Häufigkeit von Zöliakie bei Patienten mit Hypothyreose

Abstract

Hintergrund. Die Zöliakie (CD) ist eng mit anderen autoimmunen endokrinen Erkrankungen assoziiert, insbesondere mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung. Das Ziel dieser Studie war es, die Häufigkeit von Zöliakie bei Patienten mit Hypothyreose in der Provinz Guilan im Norden des Irans zu ermitteln. Methoden. Bei insgesamt 454 konsekutiven Patienten mit Hypothyreose wurden serologische Zöliakie-Tests durchgeführt: Anti-Gliadin-Antikörper (AGA), Antitissue-Transglutaminase-Antikörper (IgA-tTG) und Antiendomysial-Antikörper (EMA-IgA). Eine Dünndarmbiopsie wurde durchgeführt, wenn einer der serologischen Zöliakie-Tests positiv war. Ergebnisse. Elf (2,4%) Patienten waren positiv für die Zöliakie-Serologie, und bei zwei Patienten mit dokumentierter Zottenatrophie wurde eine klassische CD diagnostiziert (0,4%; 95%). Zwei Patienten mit klassischer CD hatten eine Hashimoto-Thyreoiditis (HT) (0,6 %; 95 %). Sechs (54,5%) von 11 litten an einer overt Hypothyreose und 45,5% an einer subklinischen Hypothyreose. Sechs (54,5%) hatten eine HT, und 45,5% hatten eine nicht-autoimmune Hypothyreose. Schlussfolgerungen. In dieser Studie war die Prävalenz von CD niedriger als in anderen Studien. Die meisten der Patienten mit CD litten an HT, aber es gab keine signifikante statistische Beziehung zwischen CD und HT.

1. Hintergrund

Die Zöliakie (CD) ist eine immunvermittelte Enteropathie, die sich bei empfänglichen Personen nach der Aufnahme von glutenhaltiger Nahrung entwickelt. Die klassische Definition von CD oder glutensensitiver Enteropathie umfasst die folgenden drei Merkmale: Zottenatrophie; Symptome der Malabsorption wie Steatorrhoe, Gewichtsverlust oder andere Anzeichen von Nährstoff- oder Vitaminmangel; Abklingen der Schleimhautläsionen und der Symptome nach dem Verzicht auf glutenhaltige Nahrungsmittel, normalerweise innerhalb weniger Wochen bis Monate. Die klassische Darstellung von CD ist ein schweres Malabsorptionssyndrom mit Durchfall, Steatorrhoe und Gewichtsverlust und besitzt Antikörper gegen Gliadin und insbesondere Gewebetransglutaminase . CD ist eng mit anderen autoimmunen endokrinen Erkrankungen assoziiert, insbesondere mit einer autoimmunen Schilddrüsenerkrankung . Unter den Autoimmunerkrankungen wurde eine erhöhte Prävalenz von CD bei Patienten mit autoimmunen Schilddrüsenerkrankungen, Diabetes mellitus Typ 1, autoimmunen Lebererkrankungen und entzündlichen Darmerkrankungen festgestellt. In prospektiven Studien wurde eine Prävalenz von CD von 1 % bis 19 % bei Patienten mit Typ-1-Diabetes mellitus, 2 % bis 5 % bei Autoimmun-Schilddrüsenerkrankungen und 3 % bis 7 % bei primär biliärer Zirrhose festgestellt. Die Pathogenese der koexistierenden Autoimmun-Schilddrüsenerkrankung und CD ist nicht bekannt . Der Begriff Autoimmunerkrankung der Schilddrüse umfasst eine Reihe verschiedener Entitäten, die durch unterschiedliche Grade der Schilddrüsenfunktionsstörung und das Vorhandensein von Serum-Autoantikörpern gegen schilddrüsengewebespezifische Komponenten wie Thyreoglobulin (Tg) und Schilddrüsenperoxidase (TPO) gekennzeichnet sind. Die Hashimotos-Thyreoiditis (HT) ist durch das Vorhandensein hoher Serumkonzentrationen von Schilddrüsenantikörpern (TG und/oder TPO) definiert. Ebenso berichteten mehrere Studien über eine Prävalenz von 10 % bis 30 % für Autoimmun-Schilddrüsenerkrankungen und von 4 bis 19 % für HT bei Patienten mit CD. Das Screening von Patienten mit einer Autoimmunerkrankung der Schilddrüse auf CD und umgekehrt kann eine genaue Vorstellung von dieser Assoziation geben. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung führt zur Verringerung einiger Komplikationen wie Malabsorption, Unfruchtbarkeit, Osteoporose und Lymphome bei Hochrisikopatienten und verbessert die Medikamentenabsorption bei diesen Patienten.

