Autor: Dustin Leigh, M.D.
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Hauptbeschwerde: „Mein Mund und mein Hals tun weh“
HPI: 20 Jahre alter spanischsprachiger Mann ohne bekannte PMH. Der Patient kam um 3:00 Uhr zur Untersuchung von Nackenschmerzen in eine kommunale Notaufnahme.
Der Patient berichtete über den Beginn von „Mundschmerzen“ etwa 5-6 Tage vor dem Tag der Untersuchung. Er bemerkte eine stetige Zunahme der Schmerzintensität mit einer schnellen Progression in den letzten 24 Stunden vor der Untersuchung. In den letzten 24 Stunden bemerkte er das Auftreten eines anterioren Hauterythemes am Hals mit einer damit verbundenen Schwellung. Einige Stunden vor der Ankunft versuchte er, sich hinzulegen und hatte das Gefühl, dass ihm das Atmen schwerer fiel als sonst. Bei der Ankunft in der Notaufnahme war der Patient wach, schien aber erhebliche Probleme zu haben und berichtete über 10/10 Schmerzen, die vor allem in der rechten submandibulären und vorderen Halsregion auftraten. Er gab an, dass sich die Schmerzen durch Drehen des Halses, Herausstrecken der Zunge und Sprechen verschlimmerten. Er verneinte Sabbern, Atembeschwerden, Nackentrauma, andere Adenopathie, Fieber, Schüttelfrost oder ähnliche Ereignisse in der Vergangenheit.
FM/SH/ROS: Nicht beitragend
Vitalzeichen: 38,2, HR 120, BP 155/82, RR 28, SpO2 98% auf RA.
Bei der Untersuchung war der Patient wach, aber in signifikanter Notlage. Er war aufrecht sitzend und diaphoretisch. Bei der Untersuchung des Halses zeigte sich eine deutliche Schwellung des oberen vorderen Halses, die rechts größer war als links und bei Palpation sehr empfindlich. Darüber liegendes Hauterythem, das warm ist; es gab keinen Krepitus, Fluktuation oder Induration. Die Zunge erschien erhaben mit sublingualem Ödem und Sekretansammlung. Kein Stridor. Untere Atemwege frei.
NP Umfang: Ödematöser Kehldeckel mit sichtbaren Bändern und offenem Atemweg
Labor: WBCs 23.000; Neutrophile 22.000.
Bildgebung: CT mit Angiographie – zwei submandibuläre Flüssigkeitsansammlungen, die größte 3,3 cm x 1 cm.
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Klinischer Verlauf: Während er in der Notaufnahme war, hatte er weiterhin seine Atemwege aufrechterhalten und seine Sekrete bearbeitet. Bei Verdacht auf eine tiefe Halsinfektion wurde eine Flüssigkeitsreanimation und Unasyn eingeleitet. Da eine Verschlechterung der Atemwege vorhergesagt wurde, wurde ein HNO-Arzt in einem akademischen Zentrum konsultiert. Nach Zustimmung wurde der Patient verlegt und direkt in den OP zur Tracheotomie im Wachzustand gebracht. Nachdem die Atemwege stabilisiert waren, wurde bei der Untersuchung Eiter aus dem Backenzahn Nr. 18 mit Perforation des lingualen Gaumens festgestellt. Der Patient wurde schließlich einer Zahnextraktion, einer transoralen Drainage der sublingualen und submandibulären Räume mit fortgesetzter oraler Drainage und einer Einweisung zur Überwachung und IV-Antibiotika unterzogen.
Ludwigs Angina
Mit dem Aufkommen der Antibiotika lag die Sterblichkeit bei über 50 %. Mit der verbesserten zahnärztlichen Versorgung sind tiefe Rauminfektionen ein seltenes Vorkommnis. Wenn sie dennoch auftreten, stellen sie eine diagnostische Herausforderung dar und können tödlich enden.
Die Ludwigs Angina wurde erstmals 1836 von dem deutschen Arzt Wilhelm Friedrich von Ludwig als eine schnell und häufig tödlich verlaufende, gangränöse Zellulitis und Ödeme der Weichteile von Hals und Mundboden beschrieben. Vor der Einnahme von Antibiotika führte die Schwellung häufig zu einer Atemwegsobstruktion und zum Tod; daher wurde die Beschreibung um den Begriff Angina ergänzt, der sich von angere ableitet und „erwürgen“ bedeutet.
