Erhaltungsflüssigkeiten und Ersatzflüssigkeiten bei Kindern

Tabelle I.

Gewicht	Volumen/24 Stunden	Rate/Stunde
0-10 kg	100 ml/kg	4 ml/kg
11-20 kg	1000 ml + 50 ml/kg für jedes kg > 10 kg	40 ml + 2 ml/kg für jedes kg >10 kg
>20 kg	1500 + 20 ml/kg für jedes kg > 20 kg	60 ml + 1 ml/kg für jedes kg >20 kg
Maximal	2400-3000 ml	100-120 ml

Erhaltungsflüssigkeitsraten sind für Patienten mit Volumendepletion oder übermäßigen laufenden Flüssigkeits-/Elektrolytverlusten nicht angemessen. Sie liefern zu viel Flüssigkeit für den Patienten mit Volumenüberladung, besonders wenn eine eingeschränkte Nierenfunktion vorliegt.

Zusammensetzung der Erhaltungsflüssigkeiten

Traditionelle Erhaltungsflüssigkeiten bei Kindern sind recht hypoton, wobei 0,2 NS oder 1/4 NS bei Kindern unter 10-20 kg und 1/2 NS bei größeren Kindern verwendet werden. Dies basiert auf theoretischen Argumenten, einschließlich der Tatsache, dass Muttermilch und Säuglingsanfangsnahrung einen Natriumgehalt von weniger als 10 mEq/L haben.

Doch die Verwendung von hypotonen Flüssigkeiten wurde mit iatrogener Hyponatriämie bei Kindern in Verbindung gebracht. Man nimmt an, dass dies auf die vielfältigen Stimuli für die ADH-Produktion beim hospitalisierten Kind zurückzuführen ist (z. B. Volumenmangel, Schmerzen, Übelkeit, Medikamente). Die Produktion von ADH hemmt die Wasserausscheidung durch die Niere, den üblichen Mechanismus zum Schutz vor Hyponatriämie.

Da fast alle Kinder auf einer Intensivstation mindestens einen Stimulus für die ADH-Produktion haben, ist isotonische Flüssigkeit im Allgemeinen die bevorzugte anfängliche „Erhaltungsflüssigkeit“ (NS oder LR), es sei denn, es gibt eine spezifische Kontraindikation wie Hypernatriämie oder Volumenüberladung.

Der Natriumgehalt der Erhaltungsflüssigkeit kann verringert werden, wenn der Patient eine Volumenüberladung oder Hypertonie entwickelt. Es ist ratsam, die Natriumkonzentration bei einem Intensivpatienten mindestens täglich zu überwachen, um Erhöhungen oder Verminderungen der Serumnatriumkonzentration zu erkennen und dann die Rate oder die Zusammensetzung der Erhaltungsflüssigkeit je nach klinischer Situation anzupassen.

D5 ist die Standard-Dextrosezusammensetzung der Erhaltungsflüssigkeiten. Es gibt einige wenige Indikationen für eine niedrigere Dextrosezufuhr. Dazu gehören schwere Hyperglykämien oder traumatische Hirnverletzungen. Eine höhere Dextrosekonzentration kann als Strategie zur Sicherstellung einer adäquaten Dextrosezufuhr in bestimmten Situationen angebracht sein, wie z. B. bei einem Patienten mit einer angeborenen Stoffwechselstörung.

Die traditionelle Kaliumzusammensetzung der Erhaltungsflüssigkeiten beträgt 20 mEq/L. Dies ist im Allgemeinen wirksam, um eine Hypokaliämie zu verhindern, aber nicht um eine Hyperkaliämie zu verursachen. Allerdings wurde diese Strategie für das gesunde Kind mit normaler Nierenfunktion entwickelt. Auf der Intensivstation sollte die Kaliumkonzentration der Erhaltungsflüssigkeiten sorgfältig berücksichtigt werden. Bei einem Kind mit vorbestehender oder neu auftretender Niereninsuffizienz wird Kalium in der Regel zunächst zurückgehalten, es sei denn, der Patient hat eine Hypokaliämie.