Der Zweck dieser Studie ist es, die Häufigkeit von CD bei den Hypothyreose-Patienten der Provinz Guilan im Norden des Iran zu bestimmen.

2. Patienten und Methoden

Diese deskriptive Studie wurde an 454 Patienten (49 Männer und 405 Frauen, 10-85 Jahre alt, mit einem Durchschnittsalter von 39,46,13,54 Jahren) zwischen Februar 2008 und Februar 2010 durchgeführt. Die Patienten wurden konsekutiv aus endokrinologischen Kliniken von Rasht, dem Zentrum der Provinz Guilan, ausgewählt. Serologische Tests für Zöliakie, einschließlich EMA- IgA, IgA-tTG und AGA-IgA, wurden angefordert. Serum IgA-tTG (AESKULISA Tt.G-A (7503) Deutschland) und AGA-IgG (AESKULISA Glia-G Deutschland) wurden mittels Enzymimmunoassay (ELISA) gemessen, das Serum wurde 1 : 100 verdünnt, und die Ergebnisse wurden in Einheiten pro Milliliter (DU/ML) ausgedrückt. Serum-EMA (Euroimmun Deutschland) wurde mittels indirekter Immunfluoreszenz auf Gefrierschnitten von handelsüblichen Objektträgern des Duodenums bestimmt. Seropositiv wurde definiert, wenn einer oder mehrere der gemessenen Antikörpertests positiv waren, und alle Patienten mit mindestens einem positiven serologischen Test (EMA-IgA +, IgA-tTG >10 DU/ML und AGA-IgA >15 DU/ML) unterzogen sich einer oberen Endoskopie und mindestens vier Biopsien des zweiten Teils des Duodenums. Die Biopsiebefunde wurden nach den MARSH-Kriterien klassifiziert (Tabelle 1) .

Kleine Darmbiopsien (mindestens 4 Biopsien) wurden während der oberen gastrointestinalen Endoskopie aus dem zweiten Teil des Duodenums mit einer Spike-Zange für die Histologie gewonnen. Ein erfahrener Pathologe bewertete das gesamte biopsierte Material nach der modifizierten Marsh-Klassifikation. Die Studie wurde von der Ethikkommission des Gastrointestinal and Liver Disease Research Center (GLDRC) der Guilan University of Medical Science genehmigt. Das Flussdiagramm der Studie ist in Abbildung 1 zu sehen.

Abbildung 1

Flussdiagramm der Patientenrekrutierung und Untersuchung.

2.1. Statistische Analyse

Die Daten wurden mittels Chi-Quadrat-Test ausgewertet. Kontinuierliche Daten mit Normalverteilung werden als Mittelwert ± SD dargestellt, kategoriale Daten als Häufigkeitsrate und Prozentsatz. Für alle statistischen Analysen wurde ein zweiseitiger 𝑃-Wert <0,05 als signifikant angesehen.

3. Ergebnisse

In dieser Studie hatten von 454 Hypothyreose-Patienten 11 Patienten einen positiven serologischen Test auf CD. Neun von ihnen (81,8 %) waren weiblich, die anderen beiden waren männlich (18,2 %). Sechs (54,5%) von 11 litten an einer overt Hypothyreose und die restlichen 5 Patienten (45,5%) an einer subklinischen Hypothyreose. Sechs (54,5%) hatten eine HT, und 5 (45,5%) hatten eine nicht-autoimmune Hypothyreose. Drei hatten positives AGA-IgA und 8 hatten positives IgA-tTG. Bei allen Patienten mit positivem serologischen Test wurde eine Duodenalbiopsie durchgeführt, außer bei einem Patienten. Von diesen 10 Patienten wiesen zwei Patienten (0,4%) eine histologische Veränderung der Zöliakie im Dünndarm (MARSH III) auf, einer mit offener Hypothyreose und der andere mit subklinischer Hypothyreose, beide hatten klassische CD. Ein Patient mit positivem serologischem Test und Eisenmangelanämie hatte eine normale Biopsie und wurde als atypische CD klassifiziert. Sieben Patienten mit positivem serologischem Test und normaler Biopsie hatten keine gastrointestinalen Beschwerden und wurden als potentielle CD eingestuft (Tabelle 2).