„Ludwigs“ wird oft locker auf tiefe Halsinfektionen angewandt, sollte aber auf solche Infektionen beschränkt werden, die: bilateral sind, den Submandibularraum (einschließlich des sublingualen und submylohyoiden Raums) einbeziehen, vom Mundboden ausgehen und mit einer schnellen Ausbreitung verbunden sind; oft mit einer bulligen Zellulitis.
Wie präsentieren sich diese Patienten?
Am häufigsten präsentieren sich diese Patienten mit Halsschmerzen (73%), gefolgt von Odynophagie (62,8%). Schmerzhafte Halsschwellung, Zahnschmerzen, Dysphagie, Dyspnoe, Fieber und Unwohlsein sind die häufigsten Beschwerden. Halsschwellungen und eine herausstehende oder erhöhte Zunge werden bei der überwiegenden Mehrheit gesehen. Stridor, Trismus, Zyanose und Zungenverschiebung deuten auf eine drohende Atemwegskrise hin. In fortgeschrittenen Fällen können Ödeme und Verhärtungen im vorderen Halsbereich, oft mit Zellulitis, auftreten. Die frühen Anzeichen und Symptome einer Obstruktion können subtil sein. Eine Atemwegskompromittierung ist immer gleichbedeutend mit dem Begriff Ludwigs-Angina, und sie ist die häufigste Todesursache. Daher ist das Atemwegsmanagement das primäre therapeutische Anliegen
Es ist doch nur ein Abszess, oder? Warum die Sorge?
Um diesen Zustand zu verstehen, ist ein Überblick über die Anatomie wichtig. Viele subkutane Abszesse, die wir in der Notaufnahme behandeln, sind fluktuierend mit eitrigem Ausfluss. Warum tritt das bei Ludwigs nicht auf? Die oberflächliche Schicht der tiefen zervikalen Faszie (SLDCF) ist eine wesentliche Struktur zum Verständnis tiefer Rauminfektionen des Halses. Die SLDCF bildet im Allgemeinen den äußeren Rand von odontogenen tiefen Halsinfektionen. Die Zähigkeit dieser Faszie verhindert den Austritt von Eiter in Richtung der Haut, bis die Halsinfektionen ziemlich spät sind. Das Ergebnis ist, dass sich die Infektionen aufgrund der Barriere der SLDCF bis zu dem Punkt ausdehnen, an dem sie in Richtung Mediastinum absteigen, in den seitlichen Pharynx und die Kauwerkzeuge aufsteigen oder sich bis zu dem Punkt ausdehnen, an dem sie eine Atemwegsobstruktion verursachen. Das Verständnis des SLDCF ist wesentlich für das Verständnis des Infektionsweges. Klinisch bedeutet dies, dass Sie eine signifikante Zellulitis sehen können, gelegentlich mit serosanguinöser Flüssigkeit, aber keinen offenen Eiter. Das sagittale Bild in der Abbildung unten hebt diese Faszie in Rot hervor:
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Der Submandibularraum wird durch die Mundschleimhaut des Bodens und darunter durch die oberflächliche Schicht der tiefen Halsfaszie begrenzt; diese reicht vom Unterkiefer bis zum Zungenbein. Die Musculi myolohyoidei unterteilen den Raum in den sublingualen (superioren) und den submaxialen (inferioren) Raum.
Woher kommen die Infektionen?
Bei ca. 60-85% der Patienten mit diesem Krankheitsbild wurde eine odontogene Infektion durch Kulturen nachgewiesen.
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Diese sind häufig polymikrobiell, wobei die meisten mit den zweiten oder dritten Backenzähnen des Unterkiefers zusammenhängen. Andere Quellen sind peritonsilläre oder parapharyngeale Abszesse, Unterkieferfrakturen, orale Risswunden/Piercing oder submandibuläre Sialodentitis. Zu den prädisponierenden Faktoren gehören: Zahnträger, kürzliche zahnärztliche Behandlung, systemische Erkrankungen wie Diabetes mellitus, Mangelernährung, Alkoholismus, geschwächtes Immunsystem wie AIDS, Organtransplantation und Trauma; bis zu 50 % haben keinen identifizierbaren Ursprungsort. Obwohl bis zu 50 bis 100 Bakterienarten auf der oralen oder nasopharyngealen Schleimhautoberfläche vorhanden sein können, umfasst die typische tiefe Halsrauminfektion im Durchschnitt fünf oder sechs Bakterienarten. Da bei 2/3 dieser Infektionen ein Beta-Laktamase-produzierender Organismus beteiligt ist, gehören zu den wirksamsten antimikrobiellen Wirkstoffen Amoxicillin/Clavulanat, Ticarcillin/Clavulanat, Cefoxitin, Carbapenem oder Clindamycin.
