis.

• Das Nicht-Kontrastbild (Maskenbild) der Region wird vor der Injektion von Kontrastmittel aufgenommen und zeigt daher nur die Anatomie sowie eventuelle röntgendichte Fremdkörper (chirurgische Clips, Stents etc.) wie ein normales Röntgenbild.
• Kontrastbilder werden nacheinander aufgenommen, während Kontrastmittel injiziert wird. Diese Bilder zeigen die getrübten Gefäße überlagert von der Anatomie und werden auf dem Computer gespeichert.
• Das Maskenbild wird dann Pixel für Pixel von den Kontrastbildern subtrahiert. Die resultierenden Subtraktionsbilder zeigen nur die gefüllten Gefäße.
• Die Aufzeichnung kann fortgesetzt werden, um eine Sequenz von subtrahierten Bildern basierend auf der ursprünglichen Maske zu liefern.
• Die Subtraktionsbilder können in Echtzeit betrachtet werden. Selbst wenn der Patient ruhig liegt, ist eine gewisse Fehlregistrierung der Bilder aufgrund von Bewegungen zwischen der Aufnahme des Maskenbildes und den nachfolgenden Kontrastbildern vorprogrammiert. Der Effekt ist besonders ausgeprägt an kontrastreichen Grenzflächen, wie z. B. Knochen-Weichgewebe, Metallklammern und -spiralen sowie Darmluft. Pixel-Shifting (entweder manuell oder automatisch), d.h. das nachträgliche Verschieben der Maske, kann die Fehlregistrierung minimieren, aber fokale Bewegungen, wie z.B. Darmperistaltik, werden nicht korrigiert.

Es sollte beachtet werden, dass, da die Bildsubtraktion eine Verringerung des Signal-Rausch-Verhältnisses verursacht, die Subtraktionsbilder rauschiger erscheinen als die Quellbilder. Die unvermeidliche Lösung hierfür ist die Erhöhung des mA. Es gibt auch Algorithmen zur Reduzierung der Streuung.

Verfahrenstechnik

Für jeden Zweck gibt es mindestens eine Technik, aber allen gemeinsam ist die Anwendung der DSA zur Visualisierung:

• Der Patient liegt auf dem Angiographietisch
• Lokalanästhesie wird an der vorgesehenen Punktionsstelle verabreicht (normalerweise Lidocainhydrochlorid 1% oder 2% w/v)
• Bei bestimmten Verfahren (z.B. ein Kind, das sich einer zerebralen Angiographie unterzieht), wird eine Vollnarkose durchgeführt
• Die Seldinger-Technik wird verwendet, um Zugang zu einem Blutgefäß zu erhalten
  • Ultraschall wird oft verwendet, um das Gefäß in Echtzeit für die Punktion zu visualisieren
  • Ein Standard-Zugangs-Kit enthält eine gerade 18-Gauge-Nadel und .035″-Führungsdrähte, auf die die diagnostischen und therapeutischen Katheter aufgefädelt werden
  • In vielen Fällen wird ein Mikro-Introducer-Zugangskit (.018″-Führungsdraht, der durch eine 21-Gauge-Erstzugangskanüle gefädelt wird) für den Zugang verwendet, entweder für den gesamten Eingriff oder als Ersatz für das Standard-Kit. Die Verwendung eines Mikro-Introducers erleichtert den weniger traumatischen Zugang und kann ohne massive Blutungen zurückgezogen werden, falls eine erneute Punktion erforderlich sein sollte
• Nach Abschluss des Eingriffs wird die Punktionsstelle hämostasiert

Postprozedurale Pflege

Diese hängt von der Art des Eingriffs ab und davon, ob er stationär oder ambulant durchgeführt wurde.

Der Patient sollte für 4-6 Stunden immobilisiert werden und in Rückenlage bleiben. Er sollte häufig beobachtet werden, um nach Hämatomen an der Einstichstelle zu suchen, was die häufigste Komplikation ist.

Komplikationen

Komplikationen können in lokale und systemische Komplikationen eingeteilt werden:

Lokale Komplikationen (Einstichstelle):

• aus der Punktionsstelle (häufigste Komplikation)
• Thrombusbildung
• lokale Gewebeschäden
• Pseudoaneurysma
• arteriovenöse Fistel

Systemische Komplikationen:

• Thromboembolie
• Luftembolie
• Gefäßdissektion
• Kontrastmittelvermittelte Nephrotoxizität

Siehe spezifische Verfahren für spezifische Komplikationen.