Langwirksame Opioide können helfen, die Schmerzen zu lindern, die mit schweren, refraktären chronischen täglichen Kopfschmerzen einhergehen.
Die medikamentösen Möglichkeiten für Patienten mit schweren, refraktären, chronischen täglichen Kopfschmerzen (CDH) bleiben begrenzt. Zur Auswahl stehen Opioide,1,2 Amphetamine, Monoaminoxidase-Hemmer (MAOIs),3 mit oder ohne trizyklische Antidepressiva, Betablocker oder Kalziumblocker, tägliche Triptane oder Dihydroergotamin (DHE).4 Der Einsatz von täglichen Opioiden bei nicht-malignen Schmerzen, wie z.B. CDH, bleibt etwas umstritten.5,6 Frühere Studien haben gezeigt, dass Opioide bei einer kleinen Anzahl von refraktären Kopfschmerzpatienten zu einer deutlich verbesserten Lebensqualität führen können.1,2
Während die kurzwirksamen Opioide häufig zu Rebound-Kopfschmerzen und Übergebrauch führen, wird dies bei den länger wirkenden Opioiden nicht so häufig beobachtet. Diese Studie vergleicht drei verschiedene langwirksame Opioide bei Patienten mit schweren, chronischen, täglichen Kopfschmerzen: Morphinsulfat mit verzögerter Wirkstofffreisetzung (SR), Methadon und Oxycodon mit kontrollierter Wirkstofffreisetzung (CR).
Methoden
Die Patienten in dieser Studie, im Alter von 22 bis 62 Jahren, waren alle Langzeitpatienten der Robbins Headache Clinic. Jeder Patient hatte die Diagnose eines chronischen täglichen Kopfschmerzes, der refraktär gegenüber den üblichen Medikamentenregimen war. Die Patienten wurden nach sechs Monaten Opioidtherapie befragt. Wirksamkeit, Nebenwirkungen und Lebensqualität wurden bewertet.
Morphinsulfat-Patienten mit verzögerter Wirkstofffreisetzung
Siebenundsechzig Patienten im Alter von 22 bis 62 Jahren wurden auf Morphin SR (Kadian) eingestellt. Einunddreißig dieser Patienten setzten das Morphin vor Ablauf von sechs Monaten wegen mangelnder Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen ab.
Dosierung von SR-Morphin: Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung wurde anfangs mit 20 mg pro Tag dosiert und üblicherweise nach vier Tagen auf 20 mg alle 12 Stunden erhöht. Sechsundzwanzig der 36 Patienten, die das Medikament weiter einnahmen, blieben bei 20 mg alle 12 Stunden. Sieben Patienten blieben bei nur 20 mg, einmal täglich, und drei wurden auf 50 mg einmal täglich erhöht. Dies sind relativ niedrige Dosen von Morphin. Wenn höhere Dosen notwendig erschienen, wurde Morphin mit verzögerter Wirkstofffreisetzung abgesetzt und andere medikamentöse Optionen wurden untersucht.
Pharmakokinetik von SR-Morphin: Bei dem in dieser Studie verwendeten Morphinsulfat handelte es sich um eine orale Formulierung von retardierten Pellets, die in einer Gelatinekapsel enthalten waren. Bei Krebsschmerzen wird diese Formulierung häufig einmal pro Tag verabreicht. Die Pharmakokinetik ist linear, und etwa 20 bis 40 Prozent der oralen Dosis erreichen den systemischen Kreislauf.7,8 Diese Form von Morphin erreicht den Steady State innerhalb von zwei Tagen und hält adäquate Blutspiegel für bis zu 24 Stunden nach einer Einzeldosis aufrecht. Viele Patienten in der aktuellen Studie fanden, dass eine zweimalige tägliche Dosierung effektiver ist als eine einmalige pro Tag. Die Zeit bis zur Tmax ist lang (8,6 Stunden) nach einer Dosis. Die Cmin ist höher, bei einer ähnlichen Cmax, verglichen mit anderen verfügbaren Formen von langwirksamem Morphin.7
Bei dieser Formulierung wird selten ein „End-of-Dose-Entzug“ beobachtet.
