Endometriumkarzinom | Home Healthcare

I. Was jeder Arzt wissen muss.

Endometriumkarzinom scheint es in zwei Formen zu geben: Die erste, oder Typ I, ist mit Östrogenstimulation verbunden und umfasst 80 % der Fälle. Der zweite, oder Typ 2 (der die restlichen 20 % umfasst), scheint keinen Zusammenhang mit der Östrogenstimulation zu haben und hat daher nicht die typischen Assoziationen wie Typ-I-Patientinnen. Das Endometriumkarzinom wird aufgrund seiner frühen Symptomatik in der Regel als Frühstadium der Erkrankung erkannt. Das Endometriumkarzinom ist eine chirurgische Erkrankung, und im Gegensatz zum Gebärmutterhalskrebs profitieren selbst Patientinnen mit lokal fortgeschrittenen, auf das Becken begrenzten Malignomen oft von einer chirurgischen Resektion.

II. Diagnostische Bestätigung: Sind Sie sicher, dass Ihre Patientin ein Endometriumkarzinom hat?

Der transvaginale Ultraschall, der einen verdickten Endometriumstreifen zeigt, ist unterstützend für die Diagnose, wobei eine Dicke von 20 mm oder mehr sehr suggestiv für ein Malignom ist und weniger als 4 mm für eine gutartige Ursache spricht. Nur eine direkte histologische Entnahme wie bei einer Endometriumbiopsie stellt die Diagnose sicher.

Die Endometriumbiopsie ist der beste Test zum Ausschluss eines Endometriumkarzinoms, und Patientinnen mit anhaltenden Blutungen trotz eines normalen oder dünnen Endometriumstreifens sollten sich dieser Untersuchung unterziehen. Diejenigen Patientinnen mit dünnen Endometriumstreifen und anhaltenden Blutungen sollten ebenfalls für eine Biopsie in Betracht gezogen werden.

A. Anamnese Teil I: Mustererkennung:

Die typische Frau mit Endometriumkarzinom stellt sich mit post-menopausalen vaginalen Blutungen vor. Die Menge oder Häufigkeit der Blutung ist nicht wichtig, da jede Blutung bei einer Frau nach der Menopause eine gründliche Untersuchung nach sich ziehen sollte. Bei fünf bis 20 % der Frauen mit Blutungen nach der Menopause wird ein Endometriumkarzinom festgestellt, wobei die Wahrscheinlichkeit mit zunehmenden Jahren nach der Menopause steigt. Bei allen Frauen mit postmenopausalen Blutungen sollte jedoch bis zum Beweis des Gegenteils davon ausgegangen werden, dass sie Endometriumkrebs haben.

B. Geschichte Teil 2: Prävalenz:

Endometriumkarzinom ist die häufigste gynäkologische Malignität in den Vereinigten Staaten und betrifft jährlich über 40.000 Frauen. Damit liegt das Lebenszeitrisiko für Frauen, an Endometriumkrebs zu erkranken, bei 3 %. Frauen mit Lynch-Syndrom (hereditäre Nonpolyposis coli) haben jedoch ein geschätztes Lebenszeitrisiko von 27-71%.

Bei Endometriumkarzinomen des Typs I (östrogenstimuliert) sind die häufigsten Assoziationen mit erhöhtem Östrogen: exogen oder endogen. Zu den exogenen Quellen der Östrogenstimulation gehören die Hormonergänzung, insbesondere wenn sie nicht durch ein Gestagen ausgeglichen wird, oder die Tamoxifen-Therapie. Es wird geschätzt, dass eine Hormonsubstitution mit unbehandeltem Östrogen das relative Risiko auf etwa 3-15 % erhöht, abhängig von der Östrogendosis und der Dauer der Therapie. Die wohl häufigste Quelle für erhöhtes endogenes Östrogen ist Adipositas. Fettzellen wandeln Nebennierenvorläufer in Estradiol und Estron um. Frauen mit chronisch erhöhtem Östrogenspiegel aufgrund chronischer Anovulation (wie beim Polyzystischen Ovarialsyndrom) haben ebenfalls ein erhöhtes Risiko für Endometriumhyperplasie und nachfolgende Malignität.