Das Gleiche gilt für ein Kind mit Tumorlyse oder Rhabdomyolyse. Das Vorhandensein einer Hyperkaliämie ist eine weitere Indikation für das anfängliche Zurückhalten von Kalium, es sei denn, der Patient hat einen Zustand, bei dem die Kaliumkonzentration wahrscheinlich schnell abnimmt, üblicherweise aufgrund eines gleichzeitigen Eingriffs (z. B. diabetische Ketoazidose).

Auch eine Hypokaliämie kann ein Hinweis auf eine erhöhte Kaliumkonzentration sein. Auch hier erlaubt eine sorgfältige Überwachung der Serumkaliumkonzentration und der Nierenfunktion eine empirische Anpassung der Kaliumkonzentration.

Anpassung der Erhaltungsflüssigkeit bei Oligurie oder Polyurie

Die Erhaltungsflüssigkeit basiert auf dem Ersatz von Flüssigkeit/Elektrolyten aufgrund von unmerklichen Verlusten (hauptsächlich Wasserverluste aus der Haut und der Lunge) und harnpflichtigen Verlusten von Wasser und Elektrolyten. Gastrointestinale Verluste werden als vernachlässigbar angesehen, wenn kein pathologischer Prozess, wie z. B. Durchfall, vorliegt. Die Zufuhr von Erhaltungsflüssigkeiten bei Anurie aufgrund von chronischem Nierenversagen führt schnell zu einer Volumenüberladung. In ähnlicher Weise wird ein Patient mit nephrogenem Diabetes insipidus schnell dehydriert, wenn er nur Erhaltungsflüssigkeit erhält.

Oligurie oder Anurie

Nierenversagen ist die häufigste Ursache für Oligurie oder Anurie, die eine Reduzierung der Erhaltungsflüssigkeitsmenge rechtfertigt. Dies muss von einer Oligurie/Anurie aufgrund einer intravaskulären Volumendepletion unterschieden werden, die typischerweise erhöhte Flüssigkeitsraten oder eine andere Intervention (z. B. Pressoren) erfordert, um die Entwicklung einer AKI zu verhindern. SIADH ist eine weitere mögliche Ursache für Oligurie, die eine Anpassung der Erhaltungsflüssigkeiten erfordert.

Die grundlegende Strategie für das Management des Patienten mit Oligurie besteht darin, Erhaltungsflüssigkeiten mit einer Rate zu verabreichen, die die unempfindlichen Verluste ersetzt (typischerweise 1/3 der Erhaltungsflüssigkeit bei Kindern unter 20 kg und 1/4 der Erhaltungsflüssigkeit bei Kindern >20 kg). D5 oder D10 1/2 NS ist eine gute Wahl, mit dem Vorbehalt, dass Kalium beim Kind ohne Niereninsuffizienz oder bei niedrigem Kaliumspiegel zugesetzt werden kann. D10 1/2 NS kann geeignet sein, wenn das Kind keine andere Quelle für Dextrose hat, da die niedrige Rate die Dextrose verringert, wenn der Patient nur traditionelles D5 erhält.

Zusätzliche Flüssigkeit ist bei einem Kind notwendig, das nicht anurisch ist. Daher sollte eine Urinersatzlösung (D5 1/2 NS) gegeben werden, um die Urinverluste zu ersetzen, sobald sie auftreten (ml/ml alle 4 Stunden). Dies ist besonders wichtig beim Kind mit AKI, da es die Entwicklung einer intravaskulären Volumendepletion verhindert, wenn die Urinausscheidung des Kindes zunimmt.

Natürlich wird das Kind, das volumenüberladen oder volumenarm ist, eine Anpassung dieser Strategien benötigen, bis es einen euvolemischen Zustand erreicht (z. B. weniger als unempfindliche Flüssigkeiten beim volumenüberladenen Patienten).

Polyurie

Polyurie hat mehrere mögliche Ätiologien. Dazu gehören die polyurische Phase der ATN, die post-obstruktive Diurese und der Diabetes insipidus. Es gibt auch eine Reihe von Erbkrankheiten, die mit Polyurie bei Kindern assoziiert sind (z. B. Bartter-Syndrom, Zystinose, Gitelman-Syndrom).