Methadon
Sechsundsechzig Patienten, 53 Frauen und 13 Männer im Alter von 26 bis 58 Jahren, wurden auf Methadon gesetzt. Zweiunddreißig Patienten setzten das Methadon vor Ablauf von sechs Monaten wegen mangelnder Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen ab.
Dosierung von Methadon: Die Dosis wurde mit 2,5 mg (eine halbe 5-mg-Tablette) begonnen und langsam, je nach Verträglichkeit, auf zweimal täglich 5 mg erhöht. Bei Bedarf wurde die Dosis auf bis zu 30 mg pro Tag gesteigert. Die durchschnittliche Dosis betrug 10 mg pro Tag, eine relativ geringe Menge Methadon. Zwei Patienten wurden auf nur 2,5 mg pro Tag gehalten.
Pharmakokinetik von Methadon: Die lange, aber unvorhersehbare Halbwertszeit von Methadon (durchschnittliche Halbwertszeit von 24 Stunden) ist sowohl ein Vorteil als auch eine Belastung.9 Rebound-Kopfschmerzen werden in der Regel nicht beobachtet, aber typischerweise führt eine Akkumulation des Medikaments zu kognitiven Nebenwirkungen. Die Dosis muss sorgfältig titriert werden. Methadon erzeugt eine analgetische Wirkung, die fünf bis acht Stunden anhält; dies kann jedoch auch länger sein.10 Nach vier bis sieben Tagen mit einer Dosierung in festen Intervallen kann eine anhaltende Analgesie aufrechterhalten werden. Dann kann eine geringere Dosis erforderlich sein, um eine Arzneimittelakkumulation zu vermeiden. Orales Methadon ist stärker als orales Morphin, und 20 bis 30 mg Methadon entsprechen 60 bis 90 mg Morphin.11 Orales Methadon hat eine Bioverfügbarkeit von 85 Prozent, mit einem Verhältnis von oraler zu parenteraler Potenz von 1:2.
| Relief | Morphin (n=67) | Methadon (n=66) | Oxycodon (n=52) |
| 0 bis 25% (keine Linderung) | 36% (24/67) | 41% (27/66) | 46% (24/52) |
| 25 bis 50% (leicht) | 13% (9/67) | 8% (5/66) | 17% (9/52) |
| 50 bis 75% (mäßig) | 21% (14/67) | 24% (16/66) | 21% (11/52) |
| 75 bis 100% (ausgezeichnet) | 30% (20/67) | 27% (18/66) | 15% (8/52) |
| Kombinierte ausgezeichnete | |||
| und mäßige Linderung | 51% (34/67) | 51% (34/66) | 36% (19/52) |
Controlled-Release (CR) Oxycodon
Zweiundfünfzig Patienten im Alter von 24 bis 57 Jahren, wurden auf CR-Oxycodon (Oxycontin) gesetzt. Dreiunddreißig Patienten beendeten das CR-Oxycodon vor Ablauf von sechs Monaten aufgrund mangelnder Wirksamkeit und/oder Nebenwirkungen.
Dosierung von CR-Oxycodon: Oxycontin wurde anfangs mit 10 mg ein- oder zweimal täglich dosiert. Bei Bedarf wurde die Dosis auf bis zu 20 mg dreimal täglich erhöht (maximal 60 mg pro Tag). Die durchschnittliche Tagesdosis betrug 32 mg.
Pharmakokinetik von CR-Oxycodon: Die Bioverfügbarkeit von CR-Oxycodon entspricht der von Oxycodon mit sofortiger Freisetzung (IR), aber die Zeit bis zur Tmax ist verzögert (1,5 Stunden für IR-Oxycodon und drei Stunden für CR-Oxycodon).12 Die Zeit bis zum Einsetzen der Linderung mit CR-Oxycodon beträgt etwa eine Stunde im Vergleich zu 40 Minuten für Oxycodon IR.13 Die Dauer der Erleichterung beträgt acht bis zwölf Stunden bei CR-Oxycodon, verglichen mit sechs bis sieben Stunden bei IR-Oxycodon.13 Die meisten Patienten sind nach zwölf Stunden mit CR-Oxycodon geheilt, verglichen mit acht bis neun Stunden mit der IR-Form.
