Sie arbeiten in der Nachtschicht in einer Nacht mit Minusgraden im Februar. Sie bleiben vor einem Zimmer stehen und hören sich den Bericht der Ambulanz über einen obdachlosen Patienten an, der wegen Fußschmerzen eingeliefert wurde. Er ist alkoholisiert und wurde schlafend in einer Schneewehe gefunden. Nachdem Sie sich vergewissert haben, dass Ihr Patient nicht unterkühlt ist, beginnen Sie ihn zu entkleiden und sind überrascht, Zehen mit mehreren Bereichen von Schorf und Gewebeverlust zu finden.
Frostbite ist eine Erfrierungsverletzung von peripherem Gewebe. Sie ist gekennzeichnet durch extrazelluläre Kristallbildung und mikrovaskuläre Thromben, die zu lokalem Zelltod und Entzündung führen und die betroffenen Zehen oder Gliedmaßen dem Risiko einer Amputation aussetzen.
Wenn peripheres Gewebe Temperaturen unter 10°C ausgesetzt ist, fördert die mikrovaskuläre Vasokonstriktion den interstitiellen Plasmaaustritt. Wenn die Temperaturen unter 0°C fallen, beginnen sich extrazelluläre Eiskristalle zu bilden, was zu einem lokalisierten Zelltod führt, der sowohl mit strukturellen Schäden durch Eiskristalle als auch mit dem Ausfluss von freiem Wasser aus den intrazellulären Räumen zusammenhängt.
Zusätzliche Verletzungen treten beim Auftauen des Gewebes auf und sind durch lokalisierte mikrovaskuläre Thromben und Entzündungen gekennzeichnet. Mikrovaskuläre Thromben stehen im Zusammenhang mit der Verschlammung von hochviskosem Blut, persistierendem mikrovaskulärem Vasospasmus und lokalisierten Endothelschäden. Diese mikrovaskulären Thromben führen zu distaler Ischämie und Nekrosen. Die Kombination von Gewebsnekrose durch Zellkollaps und Ischämie im Zusammenhang mit der mikrovaskulären Thrombose verursacht die Aktivierung einer Entzündungskaskade, die zu einem Gewebeödem und zur Bildung von Blasen führt.
Klassifizierung des Grades der Gewebeverletzung
Irreversible Gewebeschäden können schließlich zu Gewebegangrän führen, was ein chirurgisches Debridement und eine Amputation erfordert. Der Prozess der Gewebeabgrenzung kann mehrere Wochen bis Monate dauern. Aus diesem Grund wurden viele Versuche unternommen, das Ausmaß der Zellschädigung und des Zelltods in der akuten Phase vorherzusagen, so dass eine frühzeitige Behandlung eingeleitet werden kann.
Historisch wurden Erfrierungen ähnlich wie Verbrennungen klassifiziert:
- Erster Grad: Oberflächliche Verletzung. Gekennzeichnet durch lokale Blässe mit wachsartiger Textur und Anästhesie mit umgebendem Erythem und Gewebeödem.
- Zweiter Grad: Oberflächliche Teil-Dicken-Verletzung. Gekennzeichnet durch klare, flüssigkeitsgefüllte Blasen, die sich innerhalb der ersten 24 Stunden bilden und sich an den distalen Aspekten des betroffenen Gewebes befinden.
- Dritter Grad: Tiefe Teil-Dickschicht-Verletzung. Gekennzeichnet durch kleinere, mehr proximal gelegene hämorrhagische Bläschen.
- Vierter Grad: Vollflächige Verletzung. Kennzeichnend ist eine Gewebsverletzung, die bis in die darunter liegenden Muskeln, Sehnen und Knochen reicht. Bei der Untersuchung ist das Gewebe fest und unbeweglich mit der Unfähigkeit, das Gewebe über den darunter liegenden Knochen zu bewegen.
Dieses historische Klassifizierungssystem bietet zwar eine bequeme Methode zur Beschreibung des akuten Verletzungsmusters, ist aber nicht geeignet, um den Grad des Gewebeverlustes oder die Notwendigkeit einer Amputation vorherzusagen. Eine praktischere Klassifizierung von Erfrierungen beschreibt das Verletzungsmuster einfach als oberflächlich (entsprechend einer Verletzung ersten und zweiten Grades) oder tief (entsprechend einer Verletzung dritten und vierten Grades).