Der Patient mit Polyurie sollte D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCl in einer Menge erhalten, die die unmerklichen Verluste ersetzt (typischerweise 1/3 der Erhaltungsmenge bei Kindern unter 20 kg und 1/4 der Erhaltungsmenge bei Kindern über 20 kg). Die Kaliumkonzentration kann je nach klinischer Situation (z. B. Serumkalium, Nierenfunktion) angepasst werden. Zusätzlich sollte der Patient einen Urinersatz (ml/ml alle 2-4 Stunden) erhalten.

Die Zusammensetzung des Urinersatzes sollte sich an der Na-Konzentration des Urins orientieren (z. B. 1/4 NS verwenden, wenn das Urinnatrium 40 mEq/L beträgt). Es kann notwendig sein, die Natriumkonzentration des Urinersatzes empirisch anzupassen, basierend auf der Serumnatriumkonzentration des Patienten und deren Veränderung im Laufe der Zeit.

Anpassung der Erhaltungsflüssigkeiten bei veränderten unempfindlichen Verlusten

Es gibt eine Vielzahl von Situationen, in denen unempfindliche Verluste erhöht oder verringert sein können. Hautverluste können aufgrund von Fieber, Schwitzen, Verbrennungen, Phototherapie (Hyperbilirubinämie) und Verbrennungen erhöht sein. Lungenverluste sind aufgrund von Tachypnoe oder eines Tracheostomas erhöht. In den meisten dieser Situationen können die Verluste nicht quantifiziert werden und der Kliniker muss diese Verluste einfach berücksichtigen, wenn er Flüssigkeiten verschreibt und das Kind beurteilt, das während der Einnahme von Erhaltungsflüssigkeiten eine Dehydratation entwickelt.

Fieber erhöht den Erhaltungswasserbedarf um 10-15 % für jedes Grad über 38 Grad. Es gibt auch Formeln für die Anpassung der Flüssigkeitstherapie bei Verbrennungen, basierend auf der Größe des Patienten und der Größe der Verbrennung. Bei einem intubierten Kind sind die Lungenverluste geringer, so dass bei Anurie/Oligaturie eine niedrigere Flüssigkeitsrate erforderlich sein kann.

Übermäßige Verluste

Es gibt eine Vielzahl von Situationen, in denen ein Patient neben Polyurie übermäßige Flüssigkeits- und Elektrolytverluste haben kann. Durchfall und NG-Verluste sind besonders häufig auf der Intensivstation, aber einige Patienten können sehr hohe Verluste durch chirurgische Drainagen oder Thoraxdrainagen haben. Schließlich können Flüssigkeitsverluste aus dem „dritten Raum“, meist in den Bauchraum, eine intravaskuläre Volumendepletion verursachen.

Durchfallverluste

Schwere, anhaltende Durchfallverluste müssen typischerweise ersetzt werden, um Volumendepletion und Elektrolytstörungen zu vermeiden. Die meisten Patienten mit Durchfall benötigen jedoch keine Stuhlersatzlösungen. Stuhlverluste enthalten Natrium, Kalium und Basen und führen daher typischerweise zu Hypokaliämie und metabolischer Azidose, wobei die Natriumkonzentration von der Natrium- und Wasseraufnahme des Patienten abhängt.

Die Stuhlersatzlösung sollte etwa 55 mEq/L Natrium, 20 mEq/L Kalium und 15 mEq/L Bicarbonat enthalten (z. B. D5 1/4 NS + 20 mEq/L Natriumbicarbonat und 20 mEq/L KCl). Verluste werden alle 2-6 Stunden ml/ml ersetzt, wenn sie auftreten. Die Zusammensetzung des Stuhls ist unterschiedlich und erfordert eine Anpassung der Zusammensetzung der Ersatzlösung in bestimmten Situationen (z. B. chloridverlierende Diarrhöe oder Cholera).