Bei CR-Oxycodon gibt es ein biphasisches Absorptionsmuster: eine anfängliche Freisetzung, gefolgt von einer verlängerten, gleichmäßigen Freisetzung. Die Spiegel von CR-Oxycodon bleiben über 12 Stunden nach der Verabreichung von CR-Oxycodon konstant.12,14 Die Talspiegel liegen bei etwa 50 Prozent des Spitzenwertes. Die Plasmaspiegel sind bei CR-Oxycodon stabil, im Gegensatz zu den unvorhersehbaren Werten von Methadon. Eine Verdopplung der Dosis von 10 mg auf 20 mg verdoppelt die Spitzen- und Tal-Konzentrationen.14,15
Oxycodon mit kontrollierter Wirkstofffreisetzung ist in Tabletten zu 10 mg, 20 mg und 40 mg erhältlich. CR-Oxycodon 10 mg alle 12 Stunden ist genauso wirksam wie 5 mg der IR-Form alle sechs Stunden.13 Die meisten Patienten mit chronischen nicht-malignen Schmerzen benötigen 20 mg bis 40 mg täglich. Oxycodon wird zu Noroxycodon und Oxymorphon demethyliert.13 Während die analgetische Wirkung von Noroxycodon vernachlässigbar ist, ist das Oxymorphon aktiv. Es ist jedoch das Oxycodon selbst, das primär für die Analgesie verantwortlich ist.15
Ergebnisse
Die Wirksamkeit von lang wirksamen Opioiden bei Patienten mit schweren chronischen täglichen Kopfschmerzen wurde untersucht. Tabelle 1 gibt einen Überblick über die Ergebnisse der Studie.
Nebenwirkungen
Jedes Medikament hat seinen Anteil an Nebenwirkungen. Die Tabellen 2, 3 und 4 zeigen die Nebenwirkungen und deren Häufigkeit.
Lebensqualität
Die SR-Morphin-Patienten wurden nicht auf ihre Lebensqualität untersucht, aber die Patienten in der Studie, die Methadon und CR-Oxycodon einnahmen, schon. In den Tabellen 5 und 6 sind die Ergebnisse dargestellt.
| Nebenwirkung | Anzahl | % | |
| Verstopfung | 21 | 30 | |
| Somnolenz | 18 | 26 | |
| Übelkeit oder Erbrechen | 17 | 25 | |
| Vermehrte Kopfschmerzen | 6 | 9 | Mundtrockenheit | 5 | 7 |
| Unruhe oder Hyperaktivität | 5 | 7 | |
| Verschwommenes Sehen | 5 | 7 | |
| Juckreiz/Ausschlag | 4 | 6 | |
| Schlaflosigkeit | 4 | 6 | |
| Schwindelig/leichtfertig | 3 | 4 | |
| Depression | 2 | 3 | |
| Konzentrationsschwierigkeiten | 2 | 3 | |
| Anorexie | 1 | 1.5 | |
| Muskelschmerzen | 1 | 1.5 |
| Nebenwirkung | Anzahl | % | |
| Müdigkeit | 13 | 20 | |
| Schwindelig/leicht benommen | 13 | 20 | |
| Verstopfung | 12 | 18 | |
| Verwirrtheit | 9 | 14 | |
| Übelkeit/Brechreiz | 9 | 14 | |
| Starkes Schwitzen | 6 | 9 | |
| Ausschlag (allergisch) | 2 | 3 |
| Nebenwirkung | Anzahl | % |
| Verstopfung | 17 | 33 |
| Somnolenz | 15 | 29 |
| Übelkeit | 14 | 27 | Erbrechen | 6 | 12 |
| Vermehrte Kopfschmerzen | 5 | 10 |
| Mundtrockenheit | 4 | 8 |
| Schwindelig/leichtfertig | 4 | 8 |
| Juckreiz | 3 | 6 |
| Angst oder Nervosität | 3 | 6 |
| Euphorie | 3 | 6 |
| Verschwommenes Sehen | 2 | 4 |
| Konzentrationsschwierigkeiten | 2 | 4 |
| Schlaflosigkeit | 2 | 4 |
| Magersucht | 1 | 2 |
| Den Patienten, die das Methadon weiter einnahmen, wurden die folgenden Fragen zur Lebensqualität gestellt: | |||
| Ja | Nein | ||
| Hat sich die Arbeitsleistung bzw. die Arbeit als Hausfrau deutlich verbessert? | 88% | 12% | |