Typischer Verlauf
Ohne Intervention können die Komplikationen schwerwiegend und lebensbedrohlich sein mit dem Risiko einer Obstruktion der oberen Atemwege, einer absteigenden Mediastinitis, eines Pleuraempyems, einer Perikarditis, einer Jugularvenenthrombose, eines septischen Schocks und eines Karotispseudoaneurysmas. Diese können mit erstaunlicher Geschwindigkeit auftreten und fortschreiten (Wang et al.), aber sie können im Allgemeinen durch frühzeitiges Erkennen und aggressive Behandlung vermieden werden.
Management
Die frühzeitige Erkennung der Krankheit ist von größter Bedeutung. Hauptpfeiler der Behandlung sind die Sicherung der Atemwege, eine Antibiotikatherapie und oft eine chirurgische Drainage durch OMFS oder HNO.
Das medizinische Management dieser Patienten sollte sofort mit einem intravenösen Zugang, Flüssigkeitsreanimation und der Verabreichung von IV-Antibiotika beginnen. Die Antibiotikatherapie sollte empirisch erfolgen und auf die Kultur- und Sensitivitätsergebnisse abgestimmt werden.
Die Computertomographie ist das bildgebende Verfahren der Wahl für die Diagnose von tiefen Halsrauminfektionen.
Eine Beeinträchtigung der Atemwege sollte nicht auf die leichte Schulter genommen werden, da diese Infektionen schnell fortschreiten können. Die Fälle werden als „gefährliche Atemwege“ beschrieben. Eine direkte Kompression der Atemwege kann durch eine Verschiebung der Zunge nach hinten oder sekundär durch ein Larynxödem entstehen. Diese Patienten sollten als mutmaßlich schwierige Atemwege gehandhabt werden und sind eine Herausforderung, selbst wenn sie sich in einer relativ kontrollierten OP-Umgebung befinden. In mehreren Studien war bei bis zu 75 % der Patienten mit Ludwigs-Angina eine Tracheotomie erforderlich. In einer Studie, in der 20 Versuche einer oralen Intubation überprüft wurden, waren 11 erfolglos, wobei die Atemwege versagten und eine notfallmäßige Tracheotomie erforderlich war. Beziehen Sie unsere Kollegen in der Anästhesie und HNO frühzeitig mit ein.
Viele tiefe Infektionen des Kopfes und Halses erfordern einen chirurgischen Eingriff in Form von Inzision und Drainage. Viele würden argumentieren, dass bei einem Abszess in der Tiefe des Halses eine chirurgische Drainage obligatorisch ist. Je nach Serie ist eine chirurgische Drainage bei 10 % bis 83 % der Patienten mit tiefen Halsrauminfektionen erforderlich.
- Boscolo-Rizzo P, Da Mosto MC. Submandibuläre Rauminfektion: eine potentiell tödliche Infektion. Int J Infect. Dis 2009; 13:327.
- F. Wang, W.R. Kuo, S.M. Tsai, K.J. Huang. Charakterisierungen von lebensbedrohlichen tiefen Halsrauminfektionen: eine Überprüfung von einhundertsechsundneunzig Fällen. Am J Otolaryngol, 24(2003), S. 111-117.
- T. Huang, T.C. Liu, P.R. Chen, F.Y. Tseng, T.H. Yeh, Y.S. Chen. Tiefe Halsinfektion: Analyse von 185 Fällen. Head Neck; 26(2004), S. 854-860.
- Srirompotong, T. Art-Smart. Ludwig’s angina: a clinical review. Eur Arch Otorhinolaryngol, 260(2003), pp. 401-403.
- Osborn T.M., Assael LA, Bell RB. Deep space neck infection: principles of surgical management. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2008 Aug;20(3):353-65.
- Saidfeldeen und R Evans. Ludwig’s angina: a case report. Emerg Med J 2004; 21:242-243.
- Flint et. al. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery, Chapter 12 Odontogenic Infections, 177-190. Mosby 2010.
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