Bei jüngeren Frauen mit PCOS und abnormalen Uterusblutungen sollte ein Verdacht auf Endometriumkrebs bestehen. Ein höherer Body-Mass-Index ist ebenfalls mit der Entwicklung dieser Erkrankung in einem Alter von unter 45 Jahren assoziiert und geht auch mit einem höheren Sterberisiko einher, möglicherweise aufgrund der Stimulation des Wachstums metastatischer Herde durch Östrogen. Frauen mit einem sehr hohen BMI (>40) weisen jedoch eher ein Stadium I auf als Frauen mit einem BMI von 30 und haben eher die günstigere Endometroid-Histologie.

C. Anamnese Teil 3: Konkurrierende Diagnosen, die Endometriumkarzinom imitieren können.

Gebärmutterhalskrebs kann ebenfalls Endometriumkarzinom imitieren, da er postmenopausale Blutungen verursachen kann. Andere Ursachen für postmenopausale Blutungen sind vaginale oder endometriale Uterusatrophie, die typischerweise einen Endometriumstreifen von weniger als <4mm auf dem transvaginalen Ultraschall zeigen würde. Hormonelle Wirkung, Choriokarzinom, Leiomyomata uteri (Myome), rupturiertes Sigmadivertikel mit Fistelbildung, Polypen, Endometriumhyperplasie, Antikoagulanzien, Endometritis oder sogar Lymphome wurden ebenfalls in Betracht gezogen.

D. Befunde der körperlichen Untersuchung.

Bilaterale Ödeme der unteren Extremitäten, oft begleitet von Rückenschmerzen, sind ein bedrückender Befund, der auf eine voluminöse para-aortale Lymphadenopathie mit Kompression der Vena cava inferior hinweist. Die vaginale Untersuchung und die zervikale Untersuchung sind normal, außer bei fortgeschrittener Erkrankung. Die bimanuelle Palpation kann bei fortgeschrittenen Fällen einen vergrößerten Uterus aufzeigen, obwohl dies angesichts der Vorliebe der Krankheit für fettleibige Frauen schwer zu erkennen sein kann. Aszites weist auf eine fortgeschrittene Erkrankung hin.

E. Welche diagnostischen Tests sollten durchgeführt werden?

Eine Ultraschalluntersuchung zur Beurteilung der Dicke des Endometriumstreifens ist als erster Schritt nützlich, und eine Endometriumbiopsie liefert die Diagnose und ist relativ nicht-invasiv (Büroverfahren). Ein Pap-Abstrich sollte ebenfalls durchgeführt werden, da die Patientin bei einem koexistierenden Gebärmutterhalskrebs eher eine radikale Hysterektomie als eine totale abdominale Hysterektomie benötigt. Eine Dilatation und Curretage kann ebenfalls durchgeführt werden, ist jedoch teurer und invasiver als eine Endometriumbiopsie.

Präoperative bildgebende Untersuchungen, abgesehen von einer Röntgenaufnahme der Brust, sind für die Zwecke des Stagings nicht notwendig, da Patientinnen mit Endometriumkarzinom chirurgisch gestaged werden. Bei Patientinnen mit klinisch fortgeschrittener Erkrankung durch die körperliche Untersuchung kann jedoch eine Computertomographie (CT) des Abdomens oder des Beckens nützlich sein, um eine Operation zu planen oder die Resektabilität zu beurteilen. Diejenigen, die medizinisch inoperabel sind, sollten sich einer kontrastmittelverstärkten Magnetresonanztomographie (MRT) unterziehen, um das Vorhandensein einer zervikalen Beteiligung sowie von Lymphknotenmetastasen zu beurteilen, da dies bei der Planung und Durchführung der Strahlentherapie hilfreich ist.

Obwohl die Peritonealzytologie in der Vergangenheit bei dieser Erkrankung weit verbreitet war, wurde sie in der neuesten Auflage aus dem Staging entfernt, da Patienten mit positiven Peritonealspülungen keine ungünstige Prognose zu haben schienen.

Welche Laboruntersuchungen sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Serumtests sind nicht diagnostisch, und die Biopsie ist der Goldstandard.

Welche bildgebenden Untersuchungen sollten angeordnet werden, um die Diagnose zu stellen? Wie sollten die Ergebnisse interpretiert werden?

Der transvaginale Ultraschall, der einen verdickten Endometriumstreifen zeigt, unterstützt die Diagnose, wobei eine Dicke von annähernd oder mehr als 20 mm höchst suggestiv für Malignität ist. CT ist nicht sensitiv für diese Erkrankung, und PET-Scanning wird nicht routinemäßig eingesetzt.

F. Übermäßig genutzte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit dieser Diagnose.

CA 125-Werte von >40 haben eine 80%ige Spezifität für Lymphknotenmetastasen, aber dieser Test stellt die Diagnose nicht fest.

