IBD & Schwangerschaft: Die Herausforderung meistern

Die entzündliche Darmerkrankung (IBD), zu der Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Proktitis ulcerosa gehören, ist eine komplexe Erkrankung, die einzigartige Probleme mit sich bringt, da sich die Krankheit von Mensch zu Mensch unterschiedlich verhält. Obwohl IBD chronisch ist, ist sie nicht konstant; bei vielen Morbus-Crohn- und Colitis-ulcerosa-Patienten kann die Intensität der Symptome von einer Remission bis hin zu einer schweren Erkrankung, die einen Krankenhausaufenthalt erfordert, schwanken. Eine weitere Herausforderung ist der Zeitpunkt, zu dem die Krankheit auftritt. Obwohl sie schon bei kleinen Kindern auftreten kann, wird sie häufig erst im frühen bis mittleren Erwachsenenalter diagnostiziert, wenn die Aufregung (und vielleicht auch die Angst) der Familien- und Berufsentwicklung das Leben der Betroffenen dominieren. Die Medikamente, die zur Behandlung von mittelschwerer bis schwerer CED eingesetzt werden, sind zwar wirksam und nützlich, erfordern aber die Aufmerksamkeit von Arzt und Patient. Viele Medikamente sind starke Entzündungshemmer mit häufigen, aber überschaubaren Nebenwirkungen, während einige sehr seltene, aber schwerwiegendere Nebenwirkungen haben. Die meisten Patienten müssen kontinuierlich Medikamente einnehmen, um die Krankheit zu kontrollieren.

Ein weiterer komplizierender Faktor ist die komplexe Natur der biologischen Prozesse, die der Krankheit zugrunde liegen. Bestimmte Gene werden mit der Entstehung von CED und dem Schweregrad der Erkrankung in Verbindung gebracht. Die Gene allein bestimmen jedoch nicht, ob eine Person die Krankheit entwickelt; es gibt gute Hinweise darauf, dass Umweltfaktoren eine große Rolle spielen. Die Suche nach neuen und wirksamen Behandlungen ist schwierig, weil niemand die genaue Ursache (oder Ursachen) dieser komplexen Krankheit kennt.

Betrachten Sie eine Frau, die Mitte zwanzig ist und an Morbus Crohn leidet. Da IBD viele im frühen Erwachsenenalter betrifft, gibt es viele Frauen in dieser Situation. Wenn sie daran interessiert ist, schwanger zu werden, gibt es einige sehr wichtige Fragen, die geklärt werden müssen:

• Da ich diese Krankheit möglicherweise in meinen Genen trage, wie hoch ist das Risiko für mein Baby, eine Form von IBD zu bekommen? Kann ich etwas tun, um dieses Risiko zu verringern?
• Wann sollte ich schwanger werden? Beeinflusst die IBD oder ihre Behandlung meine Fähigkeit, schwanger zu werden?
• Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass sich meine Symptome verschlimmern oder zu einem bestimmten Zeitpunkt aufflammen? Kann eine Schwangerschaft einen Schub auslösen? Was wird mit meinem Baby passieren, wenn ich während der Schwangerschaft einen Schub erlebe? Was wird mit mir passieren?
• Schaden die Medikamente, die ich nehme, meinem Kind? Sollte ich die Medikamente absetzen, während ich versuche, schwanger zu werden? Was passiert, wenn ich versehentlich schwanger werde, während ich die Medikamente nehme?
• Kann ich stillen, während ich meine Medikamente nehme?

Glücklicherweise gibt es einige solide Antworten. Die meisten IBD-Patienten sind in der Lage, normale Schwangerschaften mit gesunden Babys zu haben. Eine der besten Möglichkeiten, ein positives Ergebnis sicherzustellen, besteht darin, dass alle Beteiligten gut informiert sind.

Natur &Natur

Es gibt bestimmte Gene, die wir alle haben, die sich aber von Mensch zu Mensch leicht unterscheiden; einige dieser Variationen werden mit Morbus Crohn und andere mit Colitis ulcerosa in Verbindung gebracht. Sie spielen zweifellos eine gewisse Rolle bei der Bestimmung, ob eine Person anfällig für diese Krankheiten ist, aber führen diese Genvarianten irgendwann im Leben zu einer absoluten Diagnose von IBD? Die Antwort ist ein klares „Nein“. Studien, in denen Morbus-Crohn-Patienten untersucht wurden, die einen eineiigen Zwilling haben, ergaben, dass in etwa der Hälfte der Fälle nur ein Zwilling die Krankheit entwickelt und in etwa der Hälfte der Fälle beide Zwillinge die Krankheit entwickeln. Da eineiige Zwillinge bei der Empfängnis identische genetische Informationen haben, können die Gene nicht die einzige Determinante für Morbus Crohn sein.