Zusätzliche Hilfsmittel zur Beurteilung des Grades der Gewebeschädigung sind einfache Röntgenaufnahmen und die Zweiphasen-Szintigraphie. Einfache Röntgenbilder können auf knöcherne Verletzungen oder subkutanes Gas hinweisen, wobei letzteres ein unangenehmes Zeichen ist und die Notwendigkeit eines sofortigen Debridements oder einer Amputation vorhersagt. Bei chronischeren Verletzungen können degenerative Veränderungen und bei Kindern eine Verkleinerung der Phalynxknochen, ein Kollaps der Wachstumsplatten und abnormale Gelenkflächen festgestellt werden. Im Allgemeinen entwickeln sich diese Befunde erst nach Wochen bis Monaten und sind bei der Notfallbeurteilung nicht besonders nützlich.
Es gibt Hinweise darauf, dass die Technetium-99-Szintigraphie in der akuten bis subakuten Phase für die Vorhersage der Notwendigkeit einer Amputation nützlich sein kann. In retrospektiven Studien an Patienten mit schweren Erfrierungen ist eine hohe knöcherne Aufnahme während der Zweiphasen-Szintigraphie hochgradig prädiktiv für eine Gewebeheilung, mit einem negativen Vorhersagewert für eine Amputation von 99 %. Umgekehrt hat eine geringe bis keine Aufnahme in der knöchernen Phase eine Sensitivität, Spezifität und einen positiven prädiktiven Wert für eine Amputation von 96 %, 99 % bzw. 92 %. Die meisten Studien führten die Bildgebung jedoch 2 bis 8 Tage nach der Wiedererwärmung durch, so dass die Rolle der Szintigraphie in der Notaufnahme begrenzt ist.
Behandlung
Während Erfrierungen an den Extremitäten eine Bedrohung für die Gliedmaßen darstellen können, sollten die behandelnden Ärzte zunächst lebensbedrohlichere Zustände ausschließen, wie z. B. eine systemische Hypothermie, ein begleitendes Trauma oder Dehydrierung und Elektrolytanomalien, die mit einer längeren Exposition gegenüber extremen Umweltbedingungen einhergehen.
Der Hauptpfeiler der Behandlung von Erfrierungen ist die schnelle und endgültige Wiedererwärmung des Gewebes. Dies sollte in einer stabilen Umgebung geschehen, in der keine Gefahr des Wiedereinfrierens besteht, da fortgesetzte Einfrier-/Auftauzyklen zu einer zunehmenden Gewebeschädigung und Nekrose führen können. Die ideale Methode zur Wiedererwärmung ist ein Wasserbad mit einer Temperatur zwischen 37C und 42C.
Die Wiedererwärmung dauert oft 10 bis 30 Minuten und sollte fortgesetzt werden, bis das verletzte Gewebe geschmeidig wird und ein distales Erythem festgestellt wird. Es ist wichtig, das Gewebe vollständig zu erwärmen, da eine unvollständige Wiedererwärmung zu einer Verschlimmerung der Gewebeschäden führen kann. Der Wiedererwärmungsprozess kann sehr schmerzhaft sein, und die Patienten benötigen während dieser Zeit oft eine parenterale Schmerzbehandlung.
Angesichts der hohen Morbidität, die mit Erfrierungen einhergeht, insbesondere der häufigen Notwendigkeit einer Amputation, wurde eine Reihe von ergänzenden medizinischen Therapien vorgeschlagen, um Gewebe zu retten, das zuvor als nicht lebensfähig angesehen wurde. Dazu gehören Thromboxan-Inhibitoren, Pentoxifyllin, Thrombolyse und hyperbarer Sauerstoff.
Der Einsatz von Thromboxan-Inhibitoren wird seit langem als Hilfsmittel bei der Behandlung von Erfrierungsverletzungen angesehen. In einem Tiermodell mit induzierten Erfrierungen und verschiedenen Thromboxan-Inhibitoren führte der Einsatz von Methimazol zu einem Anstieg des lebensfähigen Gewebes um 34 %, der Einsatz von topischem Aloe Vera zu einem Anstieg um 28 % und der Einsatz von Aspirin zu einem Anstieg des lebensfähigen Gewebes um 22 %.
Pentoxifyllin wird seit langem bei der Behandlung von peripheren Gefäßerkrankungen, insbesondere bei vaskulärer Claudicatio, eingesetzt, und zwar aufgrund seiner entzündungshemmenden Eigenschaften und seiner Fähigkeit, die Verformung der roten Blutkörperchen zu verbessern und die Blutviskosität zu verringern. Da eine erhöhte Blutviskosität zu mikrovaskulären Thromben führt, sollte die Verhinderung dieser Thromben theoretisch das Outcome bei mittelschweren bis schweren Erfrierungen verbessern. Diese Verbesserung des Ergebnisses wurde in mehreren Tierstudien nachgewiesen; bisher gibt es jedoch keine Studien am Menschen, die diese Effekte bestätigen.