| Hat sich Ihre Beziehung zu Ihrem Ehepartner deutlich verbessert? | 74% | 26% | |
| Haben sich Ihre Beziehungen zu Ihren Kindern oder Freunden deutlich verbessert? | 82% | 18% | |
| Haben Sie eine Verbesserung in der sexuellen Aktivität oder in Ihrem Sexualleben gehabt? | 53% | 47% | |
| Den Patienten, die das CR-Oxycodon weiter einnahmen, wurden die folgenden Fragen zur Lebensqualität gestellt: | ||
| Ja | Nein | |
| Hat sich die Arbeitsleistung oder die Arbeit als Hausfrau deutlich verbessert? | 84% | 16% |
| Hat sich Ihre Beziehung zu Ihrem Ehepartner deutlich verbessert? | 79% | 21% |
| Hat sich Ihre Beziehung zu Ihren Kindern oder Freunden deutlich verbessert? | 68% | 32% |
Sucht und früherer verschreibungspflichtiger Opiatübergebrauch
Suchtverhalten gegenüber dem Medikament wurde bei sechs Prozent der SR-Morphin-Patienten beobachtet, bei drei Prozent der Methadon-Patienten und bei 13 Prozent der CR-Oxycodon-Patienten.
Vorangegangener Missbrauch von verschreibungspflichtigen Opiaten führte nicht zwangsläufig zu einem übermäßigen Gebrauch oder Missbrauch der langwirksamen Opioide. Unter den SR-Morphin-Patienten hatten 22 von 67 (33 Prozent) zuvor kurzwirksame Opioide übermäßig konsumiert; 14 dieser 22 (64 Prozent) hatten nach sechs Monaten eine mäßige oder ausgezeichnete Linderung. Diese 14 zeigten kein süchtiges Verhalten gegenüber dem SR-Morphin.
In der Methadon-Gruppe hatten 16 von 66 Patienten (24 Prozent) zuvor einen Überkonsum von kurzwirksamen verschreibungspflichtigen Opiaten. Nur einer dieser 16 Patienten hat das Methadon überdosiert. Sieben dieser 16 Patienten (44 Prozent) kamen gut mit dem Langzeit-Methadon zurecht, mit mäßiger oder ausgezeichneter Linderung. Ein früherer Opiatmissbrauch wurde in der CR-Oxycodon-Gruppe nicht untersucht.
Toleranz
Eine Toleranz entwickelte sich bei 19 der 34 Patienten (56 Prozent), die sechs Monate lang Morphinsulfat mit verzögerter Wirkstofffreisetzung weiter einnahmen. Es wurde alles unternommen, um die tägliche Dosis nicht zu erhöhen. SR-Morphin wurde abgesetzt, wenn die Patienten mehr als 50 mg täglich benötigten.
Bei 12 der 34 Patienten (35 Prozent), die mindestens sechs Monate lang Methadon erhielten, wurde eine Toleranz beobachtet. Während die Dosis bei mehreren Patienten auf 30 mg pro Tag erhöht wurde, wurde das Methadon abgesetzt, wenn höhere Dosen erforderlich waren.
Eine Toleranz entwickelte sich auch bei 12 der 19 Patienten (63 Prozent), die sechs Monate lang CR-Oxycodon einnahmen.
Entzugssymptome
Unter den drei Opioiden verursachte Methadon die schwersten und langwierigsten Entzugssymptome. Mehrere Patienten hatten auch nach dem Absetzen des Methadons anhaltende Entzugssymptome, die bis zu sechs Wochen andauerten.
Wirksamkeit von Opioiden bei Patienten mit Angstzuständen oder Depressionen
In der SR-Morphin-Gruppe wurden bei 29 der 67 Patienten (43 Prozent) Angstzustände diagnostiziert. Dreizehn der 29 (45 Prozent) Patienten mit Angstzuständen kamen langfristig gut mit dem Morphin zurecht.
