Eine seltene Ursache für Bauchschmerzen bei Erwachsenen: Meckelsche Divertikulitis

Abstract

Ein 42-jähriger Mann stellte sich in der Notaufnahme mit Beschwerden über periumbilikale Bauchschmerzen vor. Eine kontrastmittelverstärkte Computertomographie zeigte eine Schleimhautverdickung im Dünndarm des rechten Abdomens. In diesem Segment befand sich ein relativ großes Dünndarmdivertikel. Der Befund deutete auf eine Dünndarmdivertikulitis oder möglicherweise eine fokale Enteritis hin. Ein Meckel-Divertikel-Scan ergab die Diagnose eines Meckel-Divertikels. Der Patient wurde daraufhin sofort für eine Notfall-Laparotomie in den Operationssaal gebracht und es wurde intraoperativ eine verdickte Meckel-Divertikulitis mit angrenzendem Dünndarmverschluss festgestellt. Die Meckel’sche Divertikulektomie wurde in Kontinuität mit dem angrenzenden entzündeten Dünndarm durchgeführt. Der Patient hatte einen stabilen postoperativen Verlauf ohne Komplikationen und konnte nach 10 Tagen entlassen werden. Bei der 3-monatigen Nachuntersuchung war der Patient wohlauf und blieb asymptomatisch.

© 2018 The Author(s). Veröffentlicht von S. Karger AG, Basel

Einleitung

Das Meckel-Divertikel (MD) ist die häufigste angeborene Anomalie des Magen-Darm-Trakts, die aus einer unvollständigen Obliteration des Ductus vitellinus resultiert, was zur Bildung eines echten Divertikels des Dünndarms führt. Meckel’sche Divertikel sind selten und oft klinisch stumm, besonders bei Erwachsenen. Asymptomatische MD können während einer abdominalen Exploration zur Beurteilung einer nicht verwandten Pathologie entdeckt werden. Manchmal werden Meckel-Divertikel auch zufällig bei der diagnostischen Bildgebung gefunden. Wenn sie symptomatisch sind, können MD mit Bauchschmerzen oder Symptomen von gastrointestinalen Blutungen oder Darmverschluss auftreten.

Es gibt wahrscheinlich keine familiäre Prädisposition für MD, obwohl einige wenige Fälle des Auftretens innerhalb der gleichen Familie berichtet worden sind. Die Prävalenz der MD ist bei Kindern erhöht, die mit einer größeren Fehlbildung des Nabels, des Verdauungstraktes, des Nervensystems oder des Herz-Kreislauf-Systems geboren wurden, in absteigender Reihenfolge . Es wurden mehrere Risikofaktoren für die Entwicklung einer symptomatischen MD identifiziert: männliches Geschlecht, Alter < 50 Jahre, Divertikellänge > 2 cm oder solche, die heterotope Mukosa enthielten . Wenn 2, 3 oder 4 dieser Kriterien erfüllt waren, stieg der Anteil der symptomatischen MD auf 25, 42 bzw. 70%.

Wir berichten über einen Fall von Meckel-Divertikulitis bei einem 42-jährigen Mann, der sich mit Bauchschmerzen vorstellte.

Falldarstellung

Ein 42-jähriger Mann mit einer Anamnese von Bluthochdruck stellte sich in der Notaufnahme unseres Krankenhauses mit Beschwerden über periumbilikale Bauchschmerzen vor, die begannen, während er Lebensmittel aß, die er im Supermarkt gekauft hatte. Der Schmerz war stark, 10/10 in der Intensität, nicht ausstrahlend, scharf, ohne verschlimmernde oder lindernde Faktoren. Die Bauchschmerzen waren mit Übelkeit und mehreren Episoden von nicht blutigem, galligem Erbrechen verbunden.

Bei der körperlichen Untersuchung war der Patient afebril (98,3° F) und hämodynamisch stabil mit einer Pulsfrequenz von 92 Schlägen pro Minute, einer Atemfrequenz von 17 Atemzügen pro Minute, einem Blutdruck von 148/107 mm Hg und einer Sauerstoffsättigung von 95 % bei Raumluft. Das Abdomen war weich, mit periumbilikaler Empfindlichkeit und hörbaren Darmgeräuschen.

Laboruntersuchungen zeigten eine Leukozytose mit Neutrophilie und ein Laktat von 1,9 mM/L. Die kontrastverstärkte Computertomographie (CT) zeigte eine Schleimhautverdickung im Dünndarm des rechten Abdomens. In diesem Segment befand sich ein ziemlich großes Dünndarmdivertikel. Der Befund deutete auf eine Dünndarmdivertikulitis oder möglicherweise eine fokale Enteritis hin (Abb. 1). Der Patient wurde zunächst konservativ mit intravenöser Flüssigkeit, Nil per os und intravenösen Antibiotika behandelt. Später zeigte ein MD-Scan mit Flussstudie einen Fokus mit erhöhter Aufnahme rechts der Mittellinie unterhalb des Magens, der dem auf dem CT-Scan beschriebenen Anomalienbereich entsprach. Die anschließende statische Bildgebung zeigte eine fortgesetzte Zunahme der Aktivität im Jejunum über diesen Punkt hinaus, was die Diagnose einer MD ergab (Abb. 2). Der Patient wurde daraufhin sofort zur Notlaparotomie in den Operationssaal gebracht und es wurde intraoperativ eine verdickte Meckel-Divertikulitis mit angrenzendem Dünndarmverschluss festgestellt. Die Meckel’sche Divertikulektomie wurde in Kontinuität mit dem angrenzenden entzündeten Dünndarm durchgeführt. Der Pathologiebericht zeigte später eine MD mit diffusem Ulkus, eitriger Divertikulitis, Abszess und akuter Serositis mit entzündungsfreien Dünndarmrändern.