Da die mikrovaskuläre Thrombose eine wichtige Rolle in der Pathophysiologie von Erfrierungen spielt, wurde der Einsatz von Thrombolyse vorgeschlagen, um das Überleben des Gewebes zu verbessern. Während Heparin die Ergebnisse bei Erfrierungen nachweislich nicht verbessert, haben mehrere Studien gezeigt, dass intravenös oder intraarteriell verabreichter Gewebeplasminogenaktivator (tPA) zu einem verbesserten Gewebeüberleben und einer geringeren Amputationsrate führt. Im Allgemeinen ist tPA auf Patienten beschränkt, bei denen eine Behandlung mit schneller Wiedererwärmung fehlgeschlagen ist (erkennbar am Fehlen distaler Pulse bei der Untersuchung und/oder an keiner Aufnahme im Technetium-Knochenscan), die weniger als 24 bis 48 Stunden Kälte ausgesetzt waren, nicht mehrere Gefrier-Tau-Zyklen durchlaufen haben und weniger als 6 Stunden warm ischämisch waren. In dieser speziellen Patientenpopulation haben Studien eine Rettungsrate von bis zu 81 % der Finger gezeigt.
Schließlich gibt es mehrere Fallberichte über eine hyperbare Sauerstofftherapie, die die Funktion und die Schmerzen bei schweren Erfrierungen verbessert sowie Amputationen verhindert. Es gibt jedoch keine großen Studien, die die Risiken, den Nutzen und die spezifischen Populationen, für die die hyperbare Therapie sicher und effektiv ist, vollständig evaluiert haben.
Disposition
Generell benötigen Patienten mit schweren Erfrierungen eine Aufnahme zur Wiedererwärmung und Schmerzkontrolle. Wenn möglich, sollten schwere Erfrierungen in Zentren behandelt werden, die auf die Behandlung ähnlicher Wunden spezialisiert sind, wie z. B. Verbrennungszentren. In Fällen, in denen eine tPA indiziert ist, kann eine Verlegung in ein Zentrum mit Erfahrung in der Behandlung dieser schweren Fälle gerechtfertigt sein.
Andere Verletzungen durch kaltes Wetter
Pernio oder Chilblains ist eine nicht frostbedingte Verletzung, die zu ödematösen roten Läsionen an den Fingerspitzen oder Zehen führt und normalerweise bei jungen Frauen auftritt. Die Patienten klagen typischerweise über starke Schmerzen, Juckreiz oder Brennen. Diese übertriebene Entzündungsreaktion ist auf eine lokale Vasokonstriktion zurückzuführen, die zu Hypoxämie und Gefäßentzündungen führt. Die Standardbehandlung besteht in einer Wiedererwärmung, und die Patienten sollten darauf hingewiesen werden, dass die Läsionen typischerweise 1 bis 2 Wochen andauern. Einige Patienten entwickeln wiederkehrende Episoden von Pernio und können von einem Kalziumkanalblocker wie Nifedipin profitieren, der in randomisierten Studien gezeigt hat, dass er die Schmerzen reduziert, die Heilung erleichtert und neue Läsionen verhindert.
Der Grabenfuß oder Immersionsfuß ist eine nicht-erfrierende Verletzung, die ursprünglich bei Soldaten während des Ersten Weltkriegs beschrieben wurde, aber jetzt häufiger bei Obdachlosen aufgrund längerer Exposition gegenüber Kälte und Feuchtigkeit auftritt. Bei der Untersuchung erscheint der Schützengrabenfuß geschwollen, rot und ödematös mit Taubheitsgefühl und Brennen. Später im klinischen Verlauf kommt es zu Blässe mit erhöhter Hautempfindlichkeit, Blasenbildung und Gewebsmazeration. Die Behandlung des Grabenfußes besteht darin, alle nassen Schuhe oder Socken zu entfernen, die Füße zu reinigen und zu trocknen und dann warme Packungen auf den betroffenen Bereich aufzutragen und neue trockene Schuhe anzuziehen.
Jesse Loar, MD, und Howard Kim, MD, sind Assistenzärzte im PGY-4 der Denver Health Residency in Emergency Medicine. Michael Breyer, MD, ist ein stellvertretender Programmdirektor bei Denver Health. Eine Version dieses Artikels erschien ursprünglich bei Emergency Physicians Monthly.