Magenverluste

Schwere Magenverluste (typischerweise NG-Verluste, da Erbrechen selten langwierig ist) müssen ersetzt werden, um Volumendepletion und Elektrolytentgleisungen zu vermeiden. Magenverluste enthalten Natrium, Wasserstoffionen, Chlorid und eine kleine Menge Kalium. Der Patient entwickelt typischerweise eine Alkalose und Hypokaliämie, die meist auf die Kaliumverluste im Urin zurückzuführen sind. Eine geeignete Magenflüssigkeitsersatzlösung ist NS + 10 mEq/L KCl. Verluste werden alle 2-6 Stunden ml/ml ersetzt, sobald sie auftreten.

Drainagen und Drittraumverluste

Patienten können durch chirurgische Drainagen und Thoraxdrainagen erhebliche Flüssigkeit verlieren. Intravaskuläre Verluste können aufgrund von Drittraumverlusten auftreten. Diese Verluste sind typischerweise isotonisch und sollten daher durch NS oder LR ersetzt werden.

Dehydratation

Dehydratation kann durch verminderte Aufnahme, übermäßige Verluste oder eine Kombination dieser Mechanismen auftreten. Die erste Priorität ist die Volumenreanimation mit Flüssigkeitsbolus. Danach folgt ein Plan zur Rehydrierung des Patienten, typischerweise über 24 Stunden.

Außerdem haben viele Patienten auf der Intensivstation eine intravaskuläre Volumendepletion aufgrund anderer Mechanismen (z.B. Kapillarleck). Diese Patienten benötigen oft eine Flüssigkeitsreanimation, können aber auch von anderen Interventionen (Pressoren) profitieren. Sie benötigen in der Regel keinen Plan zur Rehydrierung, es sei denn, sie haben auch einen Gesamtvolumenverlust im Körper.

Flüssigkeitsreanimation

Isotonische Flüssigkeitsbolusse (NS) sind der erste Ansatz bei Kindern mit mäßiger bis schwerer Dehydrierung. Ein Bolus beträgt 20 ml/kg (maximal 1 Liter). Dieser wird typischerweise über 20 Minuten bei einem Kind mit mäßiger Dehydratation und so schnell wie möglich bei einem Kind mit schwerer Dehydratation gegeben. Boli sollten wiederholt werden, bis das Kind sein intravaskuläres Volumen wiederhergestellt hat.

Die Wahrscheinlichkeit, einen pädiatrischen Patienten zu überhydrieren, ist viel geringer als bei einem erwachsenen Patienten, da eine kardiale Dysfunktion eine seltene Ursache für intravaskuläre Volumendepletion ist. Dennoch sollte diese Möglichkeit in Betracht gezogen werden, wenn es klinische Anzeichen für eine Herzfunktionsstörung gibt oder der Patient nicht auf mehrere Flüssigkeitsbolusgaben anspricht.

Rehydratisierung

Nach der ersten Flüssigkeitsreanimation sollte ein Plan für die Rehydratation entwickelt werden. Der erste Schritt ist die Berechnung des Flüssigkeitsdefizits. Dieses wird ermittelt, indem die prozentuale Dehydratation mit dem Gewicht des Patienten multipliziert wird (z. B. 10% Dehydratation bei einem 10 kg schweren Kind: 10% von 10 kg = 1 kg = 1 Liter). Ziehen Sie alle Boli von diesem Volumen ab (z. B. 1 Liter – 400 ml Boli = 600 ml). Berechnen Sie den Erhaltungsflüssigkeitsbedarf des Patienten über 24 Stunden (z. B. 10 kg = 1000 ml). Die beiden Volumina werden addiert (z. B. 1000 ml + 600 ml = 1600 ml). Der Patient erhält dann diese Flüssigkeitsmenge über 24 Stunden.

Zusätzlich müssen auch übermäßige Verluste ersetzt werden und der Plan würde bei Nierenversagen angepasst werden. Eine geeignete Flüssigkeit ist D5 1/2 NS + 20 mEq/L KCL. Der Kaliumgehalt sollte in Abhängigkeit von der Nierenfunktion des Patienten und dem anfänglichen Serumkaliumwert angepasst werden. Eine regelmäßige Überwachung der Elektrolyte ist angebracht, wobei die Häufigkeit vom Schweregrad des Zustands des Patienten und der anfänglichen Laborbeurteilung abhängt.

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Was ist die Evidenz?

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