4. Diskussion

Viele Jahre lang wurde die Zöliakie durch eine Reihe klassischer Standards für die Diagnose definiert. Die Kombination von serologischen, genetischen und histologischen Daten hat jedoch zur Identifizierung von drei weiteren Klassen von CD geführt.

Atypische oder extraintestinale CD, bei der gastrointestinale Zeichen/Symptome minimal oder nicht vorhanden sind und eine Reihe anderer Manifestationen vorhanden sind. Asymptomatische (stille) CD, bei der die Dünndarmschleimhaut geschädigt ist und CD-Autoimmunität durch Serologie nachgewiesen werden kann, aber keine Symptome vorhanden sind. Latente, bei der Individuen eine genetische Kompatibilität mit CD besitzen und auch eine positive Autoimmunserologie zeigen können, die eine normale Schleimhautmorphologie aufweist und symptomlos oder nicht sein kann.

Zwei Varianten der sogenannten latenten CD wurden identifiziert: CD war schon früher vorhanden, meist in der Kindheit; der Patient erholte sich vollständig mit einer glutenfreien Diät und blieb „stumm“, auch wenn eine normale Ernährung wieder eingeführt wurde. Ungefähr 20 Prozent solcher Patienten haben weiterhin eine latente Erkrankung (asymptomatisch mit normaler Zottenarchitektur) bis ins Erwachsenenalter, während die anderen einen unterschiedlichen Grad an Zottenatrophie entwickeln. Die Latenz kann vorübergehend sein, daher ist eine regelmäßige Nachuntersuchung solcher Patienten gerechtfertigt. Eine normale Mukosa wurde bei einer früheren Gelegenheit während der Aufnahme einer normalen Diät diagnostiziert, aber CD entwickelte sich später .

Patienten mit potenzieller CD haben nie eine Biopsie, die mit CD übereinstimmt, zeigen aber immunologische Anomalien, die für die Krankheit charakteristisch sind, wie z. B. einen positiven Immunglobulin-A-Antikörper gegen Endomysium, Gewebetransglutaminase oder erhöhte intraepitheliale Lymphozyten (IELs) im Dünndarm .