Auch die am besten untersuchten Genvarianten (innerhalb des NOD2/CARD15-Gens), die auch zu denen gehören, die am stärksten mit der Diagnose Morbus Crohn verknüpft sind, sind in der Crohn-Population zu 40-50 % vorhanden, aber sie sind auch bei 20 % der Bevölkerung ohne IBD vorhanden. Colitis ulcerosa ist ebenfalls spezifisch mit bestimmten Genen assoziiert, obwohl es scheint, dass bei dieser Form von CED die Genetik eine geringere Rolle spielt als bei Morbus Crohn.

Der stärkste Risikofaktor für die Entwicklung von CED ist, einen Verwandten mit der Krankheit zu haben, insbesondere einen Verwandten ersten Grades. Obwohl dies eine alarmierende Tatsache für angehende Eltern mit CED ist, können wir dieses Risiko relativieren, indem wir den Unterschied zwischen absolutem und relativem Risiko verstehen.

Um das absolute Risiko zu berechnen, vergleichen wir die Anzahl der Menschen mit einer Erkrankung mit der Anzahl der Menschen, die ein Risiko haben, diese zu entwickeln. Zum Beispiel wird Ihr „Risiko“, im Lotto zu gewinnen, wenn Sie ein Los kaufen, hauptsächlich davon bestimmt, wie viele andere Menschen Lose kaufen – wenn eine Million Menschen, Sie eingeschlossen, ein Los gekauft haben, ist Ihr absolutes Risiko eins zu einer Million. Stellen Sie sich jedoch vor, Sie haben einen Freund, der zwanzig Lose gekauft hat, anstatt nur eines. Das „Risiko“ Ihres Freundes, im Lotto zu gewinnen, ist zwanzigmal höher als Ihr Risiko; dieser Freund hat ein relatives Risiko von 20. Natürlich sollte Ihr Freund wahrscheinlich seinen Job behalten, da eine zwanzigfache Erhöhung eines Ereignisses von eins zu einer Million immer noch nicht sehr signifikant ist. In Tabelle 1 finden Sie die absoluten und relativen Risiken, an CED zu erkranken, wenn eine bestimmte Familiengeschichte vorliegt. Beachten Sie, dass diese Daten aus gemischten Quellen stammen und die Risiken je nach Art der CED, Rasse und untersuchter Region stark schwanken.

Tabelle 1

Es ist klar, dass selbst bei den stärksten familiären Risikofaktoren, die Chancen recht gut sind, dass ein Kind frei von der Krankheit sein wird. Es werden immer noch Forschungsarbeiten durchgeführt, die letztendlich dazu beitragen könnten, Schritte aufzuzeigen, die eine Familie unternehmen könnte, um die Wahrscheinlichkeit zu verringern, dass ein Kind in Zukunft an CED erkrankt. Diese Forschung umfasst Untersuchungen zu einer möglichen schützenden Wirkung des Stillens und zu möglichen Zusammenhängen zwischen gesunden Schwangerschaften und der Höhe des Risikos für die Entwicklung von IBD.

Vögel & Bienen & IBD

Frauen mit IBD, die eine Familie planen, machen sich vielleicht Gedanken über die Fruchtbarkeit. In den meisten Fällen ist die Fähigkeit einer Person mit Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa, schwanger zu werden, sehr ähnlich wie bei der Allgemeinbevölkerung. Bei beiden liegt die Unfruchtbarkeitsrate bei etwa 10 %. Allerdings gibt es IBD-bedingte Ursachen für Unfruchtbarkeit, die Betroffene in Betracht ziehen sollten. Eine davon ist der Zustand der Krankheit, denn aktive Symptome scheinen die Fähigkeit zur Empfängnis zu verringern; wenn die Symptome unter Kontrolle sind, normalisiert sich die Fruchtbarkeit.