Sechsunddreißig der 67 Patienten (54 Prozent) in der SR-Morphin-Gruppe waren zuvor mit Depressionen diagnostiziert worden. Achtzehn von 36 Patienten (50 Prozent) schnitten langfristig gut ab, mit mäßiger oder hervorragender Linderung nach sechs Monaten.
Angst und Depression wurden in den Methadon- oder CR-Oxycodon-Gruppen nicht formell untersucht.
Die Patienten in dieser Studie hatten eine lange Vorgeschichte mit schweren chronischen täglichen Kopfschmerzen, die auf die üblichen vorbeugenden Medikamente schlecht ansprachen. Wegen der verbesserten Lebensqualität waren sie bereit, die Nebenwirkungen, die Unannehmlichkeiten bei der Beschaffung der Opioide und die damit verbundene Stigmatisierung in Kauf zu nehmen. In der aktuellen Studie wurde die Wirksamkeit über sechs Monate bewertet. Über längere Zeiträume wurden höhere Drop-out-Raten festgestellt. Viele Patienten setzten die Opioide jedoch für mehrere Monate ab und erlebten nach Wiederaufnahme der Behandlung eine verbesserte Wirksamkeit. Andere wechselten zu einem anderen langwirksamen Opioid, wenn das aktuelle nicht mehr wirksam war.
Nach sechs Monaten der Therapie setzte ein höherer Prozentsatz der Patienten die Behandlung mit SR-Morphin oder Methadon fort als mit CR-Oxycodon. SR-Morphin und Methadon brachten bei einem höheren Prozentsatz der Patienten eine mäßige oder ausgezeichnete Linderung als CR-Oxycodon. Bei denjenigen, die die Medikation fortsetzten, wurde die Lebensqualität deutlich verbessert.
Nebenwirkungen sind ein Hauptgrund für das Absetzen der Opioide. Verstopfung kann sehr schwerwiegend sein. Während viele der unerwünschten Wirkungen, wie z. B. Verstopfung, mit der Zeit nachlassen können, ist dies nicht immer der Fall. Es wurde mit der Erforschung eines neuen Medikaments begonnen, das die opioidinduzierte Verstopfung aufhebt und es mehr Patienten ermöglichen würde, auf dem Medikament zu bleiben. Auch Müdigkeit ist oft ein Problem bei CDH-Patienten, und diese kann durch die Opioide noch verstärkt werden. Manchmal wird dem mit stimulierenden Medikamenten entgegengewirkt. Obwohl dies das Suchtpotenzial erhöht, können die Stimulanzien sowohl bei den Kopfschmerzen als auch bei der Müdigkeit hilfreich sein. Die Übelkeit, die mit Opioiden einhergeht, ist schwer zu bekämpfen. Wir wollen im Allgemeinen keine zusätzlichen Medikamente zur Behandlung der unerwünschten Wirkungen einsetzen.
Während häufig eine Toleranz gegenüber den Opioiden beobachtet wurde, wurde alles unternommen, um die Dosis nicht zu erhöhen. Bei diesen Patienten wurden niedrige Dosen verwendet, mit Tagesdosen von durchschnittlich 40 mg täglich für SR-Morphin, 10 mg für Methadon und 32 mg für CR-Oxycodon. Für die Langzeitbehandlung von CDH ist es wichtig, die Patienten auf relativ niedrigen Opioiddosen zu halten. Unserer Erfahrung nach sind Patienten, die hohe Dosen täglicher Opioide benötigen, selten in der Lage, diese über einen längeren Zeitraum beizubehalten.
Eine Abhängigkeit von den lang wirkenden Opioiden war relativ selten. Bei der Beurteilung der Abhängigkeit von verschreibungspflichtigen Opioiden sind die Kriterien des DSM IV und der WHO unzureichend. Wir brauchen separate Kriterien für die Bestimmung von „verschreibungspflichtigem Opioidmissbrauch „16
Die Indikatoren sollten dem Arzt als Warnung dienen, dass der Patient das Medikament missbrauchen könnte. Es ist der Grad, die Häufigkeit und die Durchdringung, mit der die Kriterien auftreten, die bestimmen, ob das Opioid abgesetzt werden sollte. Da es sich um „End-of-the-Line“-Patienten handelt, gibt es leider nur wenige Alternativen. Wenn jedoch ein Missbrauch auftritt, ist es für den Patienten und den Arzt gefährlich, weiterhin Opioide zu verschreiben.