III. Standardmanagement.

Akute, hämodynamisch signifikante Blutungen sollten mit Flüssigkeitsreanimation und Transfusion behandelt werden. Eine Vaginalpackung kann hilfreich sein, um die Blutung zu verringern, insbesondere wenn eine zervikale Ausdehnung vorliegt und die Blutung von einer zervikalen Quelle zu kommen scheint (da die Packung dann die Blutungsquelle direkt komprimieren kann). Eine Embolisation der Gebärmutterarterie kann erforderlich sein, um signifikante Blutungen zu stoppen.

A. Sofortige Behandlung.

Bei Anzeichen von hämodynamischer Instabilität sollte eine Flüssigkeitsreanimation durchgeführt werden.

B. Tipps zur körperlichen Untersuchung für das Management.

Die Untersuchung des Beckens und des Rektums ist hilfreich, um eine vaginale, rektale oder zervikale Quelle für die Blutung auszuschließen.

C. Labortests zur Überwachung des Ansprechens und zur Anpassung der Behandlung.

Ein komplettes Blutbild, um das Ansprechen des Hämoglobins auf Transfusionen zu beurteilen, falls erforderlich.

CA-125 kann, wenn es anfänglich erhöht ist, bei der Überwachung von Patienten auf ein Wiederauftreten nützlich sein.

D. Langfristige Behandlung.

Die optimale Behandlung des Endometriumkarzinoms im Frühstadium ist die totale abdominale Hysterektomie und die bilaterale Salpingo-Oophorektomie. Eine radikale Hysterektomie, die eine Resektion der Vagina mit dem Uterus en bloc beinhaltet, ist selten erforderlich.

Bei Frauen mit Endometriumkarzinom im Niedrigrisiko-Stadium (Grad 1 oder 2, auf den Uterus beschränkt, minimale Myometriuminvasion < 50%) liegt die Rezidivrate unter 5%.

Bei Frauen mit intermediärem Risiko gibt es eine Subpopulation von Patientinnen mit hohem intermediärem Risiko, zu der Frauen gehören, die alle drei der folgenden Punkte aufweisen: lymphovaskuläre Invasion, Myometriuminvasion im äußeren Drittel, Differenzierung Grad 2 oder 3; Patientinnen im Alter von 50-69 Jahren mit 2 der oben genannten Risikofaktoren oder Patientinnen, die 70 Jahre oder älter sind und einen oder mehrere der oben genannten Risikofaktoren haben.

Patientinnen, die als Hochrisikopatientinnen gelten, haben eine grobe Beteiligung der Zervix, eine papillär-seröse oder klarzellige Histologie oder eine Erkrankung im Stadium III oder IV (d.h. Beteiligung der uterinen Serosa oder Adnexe, Vorhandensein von Metastasen). Patienten im Stadium III oder IV können von einer Chemotherapie profitieren.

E. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen des Managements.

Gynäkologische Onkologen, sofern verfügbar, werden für das definitive Management bevorzugt, da sie als Gruppe besser in der Lage sind, ein detailliertes chirurgisches Staging durchzuführen. Eine Endometriumbiopsie sollte bei postmenopausalen Blutungen der totalen abdominalen Hysterektomie vorausgehen, damit kein zweiter Eingriff für das chirurgische Staging erfolgen muss.

IV. Management bei Co-Morbiditäten.

Frauen mit inoperablem klinischen Endometriumkarzinom im Stadium I können mit einer Strahlentherapie zur Heilung gebracht werden. Tatsächlich war das Endometriumkarzinom viele Jahre lang eine strahlentherapeutische und keine chirurgische Erkrankung. Das endgültige Verfahren beinhaltet jedoch ein intraoperatives Implantat, das in fast allen Fällen eine Spinalanästhesie für die richtige Platzierung erfordert. Veröffentlichte Daten deuten darauf hin, dass die Ergebnisse bei Patientinnen mit schlechter chirurgischer Eignung gleichwertig sind, und etwa ein Drittel der Todesfälle bei diesen Patientinnen war auf eine interkurrente Erkrankung zurückzuführen.

Medizinisch inoperable Patientinnen mit begrenzter Lebenserwartung (oder junge Patientinnen mit früher Erkrankung, die sich eine Fruchtbarkeit wünschen) können auch mit Megestrolacetat (Megace) behandelt werden – eine 76%ige Ansprechrate und eine mediane Zeit bis zur Progression von 19 Monaten.