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Versicherungsträger scheinen Augenarztpraxen weniger zu bezahlen und mehr Verantwortung auf die Patienten zu übertragen. Wenn Sie vermuten, dass Medicare (oder eine kommerzielle Nicht-Medicare-Versicherung) ein Verfahren oder eine Dienstleistung nicht abdeckt, müssen Sie eine „Advance Beneficiary Notice of Noncoverage“ (ABN) einholen, bevor Sie dem Patienten das angegebene Verfahren oder die Dienstleistung anbieten.

Wenn Sie kein unterschriebenes ABN-Formular einholen, bevor Sie das Verfahren oder die Leistung erbringen, kann dies dazu führen, dass Sie die nicht abgedeckten Leistungen dem Patienten nicht in Rechnung stellen können und nicht bezahlt werden. Lassen Sie uns überprüfen, wann, warum und wie Sie ein ABN-Formular verwenden sollten.

Was ist ein ABN-Formular (Advance Beneficiary Notice of Noncoverage)?

Ein ABN-Formular ist ein Dokument, das den Patienten darüber informiert, dass er für die Kosten aufkommen muss, wenn sein Versicherungsträger den Anspruch ablehnt.

Das ABN muss vom Patienten ausgefüllt und unterschrieben werden, BEVOR Sie Leistungen oder Artikel erbringen, die nicht von der Versicherung gedeckt sind. Fahren Sie nicht mit dem Verfahren fort, bevor der Patient ein ABN unterschreibt und die finanzielle Verantwortung für nicht abgedeckte Leistungen akzeptiert. Legen Sie die unterschriebene ABN immer in den Krankenakten des Patienten ab. Die ABN ist für jede vertraglich verpflichtete Abschreibung ungültig.

Pro-Tipp: Weitere Informationen zu ABNs finden Sie im Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) Medicare Advance Written Notices of Noncoverage Booklet auf dem Medical Learning Network.

Was hat sich im ABN-Formular geändert?

CMS zieht die alte ABN (Version 03/2020) in den Ruhestand. Nach dem 31. August 2020 müssen Sie das neue Medicare Fee-for-Service (FFS) ABN-Formular CMS-R-131 mit dem Ablaufdatum 30.6.2023 verwenden. Das aktualisierte ABN-Formular finden Sie auf der CMS-Website (Beneficiary Notices Initiative, Abschnitt Downloads). Das Formular ist in englischer und spanischer Sprache verfügbar.

Um die Abrechnungsbeschränkungen für Patienten im Qualified Medicare Beneficiary (QMB)-Programm einzuhalten, wurden den Anweisungen des ABN-Formulars Richtlinien für „dually-eligible beneficiaries“ (Patienten, die sowohl Medicare als auch Medicaid haben) hinzugefügt. Lassen Sie doppelt berechtigte Medicare-Nutznießer die Option Box 1 auf dem ABN-Formular ankreuzen, damit ein Anspruch zur Medicare-Adjudikation (dem Prozess der Zahlung oder Ablehnung von Ansprüchen) eingereicht werden kann.

Erfordern Medicare Advantage Plans und kommerzielle Nicht-Medicare-Pläne ABNs?

Medicare Advantage Plans, auch bekannt als MA, Medicare Part C oder Medicare-Ersatz, haben in der Regel separate Regeln, und sie können eine ABN erfordern oder auch nicht. Erkundigen Sie sich immer bei den Medicare Advantage-Plänen.

Einige kommerzielle Nicht-Medicare-Pläne fangen an, von Gesundheitsdienstleistern zu verlangen, ABNs einzuholen, wenn der Versicherungsplan ein Verfahren oder eine Dienstleistung nicht abdeckt und wenn der Patient für die Out-of-Pocket-Ausgaben verantwortlich ist.

Sie können das Medicare Part B ABN-Formular modifizieren und das Wort Medicare entfernen und durch den Namen des Medicare-Versicherungsträgers ersetzen. Die meisten Sehkraftversicherungen verlangen nicht, dass der Anbieter eine ABN einholt, aber überprüfen Sie dies immer.

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Welche ABN-Modifikatoren sollten Sie mit dem Versicherungsanspruch verwenden?

Modifikatoren werden zu den Codes des Healthcare Common Procedure Coding System (HCPCS) oder der Current Procedural Terminology (CPT®) hinzugefügt, um zu kennzeichnen, warum ein Arzt oder eine andere qualifizierte medizinische Fachkraft eine bestimmte Leistung und Prozedur erbracht hat.

Die Regeln für die Verwendung von Modifikatoren variieren bei bestimmten HCPCS- und CPT®-Abrechnungscodes. Nicht alle Modifikatoren können mit HCPCS- oder CPT®-Codes verwendet werden.

Es ist außerdem wichtig, dass Sie sich über die Local Coverage Determinations (LCD) und National Coverage Determinations (NCD) auf dem Laufenden halten, um sicherzustellen, dass Sie die Ansprüche korrekt kodieren. Wenn Sie den Anspruch mit dem ABN-Formular einreichen, hängen Sie den entsprechenden Modifikator an die CPT-Codes an.

Die Modifikatoren GA und GZ werden verwendet, wenn ein Verfahren oder eine Dienstleistung nicht angemessen und medizinisch notwendig ist, wie in einer Medicare-LCD oder NCD festgelegt.

• Modifikator GA (Haftungsverzichtserklärung, ausgestellt gemäß den Richtlinien des Kostenträgers, Einzelfall). Zeigt an, dass Sie eine ABN für den Patienten haben, die es Ihnen erlaubt, den Patienten abzurechnen, wenn das Verfahren nicht abgedeckt ist.

• Modifikator GZ (erwartet Artikel oder Dienstleistung, die als nicht angemessen und notwendig abgelehnt wurde). Zeigt an, dass Sie eine ABN für Leistungen ausgestellt haben, die nicht abgedeckt sind, und dass Sie erwarten, dass Medicare die Zahlung verweigert. Dies ist nur ein informativer Modifikator.

Die Modifikatoren GX und GY werden für Artikel oder Leistungen verwendet, die gesetzlich von Medicare ausgeschlossen sind (Leistungen, die niemals abgedeckt sind). Zu den gesetzlichen Ausschlüssen unter Medicare Part B gehören Routinebrillen, Augenuntersuchungen und Refraktionen zur Verschreibung, Anpassung oder Änderung von Brillen.

• Modifikator GX (Haftungsbescheid ausgestellt, freiwillig unter der Richtlinie des Kostenträgers). Gibt an, dass Sie eine freiwillige ABN für Leistungen ausgestellt haben, die nicht abgedeckt sind, weil diese Leistungen gesetzlich ausgeschlossen sind oder keine Medicare-Leistungen sind. Sie können den Modifikator GX zusammen mit dem Modifikator GY verwenden.

• Modifikator GY (notice of liability no issued, not required under payer policy). Es ist nicht erforderlich, dass der Patient einen ABN unterschreibt. Verwenden Sie den Modifier GY, um eine Verweigerung einer nicht abgedeckten Leistung zu erhalten. Sie können den Modifikator GY zusammen mit dem Modifikator GX verwenden.

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