Gängige chirurgische Behandlungen für IBD, insbesondere für Colitis ulcerosa, können zu reduzierten Fruchtbarkeitsraten führen. In einer Studie aus dem Jahr 2005, in der Forscher die Daten mehrerer zuvor veröffentlichter Studien kombinierten (eine Meta-Analyse), fanden sie eine 15-prozentige Unfruchtbarkeitsrate bei Frauen mit Colitis ulcerosa, die mit Medikamenten behandelt wurden, verglichen mit einer 48-prozentigen Unfruchtbarkeitsrate bei denjenigen, die eine Entfernung des Dickdarms mit Wiederanbindung des Dünndarms an den Anus in einer Ileal-Pouch-Anal-Anastomose (IPAA) Operation hatten. Das bedeutet nicht, dass eine Frau nach einer Operation nur eine 50-50 Chance hat, ein Kind zu bekommen. Unter Fruchtbarkeit versteht man die Fähigkeit, nach einem bestimmten Zeitraum ohne ungeschützten Geschlechtsverkehr, in der Regel ein Jahr, schwanger zu werden. Für viele Patienten, die eine IPAA oder eine andere krankheitsbedingte Operation haben und Schwierigkeiten haben, schwanger zu werden, kann eine längere Dauer des Versuchs, ein Kind zu bekommen, zu einer erfolgreichen Schwangerschaft führen.

Eine Studie in Finnland ergab, dass 67 % der Frauen nach einer IPAA-Operation auf natürlichem Wege schwanger werden konnten, und 72 % wurden schließlich erfolgreich schwanger, verglichen mit 88 % der krankheitsfreien Kontrollbevölkerung.

Die meisten Experten sind der Meinung, dass die Abnahme der Fruchtbarkeit nach der Operation auf Probleme beim Transport der Eizelle vom Eierstock zur Gebärmutter zurückzuführen ist, vielleicht aufgrund interner Narbenbildung. Techniken wie die In-vitro-Fertilisation könnten bei diesen Patientinnen sehr erfolgreich sein. Schließlich können auch Strategien wie das Anlegen eines vorübergehenden Stomas eine Option sein, um zu versuchen, die Fruchtbarkeit zu erhalten, bis die Frau die Reproduktion abgeschlossen hat, wenn eine Operation unvermeidlich ist.

Die schwangere IBD-Patientin – Abfackeln für zwei

Jede Frau, die schon einmal einen mittelschweren bis schweren Krankheitsschub von Morbus Crohn oder Colitis ulcerosa hatte, weiß, wie belastend die Symptome sein können: häufiger und oft blutiger Durchfall, Bauchschmerzen, starke Müdigkeit, Fieber und manchmal weitere Symptome wie Gelenk- und Augenentzündungen. Krankheitsschübe können Tage bis Wochen oder sogar länger dauern, und die daraus resultierende systemische Entzündung und Mangelernährung kann das ungeborene Kind einer Frau mit CED schwer belasten.

Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass eine Mutter während der Schwangerschaft einen Krankheitsschub erlebt?

Es gibt Hinweise darauf, dass schwangere Frauen im Laufe eines Jahres nicht häufiger einen Krankheitsschub erleben als diejenigen, die nicht schwanger sind. Einige wenige Studien deuten sogar darauf hin, dass die Krankheitsaktivität während der Schwangerschaft und für einige Zeit danach leicht abnimmt. Frauen, die um die Zeit der Empfängnis herum aktive Krankheitssymptome haben, haben weniger Glück; eine Faustregel sowohl für Morbus Crohn als auch für Colitis ulcerosa besagt, dass sich ein Drittel verbessern, ein Drittel verschlechtern und ein Drittel konstante, aber stabile Symptome während der Schwangerschaft haben wird. Es gibt nur wenige Daten über die Schwere der Schübe und die Wirksamkeit der Behandlung bei schwangeren im Vergleich zu nicht schwangeren Patientinnen, und es scheinen bisher keine Unterschiede berichtet worden zu sein. Eine kleine Fall-Kontroll-Studie, die schwangere Patientinnen untersuchte, die wegen schwerer Kolitis-Schübe ins Krankenhaus eingeliefert wurden, fand hohe Ansprechraten auf die Behandlung, ähnlich wie bei nicht-schwangeren Patientinnen.

Es gibt wahrscheinlich zwei Szenarien, die für den Ausgang einer IBD-Schwangerschaft zu berücksichtigen sind: eine Mutter mit geringer oder keiner Krankheitsaktivität und eine Mutter mit erheblicher Krankheitsaktivität. Die überwiegende Mehrheit der Nachweise untersucht Mütter, die eine geringe Symptombelastung mit Morbus Crohn und/oder Colitis ulcerosa haben.