Ein positives Ansprechen auf kurzwirksame Opioide ist oft ein guter Hinweis darauf, dass der Patient mit den länger wirkenden Medikamenten gut zurechtkommen wird. Ein früherer Opioid-Übergebrauch sagt nicht genau den Missbrauch der langwirksamen Medikamente voraus.1 Eine Reihe von Patienten, die zuvor kurzwirksame Opioide übergebraucht haben, kommen seit Jahren gut mit den länger wirkenden Opioiden zurecht. Im Allgemeinen ist jedoch ein früherer Übergebrauch von kurzwirksamen Opioiden bedenklich und erfordert eine sorgfältigere Überwachung, wenn langwirksame Opioide verschrieben werden. Ein übermäßiger Opioidkonsum ist bei Patienten mit folgenden Diagnosen wahrscheinlicher: Borderline- oder narzisstische Persönlichkeitsstörungen (und in geringerem Maße auch andere Persönlichkeitsstörungen), schwere Angststörungen, früherer Opioid-, Drogen- oder Alkoholmissbrauch (insbesondere in jüngster Zeit);18 und instabile oder missbräuchliche Familienverhältnisse.19
Opioide können bei bestimmten Patienten Depressionen durch eine direkte Wirkung oder durch die Verringerung der Kopfschmerzen lindern. Einige wenige Patienten werden als unerwünschte Wirkung der Medikamente selbst depressiv. In einer früheren Studie (zur Veröffentlichung eingereicht) mit SR-Morphin bei schwerer CDH schnitten depressive Patienten bei der Beurteilung nach sechs Monaten genauso gut ab wie nicht depressive Patienten. Depressionen im Opiatentzug sind bei Meth-Adon wahrscheinlicher als bei den anderen Medikamenten.1 Bipolare Störungen werden in der Migränepopulation häufiger gesehen.20,21 Substanzmissbrauch ist bei bipolaren Patienten häufig. Als Gruppe neigten Patienten mit der Diagnose einer bipolaren Störung eher zu einem übermäßigen Gebrauch von Opioiden, insbesondere dann, wenn sie nicht adäquat mit Stimmungsstabilisatoren behandelt wurden.1 Eine Reihe der bipolaren Patienten kam jedoch gut mit langwirksamen Opioiden zurecht.1
Opioide wirken bei vielen Patienten anxiolytisch. Dieser Effekt schlug sich jedoch nicht unbedingt in weniger Kopfschmerzen nieder. Die Patienten überdosierten die Medikamente gelegentlich aufgrund der Angstzustände. In einer anderen früheren Studie (zur Veröffentlichung eingereicht) mit SR-Morphin bei schwerer CDH sprachen ängstliche Patienten genauso gut auf das Opioid an wie Patienten ohne Angstzustände. In früheren Studien führte Methadon eher zu einer Verringerung der Angstzustände als CR-Oxycodon.1 Während ängstliche Patienten von der anxiolytischen Wirkung von Opioiden profitieren können, kann dies zu einer Überdosierung führen. Bei diesen Patienten wurden die Opioide abgesetzt, wenn sie die Kopfschmerzen nicht signifikant verringerten.