Der Patient hatte einen stabilen postoperativen Verlauf ohne jegliche Komplikationen und wurde innerhalb von 10 Tagen entlassen. Bei der 3-monatigen Nachuntersuchung ging es dem Patienten gut und er blieb asymptomatisch.

Diskussion

Die Gesamt-Lebenszeitrate von Komplikationen bei MD wird allgemein mit 4 % angenommen, mit einem Verhältnis von Männern zu Frauen von 3: 1. Die größte Studie von Ymaguchi et al. mit 600 Patienten, von denen 287 symptomatisch waren, zeigte die in Tabelle 1 dargestellten Komplikationsraten. Divertikulitis und Perforation traten mit einer kombinierten Rate von fast 20% auf und waren bis zur Visualisierung im Operationssaal oft nicht von einer akuten Appendizitis zu unterscheiden. Moore und Johnston berichteten, dass 40% der Patienten in einer Serie von 50 Patienten mit MD eine präoperative Diagnose einer akuten Appendizitis hatten. Anfänglich verstopft ein Fäkalstein das Divertikel, was zu einer Entzündung, Nekrose und schließlich zur Perforation führt. Bei unserem Patienten konnten wir eine Meckel-Kernspintomographie zur Unterstützung der präoperativen Diagnose durchführen, da der Patient hämodynamisch stabil war.

Die MD ist in der Regel klinisch stumm, kann aber zufällig gefunden werden oder sich mit einer Vielzahl von klinischen Manifestationen präsentieren. Etwa 25-50% der Patienten mit symptomatischer Erkrankung sind < 10 Jahre alt. Es wird angenommen, dass Kinder häufiger als Erwachsene mit Blutungen und Erwachsene häufiger als Kinder mit Symptomen einer Dünndarmobstruktion auftreten. Die verfügbaren Daten sind in diesem Punkt jedoch nicht schlüssig, so dass alle Arten von symptomatischen Präsentationen in jeder Altersgruppe in Betracht gezogen werden sollten. In erster Linie sollte der Verdacht auf MD bei Kindern mit schmerzlosen unteren gastrointestinalen Blutungen, bei Kindern mit Darminvagination, insbesondere bei rezidivierenden oder atypischen Darminvaginationen, bei Patienten mit Merkmalen einer akuten Appendizitis, insbesondere wenn der Blinddarm bereits entfernt wurde, und bei Erwachsenen mit gastrointestinalen Blutungen ohne erkennbare Quelle in der oberen Endoskopie oder Koloskopie gestellt werden. Für eine eindeutige Diagnose der MD ist je nach klinischer Ausgangssituation in der Regel ein Meckel-Scan, eine Mesenterialarteriographie, eine Doppelballon-Enteroskopie, eine Kapselendoskopie oder eine abdominelle Exploration erforderlich.

Die chirurgische Resektion der symptomatischen MD ist der Standard der Behandlung. Zu den chirurgischen Optionen gehören die einfache Divertikelektomie oder die Ileumresektion, wobei letzteres Verfahren bevorzugt wird, wenn es Hinweise auf eine schwere Entzündung, Perforation oder einen Tumor gibt. Laparoskopische Verfahren können von erfahrenen Chirurgen ohne erhöhtes Komplikationsrisiko durchgeführt werden. Alle assoziierten Anhaftungen an der Bauchwand sollten entfernt werden. Die Inzidenz früher postoperativer Komplikationen liegt bei 12 %, darunter hauptsächlich Infektionen der Operationsstelle (3 %), verlängerter Ileus (3 %) und Anastomosenleck (2 %), mit einer Sterblichkeitsrate von 1,5 %. Im Fall unseres Patienten wurde die Meckel-Divertikelektomie in Kontinuität mit dem angrenzenden entzündeten Dünndarm durchgeführt, mit Genesung und Entlassung aus dem Krankenhaus innerhalb von 10 Tagen nach der Vorstellung.

Bei Patienten mit symptomatischer MD besteht die Herausforderung in der frühzeitigen Diagnose und der zeitnahen operativen Behandlung. Da es sich um eine seltene Erkrankung handelt, ist ein hoher Verdachtsindex erforderlich, da die klinische Präsentation variabel ist, die Differentialdiagnose nicht eindeutig ist und bildgebende Verfahren manchmal nicht hilfreich sind. Um diese Schwierigkeiten zu überwinden, wird ein CT-Scan mit oralem und intravenösem Kontrastmittel (wenn möglich) empfohlen. Im Fall unseres Patienten konnten wir die Diagnose präoperativ stellen, die Operation zeitnah durchführen und Komplikationen durch einen verzögerten chirurgischen Eingriff vermeiden.

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