Eine aktuelle Meta-Analyse, die die Ergebnisse von 12 Studien überprüft hat, fand heraus, dass sich die Raten von Frühgeburten und niedrigem Geburtsgewicht bei IBD-Patientinnen im Vergleich zu krankheitsfreien Kontrollen etwa verdoppeln und die Rate der Kaiserschnitte um etwa 50 % steigt. Diese Ergebnisse sind statistisch signifikant.

In einer der größeren, neueren und qualitativ hochwertigeren Studien, die in Nordamerika durchgeführt wurde, war die Wahrscheinlichkeit einer Fehlgeburt, Totgeburt, Frühgeburt, eines Babys mit geringem Geburtsgewicht oder einer Komplikation während der Wehen bei Frauen mit CED um 50-75 % höher. In der Studie gab es nur sehr wenige IBD-Patienten mit signifikanten Symptomen während der Schwangerschaft. Es ist allgemein anerkannt, dass IBD-Mütter unabhängig von der Krankheitsaktivität eher eine Frühgeburt oder ein kleineres Baby haben, und die überwiegende Mehrheit der Daten unterstützt dies.

Weniger sicher ist, ob IBD-Schwangerschaften mit einer höheren Rate an Geburtsfehlern (kongenitalen Anomalien) verbunden sind. Die oben beschriebene Meta-Analyse fand eine erhöhte Inzidenz von Anomalien bei Colitis ulcerosa-Schwangerschaften im Vergleich zu krankheitsfreien Schwangerschaften; allerdings wurden diese Ergebnisse hauptsächlich von nur 2 der 12 Studien getragen. Die Schwachstellen in diesen Berichten sind, dass die Studiendesigns keine Bewertung zuließen, ob die Krankheitsaktivität, die während der Schwangerschaft eingenommenen Medikamente oder nur das Vorhandensein von CED signifikant mit kongenitalen Anomalien verbunden waren. Um schließlich zu beweisen, dass eine Krankheit oder ein Medikament eine signifikante Assoziation mit kongenitalen Anomalien hat, sollten das gleiche Muster oder die gleichen Arten von kongenitalen Anomalien wiederholt auftreten. Die Beweise für ein konsistentes Muster von kongenitalen Anomalien im Zusammenhang mit CED oder den Medikamenten, die sie behandeln, sind sehr begrenzt.

Es gibt nur wenige Studien, die ausreichend konzipiert sind, um die Auswirkungen von moderaten oder schweren Schüben der CED auf die fetalen und neugeborenen Ergebnisse zu untersuchen. Die Zahl der Studien, die hauptsächlich Patienten mit gut dokumentierter aktiver oder schwerer Erkrankung einschließen, ist gering. Die beste Studie zur Schwangerschaft mit schweren IBD-Symptomen verglich nur 18 Patientinnen, die wegen ihrer Symptome während der Schwangerschaft hospitalisiert werden mussten, mit 41 IBD-Patientinnen, die keine Krankheitsschübe hatten. Die Patientinnen mit schweren Krankheitsschüben hatten deutlich kleinere Babys, viele von ihnen mit sehr niedrigem Geburtsgewicht. Bei den Müttern mit Krankheitsschüben waren 70 % der Entbindungen Frühgeburten mit niedrigem Geburtsgewicht, verglichen mit 7 % der Entbindungen bei Müttern ohne Krankheitsschübe. Trotz der Tatsache, dass die Babys, die einem Krankheitsausbruch ausgesetzt waren, signifikant niedrigere Geburtsgewichte hatten und zu früh geboren wurden, verringerten sich ihre 1- und 5-Minuten-Apgar-Scores (eine Standardmethode zur Beurteilung von Neugeborenen) nicht signifikant. Es gab keine Totgeburten oder kongenitale Anomalien in den beiden Gruppen.

Trotz der Raten von Frühgeburten und Geburten mit niedrigem Geburtsgewicht ging es den Babys, die einem schweren IBD-Schub ausgesetzt waren, also kurzfristig recht gut. Allerdings war ihr Risiko für Probleme wie Infektionen, Atemnot und Hirnblutungen, neben anderen Gesundheitsproblemen, die unterentwickelte Neugeborene plagen, wahrscheinlich immer noch höher als bei den Babys, die keinen Krankheitsschub erlitten.