Während die langfristigen Erfolgsraten mit den Opioiden relativ gering sein mögen, haben diese Patienten nur wenige Optionen. Die Vorteile langwirksamer Opioide bei der Behandlung chronischer Schmerzen sind mehrere: 1) Vermeidung des „End-of-Dose“-Phänomens mit „Mini-Entzugserscheinungen“ (Downslope-Entzugserscheinungen) im Laufe des Tages; 2) weniger Zwang, auf die nächste Dosis zu warten, da zweimal täglich statt prn dosiert wird; 3) stabilere Blutspiegel; 4) Paracetamol und Aspirin als Kombinationsnarkotika sind in diesen länger wirkenden Präparaten nicht vorhanden; und 5) geringeres Risiko einer Abhängigkeit.22,23
Die gesundheitlichen und psychologischen Folgen von unbehandelten chronischen Schmerzen sind erschütternd. Die Lebensqualität leidet stark, wenn die Schmerzen nicht kontrolliert werden.24 Das Suizidrisiko ist in dieser Bevölkerungsgruppe größer.25,26 Trotz dieser Faktoren werden chronische nicht-maligne Schmerzen und chronische tägliche Kopfschmerzen nach wie vor nicht ausreichend behandelt. Gründe dafür sind: Angst vor Nebenwirkungen und Angst vor Abhängigkeit bei Patienten und Ärzten; die (berechtigte) Angst der Ärzte vor dem Zorn der Ärztekammern, der DEA und der Gerichte;27 das Gesundheitssystem setzt Schmerzen auf seiner Prioritätenskala relativ weit unten an; und unzureichendes Wissen über die Behandlung von chronischen nicht-malignen Schmerzen.28,29
Für eine begrenzte Anzahl von schweren, refraktären CDH-Patienten können langwirksame Opioide wirksam sein und die Lebensqualität verbessern. Bei richtiger Patientenauswahl und engmaschiger Überwachung verdienen die Opioide eine Rolle in der Behandlung des chronischen täglichen Kopfschmerzes. n
Signale eines Opioidmissbrauchs
- Der Patient zeigt ein überwältigendes Interesse oder eine Besessenheit für das Medikament;
- Es gibt mehrere Anrufe und Störungen in der Praxis wegen des Medikaments;16
- Ein großer Teil der Zeit des Praxisbesuchs wird mit Diskussionen über das Medikament verbracht;
- Der Patient ruft ständig frühzeitig an, um Nachfüllungen zu erhalten;
- Der Patient ruft an mit Geschichten wie: „Das Medikament ist in die Spüle gefallen“, „Ich habe es in einem Hotelzimmer vergessen“, „Mein Freund hat sich verletzt und war verzweifelt und ich habe ihm etwas gegeben“, „Mein Freund ist süchtig und hat es gestohlen“, „Die Apotheke hat mir nur die Hälfte gegeben“ oder „Ich brauche die doppelte Menge auf einmal wegen der Versicherung“;
- Gleichzeitiger Gebrauch von anderen süchtig machenden oder illegalen Drogen;
- Verkauf des Medikaments;
- Der Patient hat ähnliche Medikamente von anderen Ärzten erhalten;
- Es gibt eine Beschleunigung der Dosis ohne angemessene Diskussion mit dem Arzt.17
- 1. Robbins L. Langwirksame Opioide bei schweren chronischen täglichen Kopfschmerzen. Headache Quarterly. 1999. 10(2):135-139.
- 2. Robbins L. Langwirksame Opioide (Methadon) bei refraktärem chronischem täglichem Kopfschmerz: Quality of life assessment. Headache Quarterly. 1997. 8(3):234-236.
- 3. Anthony M, Lance JW. Monoaminoxidase-Hemmung in der Behandlung der Migräne. Arch Neurol. 1969. 21:263-268.
- 4. Robbins L. Migraine preventive medication. In: 2nd Edition – Management of Headache and Headache Medications. New York: Springer-Verlag; 2000. 61-63.
- 5. Turk DC, Brody MC. Welche Position nehmen die ärztlichen Mitglieder der APS zur chronischen Opioidtherapie ein? Bull Am Pain Soc. 1992. 2:1-5.
- 6. Portenoy RK. Chronische Opioidtherapie bei nicht-malignen Schmerzen. Pain Symptom Mgmt. 1990. 5:46-61.
- 7. Kadian , December 1997. Elizabeth, NJ: Faulding Laboratories.
- 8. Broomhead A, West R, Kadirgamanathan G, Knox K, Krueger D, Malick J. Comparative bioavailability of sustained-release morphine sulfate capsules versus pellets. Clin Drug Invest. 1997. 14(2):137-145.