In dieser Studie betrug die Gesamtprävalenz von CD einschließlich klassischer, atypischer und potenzieller CD bei Hypothyreose-Patienten 2,4 % und die Prävalenz der klassischen CD bei Hypothyreose-Patienten 0,4 %. Damit war die Prävalenzrate in dieser Studie niedriger als in anderen Studien. Die meisten Patienten mit CD litten an HT, aber es gab keinen signifikanten statistischen Zusammenhang zwischen CD und HT; in der Studie von Hadithi et al. gibt es jedoch einen Zusammenhang zwischen HT und CD , die Prävalenz von CD bei hypothyreoten Patienten wurde in einigen Studien zusammengefasst (Tabelle 3) . Umgekehrt gibt es auch eine erhöhte Prävalenz von immunbasierten Störungen bei Patienten mit CD (Tabelle 4) . Das weibliche Geschlecht überwiegt bei Patienten mit Zöliakie, aber es war nicht signifikant (𝑃=0,626), jedoch zeigen andere Berichte die Rolle des weiblichen Geschlechts bei dieser Krankheit. Von 454 Hypothyreose-Patienten hatten 338 (74,4%) eine HT und die anderen 116 (25,6%) eine nicht-autoimmune Hypothyreose. Beide Patienten mit CD hatten HT, einer mit subklinischer Hypothyreose und der andere mit offener Hypothyreose. Dieser Befund unterstützt die Assoziation zwischen CD und autoimmuner Schilddrüsenerkrankung, aber es handelte sich nicht um eine statistisch signifikante Beziehung (𝑃=0,408). Alle zwei Patienten zeigten gastrointestinale Beschwerden (einer mit Flatus und der andere mit Flatus und Diarrhö). Es ist beachtlich, dass die meisten der 11 Patienten mit Zöliakie, einschließlich klassischer, atypischer und potenzieller Zöliakie, geringfügige oder keine Symptome hatten, und es kann geschlossen werden, dass die CD sich in Richtung des Auftretens geringfügiger gastrointestinaler Symptome oder Asymptomatik bewegt. Das deutet darauf hin, dass sich das Präsentationsmuster der CD in den letzten Jahren verändert hat. Gegenwärtig ist es beachtlich, dass viele Patienten mit CD asymptomatisch sind . Das Durchschnittsalter der Patienten mit CD war 43. 2,82 Jahre; es stimmte mit früheren Berichten überein. Im Gegensatz zu anderen Studien zeigten die Patienten mit CD in dieser Studie mehr positive IgA-tTG und AGA als positive EMA. Hadithi et al. fanden jedoch heraus, dass die meisten Patienten mit CD einen positiven EMA-Test hatten . Der erste veröffentlichte Artikel über Zöliakie im Iran ist „High prevalence of CD in apparently healthy Iranian blood donors“ (Hohe Prävalenz von CD bei scheinbar gesunden iranischen Blutspendern), in dem 2000 gesunde Blutspender mittels EMA- IgA-Test untersucht wurden; das Ergebnis dieser Studie zeigt, dass die Prävalenz von CD bei 1 von 400 Personen liegt. In einer anderen Studie wurde die Prävalenz von CD bei Erwachsenen in Sari im Jahr 2006 ausgewertet; in dieser Studie wurden 1438 Personen auf IgA-tTG getestet und die geringste Prävalenz von CD wurde mit 1 zu 120 Personen ermittelt. Die vorliegende Studie ist die erste Studie im Iran, die die Häufigkeit von CD bei Patienten mit Hypothyreose bestimmt. Die Gesamtprävalenz von CD einschließlich klassischer, atypischer und potenzieller CD bei Hypothyreose-Patienten betrug 2,4 %, und die Prävalenz der klassischen CD bei Hypothyreose-Patienten betrug 0,4 %. Die meisten Patienten mit positivem serologischem Test auf CD hatten HT (54,5%) und overt Hypothyreose (54,5%).

5. Schlussfolgerung

Das Screening von Hochrisikopatienten für CD, wie z.B. Patienten mit Autoimmunerkrankungen, ist angesichts der erhöhten Prävalenz eine sinnvolle Strategie. Die Behandlung von CD mit einer glutenfreien Diät sollte die anerkannten Komplikationen dieser Krankheit reduzieren und Vorteile für den allgemeinen Gesundheitszustand und vielleicht die Lebenserwartung bringen. CD und Hypothyreose können mit unspezifischen Symptomen auftreten. Daher ist es notwendig, eine koexistierende Autoimmunerkrankung zu identifizieren und zu behandeln, um die primäre Erkrankung adäquat zu behandeln. Schließlich sprechen die Verfügbarkeit von serologischen Screening-Tools und die Möglichkeit, Komplikationen wie Osteoporose oder Lymphome bei unerkannten Patienten mit CD zu verhindern, für ein Screening von Patienten mit HT auf CD, auch wenn keine Symptome vorliegen. Das Screening von Hochrisikogruppen, wie z. B. Patienten mit Autoimmunerkrankungen der Schilddrüse, ist eine sinnvolle Strategie.

Abkürzungen

Interessenkonflikt

Die Autoren erklären, dass sie keine konkurrierenden Interessen haben.

Beitrag der Autoren

M. Mehrdad, F. Mansour-Ghanaei und S. Dodangeh waren an der Konzeption der Studie und der Erhebung der klinischen Daten beteiligt. F. Mansour-Ghanaei, F. Joukar und S. Dodangeh verfassten das Manuskript. F. Momhammadi und R. Mansour-Ghanaei sammelten das klinische Material. F. Joukar führte die statistische Analyse durch. Alle Autoren lasen und genehmigten die endgültige Fassung.

Danksagungen und Finanzierung

Wir möchten uns bei allen Mitarbeitern des Gastrointestinal and Liver Diseases Research Center (GLDRC) und dem Personal des Razi Krankenhauses bedanken, die uns bei dieser Studie unterstützt haben. Diese Studie wurde unterstützt vom Gastrointestinal and Liver Diseases Research Center Grant no. Sh140/3/22887 10.