End-Stage Renal Disease (ESRD) ist ein medizinischer Zustand, bei dem die Nieren einer Person dauerhaft nicht mehr funktionieren, was dazu führt, dass eine regelmäßige Langzeitdialyse oder eine Nierentransplantation erforderlich ist, um das Leben zu erhalten. Leistungsempfänger können aufgrund von ESRD Anspruch auf Medicare erhalten. Leistungen auf der Grundlage von ESRD beziehen sich auf alle abgedeckten Leistungen, nicht nur auf solche, die mit dem Zustand des Nierenversagens zusammenhängen.
Medicare ist der sekundäre Kostenträger gegenüber Gruppengesundheitsplänen (Group Health Plans, GHPs) für Personen, die auf der Grundlage von ESRD Anspruch auf Medicare haben, und zwar für einen Koordinationszeitraum von 30 Monaten, unabhängig von der Anzahl der Beschäftigten und davon, ob die Deckung auf dem aktuellen Beschäftigungsstatus basiert. Medicare ist sekundär zu GHP-Deckung, die durch den Consolidated Omnibus Budget Reconciliation Act (COBRA) oder einen Pensionsplan bereitgestellt wird. Medicare ist während des Koordinierungszeitraums auch dann sekundär, wenn die Versicherungspolice oder der Plan des Arbeitgebers eine Bestimmung enthält, die besagt, dass seine Leistungen gegenüber Medicare sekundär sind.
Die GHP darf bei den Leistungen, die sie Personen mit terminaler Niereninsuffizienz gewährt, nicht differenzieren. Insbesondere ist es den GHPs untersagt, den Versicherungsschutz zu beenden, Leistungsbeschränkungen aufzuerlegen oder höhere Prämien aufgrund des Vorliegens einer terminalen Niereninsuffizienz zu erheben.
Wenn der Begünstigte sich zum ersten Mal aufgrund einer terminalen Niereninsuffizienz bei Medicare anmeldet, beginnt der Versicherungsschutz durch Medicare normalerweise:
1. Im vierten Monat der Dialyse, wenn der Begünstigte an einer Dialysebehandlung in einer Dialyseeinrichtung teilnimmt.
2. Die Medicare-Deckung kann bereits im ersten Monat der Dialyse beginnen, wenn:
- Der Begünstigte nimmt an einem Heimdialyse-Schulungsprogramm in einer von Medicare zugelassenen Schulungseinrichtung teil, um zu lernen, wie man die Selbstdialysebehandlung zu Hause durchführt;
- Der Begünstigte beginnt das Heimdialyse-Training vor dem dritten Monat der Dialyse; und
- Der Begünstigte erwartet, das Heimdialyse-Training zu beenden und Selbstdialysebehandlungen durchzuführen.
Beispiel: Wenn der Begünstigte das Heimdialysetraining in einer von Medicare genehmigten Einrichtung beginnt, oder wenn ein Heimdialysetraining zur Selbstdialyse vor dem dritten Monat der Dialyse begonnen wird, oder wenn der Begünstigte voraussichtlich am 17. Juli das Heimdialysetraining abschließen und Selbstdialysebehandlungen durchführen wird, wäre das Medicare-Anspruchsdatum der 1. Juli.
3. Die Medicare-Versorgung kann in dem Monat beginnen, in dem der Begünstigte für eine Nierentransplantation oder für Gesundheitsdienstleistungen, die vor der Transplantation benötigt werden, in ein von Medicare anerkanntes Krankenhaus eingewiesen wird, wenn die Transplantation im selben Monat oder innerhalb der beiden folgenden Monate stattfindet.
Beispiel: Wenn der Begünstigte am 17. Juli eine Nierentransplantation erhält, wäre das Medicare-Berechtigungsdatum der 1. Juli.
4. Die Medicare-Versorgung kann zwei Monate vor dem Monat der Transplantation beginnen, wenn die Transplantation mehr als zwei Monate nach der Aufnahme des Begünstigten in das Krankenhaus für diese Transplantation oder für Gesundheitsdienstleistungen, die vor der Transplantation benötigt werden, erfolgt.
Beispiel: Wenn der Begünstigte am 17. Juli mit präoperativen Gesundheitsleistungen beginnt, die vor einer Nierentransplantation benötigt werden, und die Transplantation am 4. September durchgeführt wird, wäre das Medicare-Berechtigungsdatum der 1. Juli, da die Transplantation innerhalb von zwei Monaten nach den präoperativen Leistungen durchgeführt wurde.
5. Der Medicare-Versicherungsschutz kann zwei Monate vor dem Monat der Transplantation beginnen, wenn die Transplantation mehr als zwei Monate nach der Aufnahme des Begünstigten in das Krankenhaus für diese Transplantation oder für Gesundheitsleistungen, die vor der Transplantation benötigt werden, verschoben wird.
Beispiel: Der Begünstigte wurde am 25. Mai für einige Tests, die vor einer Nierentransplantation erforderlich sind, ins Krankenhaus eingeliefert. Die Transplantation sollte am 15. Juni stattfinden; sie wurde jedoch auf den 15. September verschoben. Daher beginnt der Medicare-Schutz des Begünstigten am 1. Juli, zwei Monate vor dem Monat der Transplantation.
Wann endet der Medicare-Schutz
1. Wenn der Begünstigte Medicare nur aufgrund von ESRD hat, endet die Medicare-Abdeckung, wenn eine der folgenden Bedingungen erfüllt ist:
- 12 Monate nach dem Monat, in dem der Begünstigte die Dialysebehandlungen beendet hat, oder
- 36 Monate nach dem Monat, in dem der Begünstigte eine Nierentransplantation hatte.
Es gibt einen separaten 30-monatigen Koordinationszeitraum für jedes Mal, wenn der Begünstigte aufgrund von Nierenversagen in Medicare aufgenommen wird. Wenn der Begünstigte zum Beispiel eine Nierentransplantation erhält, die 36 Monate lang funktioniert, endet die Medicare-Versorgung. Wenn sich der Begünstigte nach 36 Monaten erneut in Medicare einschreibt, weil er eine Dialyse beginnt oder eine weitere Transplantation erhält, beginnt die Medicare-Versorgung sofort. Es wird keine 3-monatige Wartezeit geben, bevor Medicare zu zahlen beginnt.