IBD-Medikamente & Schwangerschaft

Die Behandlung von IBD folgt typischerweise einem stufenweisen Ansatz. Das bedeutet, dass die Ärzte zu Beginn des Krankheitsverlaufs die Medikamente mit der geringsten Toxizität verschreiben oder solche, die der Patient nicht ständig einnehmen muss, um aktive Symptome zu behandeln. Wenn die Anwendung dieser Medikamente in optimaler Dosierung nicht ausreicht, geht der Arzt zu immer stärkeren Medikamenten über, die mehr Nebenwirkungen haben können oder die der Patient ständig einnehmen muss, um die Symptome zu kontrollieren.

Es ist wichtig, Folgendes zu beachten:

• Medikamente haben entweder ein geringes, ein mittleres oder ein hohes Risiko für den Fötus; es gibt kein Medikament, das risikolos ist. Wenn Sie an CED leiden und schwanger sind oder darüber nachdenken, schwanger zu werden, dann sprechen Sie mit Ihrem Arzt und/oder Apotheker über die Risikoprofile Ihrer Medikamente. Gemeinsam können Sie die Risiken und Vorteile verstehen und den richtigen Behandlungsplan für Sie und Ihre Schwangerschaft erstellen.
• Die Beweise, die jedes Risikoprofil unterstützen, sind ausreichend, aber nicht hervorragend. Um seltene Nebenwirkungen zu erkennen, die mit den einzelnen Medikamenten in Verbindung gebracht werden könnten, müssen die Forscher mehr Schwangerschaften mit Expositionsdaten untersuchen, da es derzeit nicht genügend Daten gibt, um absolute Schlussfolgerungen zu ziehen.
• Vor allem ist es wichtig, mit Ihrem Arzt zu sprechen, wenn Sie ein IBD-Medikament absetzen oder ein Medikament aus Gründen der Schwangerschaft ablehnen möchten. Der Schweregrad der IBD eines jeden Menschen ist unterschiedlich. Wenn Sie in der Vergangenheit schwere Schübe hatten und Ihre Krankheit jetzt gut kontrolliert ist oder Sie einen Immunmodulator oder ein biologisches Medikament einnehmen, dann könnte es eine schlechte Idee sein, diese Medikamente abzusetzen. Wenn Sie dies tun, wird ein signifikanter Schub während der Schwangerschaft viel wahrscheinlicher, was auch die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass eine Schwangerschaft zu einem niedrigen Geburtsgewicht oder einer Frühgeburt führt. Ein stark unterentwickeltes Baby hat ein höheres Risiko für bleibende Schäden als ein Baby, das während der Schwangerschaft einem Medikament mit geringem Risiko (oder sogar mit mittlerem Risiko) ausgesetzt war.

Achtung: Health Canada hat am 23.09.2020 eine Erklärung veröffentlicht, in der es angibt, dass es das mögliche Risiko von Geburtsfehlern bei Babys im Zusammenhang mit der Verwendung von Mesalazin-haltigen Produkten bei schwangeren Frauen überprüft hat. Um mehr zu erfahren, klicken Sie hier.

Schlussfolgerungen

Obwohl die Vorstellung, ein Baby zu bekommen, während man mit CED lebt, entmutigend ist, sind die Verbesserungen in der medizinischen Therapie, die in den letzten zehn Jahren eingetreten sind, in Kombination mit immer mehr Daten über diese manchmal komplizierten Schwangerschaften, beruhigend. Frauen mit Morbus Crohn, Colitis ulcerosa und Proktitis ulcerosa (eine mildere Form der Colitis ulcerosa) können gesunde Babys bekommen und tun dies in der Regel auch. Schwerwiegende Krankheitsschübe während der Schwangerschaft sind selten, wenn die Empfängnis während einer Periode mit geringen oder fehlenden Symptomen stattfindet. Im Allgemeinen sind die meisten Behandlungen für CED, einschließlich der wirksamsten, ziemlich risikoarm, und die aktuellen Daten deuten darauf hin, dass die Vorteile der Fortsetzung dieser Medikamente während der Schwangerschaft für die Mutter und den Fötus ihre potenziellen unerwünschten Wirkungen überwiegen. Jede Schwangerschaft, jede Person und jede Form von CED ist leicht bis signifikant unterschiedlich, und der beste Weg, um positive Ergebnisse zu erzielen, ist eine enge Kommunikation und Zusammenarbeit mit der einzelnen Patientin und ihrem gesamten Team aus Hausarzt, Gastroenterologe, Apotheker, Ernährungsberater und Geburtshelfer.

Andrew Vargo, MD

Erstmals veröffentlicht im Inside Tract® Newsletter Ausgabe 180 – 2011

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