- 9. Fainsinger R, Schoeller T, Bruera E. Methadone in the management of cancer pain: A review. Pain. 1993. 52:137-147.
- 10. Halpern LM, Bonica JJ. Analgesics. In: Drugs of Choice (Modell W, ed). St. Louis: CV Mosby 1984. 207-247.
- 11. Bonica J, Ventafridda V. Cancer pain. The Management of Pain, Volume 1 (Bonica J, ed). Philadelphia: Lea & Febiger 1989. 427.
- 12. Grandy R, Reder R, Fitzmartin R, Benziger D, Kaido R. State-state pharmacokinetic comparison of controlled-release oxycodone (Oxycontin) vs. oxycodone oral liquid. J Clin Pharmacol. 1994. 34:1015. (Abstract)
- 13. Sunshine A, Olson N, Colon A, Rivera J, Fitzmartin R, Grandy R. Onset and duration of analgesia for controlled-release vs. immediate-release oxycodone alone and in combination with acetaminophen in postoperative pain. Clin Pharmacol Ther. 1995. 57:137. (Abstract)
- 14. Roth S, Burch F, Fleischmann R, Iwan T, Fitzmartin R, Kaido R, et al. PK/PD Relationships in patients receiving controlled-release (CR) oxycodone. Clin Pharmacol Ther. 1995. 57:165. (Abstract)
- 15. Benziger D, Levy S, Fitzmartin R, Reder R. Dosisproportionalität von 10, 20 und 40 mg Oxycodonhydrochlorid-Tabletten mit kontrollierter Wirkstofffreisetzung (Oxycontin). Pharmakotherapie. 1995. 15:391.
- 16. Chabal C, Miklavz E, Jacobson L, Mariano A, Chaney E. Prescription opiate abuse in chronic pain patients: Klinische Kriterien, Inzidenz und Prädiktoren. Clin J Pain. 1997. 13:150-155. (Abstract).
- 17. Robbins L. Oxycodon CR, ein langwirksames Opioid, bei schweren chronischen täglichen Kopfschmerzen. Headache Quarterly. 1999. 19:305-309.
- 18. Dunbar SA, Katz NP. Chronische Opioidtherapie bei nicht-malignen Schmerzen bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Substanzmissbrauch: Report of 20 cases. J Pain Symptom Mgmt. 1996. 11:163-171.
- 19. Portenoy RK, Foley KM. Chronischer Gebrauch von Opioid-Analgetika bei nicht-malignen Schmerzen: Report of 38 cases. Pain. 1986. 25:171-186.
- 20. Breslau N, Migräne, körperliche Gesundheit und psychiatrische Störung: Eine prospektive epidemiologische Studie bei jungen Erwachsenen. J Psychiat Res. 1993. 27:211-221.
- 21. Breslau N, Merikangas K, Bowden CL. Komorbidität von Migräne und schweren affektiven Störungen. Neurology S. 1994. 44:S17-S22.
- 22. Shannon CN, Baranowski AP. Use of opioids in non-cancer pain. Br J Hosp Med. 1997. 58(9):459-63.
- 23. Kermode-Scott B. Chronic non-malignant pain. Consider using opioids. Can Fam Physician. 1997. 43:1011-3.
- 24. Dellasega K. Pharmakologische Ansätze bei chronischen Schmerzen im Erwachsenenalter. Nurse Pract. 1997. 22:20-25.
- 25. Liebeskind JC. Pain can kill. Pain. 1991. 44:3-4.
- 26. Hitchcock LS, et al. The experience of chronic nonmalignant pain. J Pain Symptom Mgmt. 1994. 9:312-318.
- 27. Robbins L. Tägliche Opioide (Methadon) bei refraktären chronischen täglichen Kopfschmerzen. Headache Quarterly. 1996. 7(1):39-42.
- 28. Pappagallo M, Heinberg LJ. Ethische Fragen bei der Behandlung chronischer nicht-maligner Schmerzen. Semin Neurol. 1997. 17:203-211.
- 29. Sees KL, Clark HW. Opioidgebrauch in der Behandlung von chronischen Schmerzen: Assessment for addiction. J Pain Symptom Mgmt. 1993. 5:257-263.