Kardiothorakale Narben werden häufig in OSCEs und auf den Stationen angetroffen, daher ist es nützlich zu wissen, wie man sie beschreibt und welche Arten von Operationen mit jeder Art von Narbe verbunden sind.
Dieser Artikel beschreibt die folgenden kardiothorakalen Narbenarten:
- Midline-Sternotomie
- Anterolaterale Thorakotomie
- Posterolaterale Thorakotomie
- Clamshell
- Sub-clavicular
- Chest-Drain-Inzisionen
- Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) Inzisionen
Mittellinien-Sternotomie
Eine Mittellinien-Sternotomie erstreckt sich von der substernalen Kerbe bis zum Schwertfortsatz. Sie ist die am häufigsten durchgeführte kardiothorakale Inzision.
Indikationen
Eine Midline-Sternotomie kann für eine Vielzahl von herzchirurgischen Eingriffen durchgeführt werden. Dazu gehören offene Klappenoperationen (meist Aorta oder Mitral), koronare Bypass-Transplantation (CABG), Herztransplantation oder Operationen zur Korrektur angeborener Herzfehler.
Zusätzliche Informationen
Es ist sinnvoll zu wissen, dass ein Patient mit einer Sternotomie-Narbe in der Mittellinie während derselben Operation sowohl eine CABG-Operation als auch eine Klappenintervention gehabt haben kann. Die Patienten weisen häufig eine doppelte Pathologie auf und werden vor der Operation eingehend untersucht (z. B. Echokardiographie, CT-Angiographie), um alle übereinstimmenden Anomalien zu identifizieren, die während derselben Operation behandelt werden können.
Eine Sternotomie in der Mittellinie erfordert eine Durchtrennung des Brustbeins, weshalb es nach der Operation mit Metalldrähten wieder zusammengenäht wird, die auf dem Röntgenbild der Brust sichtbar gemacht werden können. Möglicherweise können Sie auch Thoraxdrainagen in situ sehen, wenn der Patient vor kurzem operiert wurde, oder Hinweise auf die zugrunde liegende Pathologie (z. B. eine Metallklappe).
Koronararterien-Bypass-Transplantation (CABG) ist eine der häufigsten Indikationen für die Durchführung einer Mittellinien-Sternotomie. Wenn Sie bei der klinischen Untersuchung den Verdacht haben, dass ein Patient eine frühere CABG hatte, ist es sinnvoll, nach anderen Zeichen des Eingriffs zu suchen, um Ihren Eindruck zu unterstützen. Venenentnahmenarben können an den Beinen sichtbar sein, wenn Venentransplantate der Vena saphena magna verwendet wurden, aber in der Regel werden die Arteria mammaria interna verwendet, was bedeutet, dass ein Patient nicht unbedingt Entnahmenarben hat. Denken Sie daran, dass die Arteria mammaria interna von der Arteria subclavia abzweigt, um die vordere Brustwand zu versorgen, so dass sie leicht zugänglich ist, um für die Versorgung von Koronararterien distal von Blockaden umgeleitet zu werden.
Obwohl sich die klassische Sternotomie in der Mittellinie von der substernalen Kerbe bis zum Schwertfortsatz erstreckt, kann für den Aortenklappenersatz eine „Mini-Sternotomie“ durchgeführt werden. Dabei handelt es sich um eine kleinere Inzision, die sich von der substernalen Kerbe bis zum 3. oder 4. Interkostalraum erstreckt und typischerweise als J-Form nach rechts verläuft.
Minimalinvasive Zugänge werden in spezialisierten Zentren immer häufiger und zunehmend bei CABG- und Klappeneingriffen anstelle der klassischen Midline-Sternotomie angewendet (obwohl diese in komplexeren Fällen immer noch vorteilhaft sein kann). Diese Art von minimal-invasiven Zugängen kann auch für Eingriffe verwendet werden, die nur einen Zugang zu den Vorhöfen erfordern, z. B. bei der Korrektur von Vorhofseptumdefekten, Labyrinthverfahren bei Vorhofflimmern und der Resektion von Vorhofmyxomen. Rechts-anterolaterale Thorakotomie-Inzisionen (siehe unten) werden üblicherweise in der minimalinvasiven Klappenchirurgie verwendet.
Thorakotomie
Es gibt zwei Haupttypen der Thorakotomie: die posterolaterale Thorakotomie und die anterolaterale Thorakotomie. Beide werden für den Zugang zur Lunge und zum Pleuraraum verwendet, wobei der posterolaterale Zugang der Goldstandard für einen optimalen Zugang ist. Beide können rechts- oder linksseitig sein, je nachdem, auf welche Seite zugegriffen werden muss.
Eine posterolaterale Thorakotomie ist eine Inzision von der mittleren Wirbelsäulenlinie bis zur vorderen Axillarlinie. Diese Inzision durchtrennt den Latissimus dorsi, den Serratus anterior, die Rhomboiden und den Trapezmuskel.
Eine anterolaterale Thorakotomie ist ein Schnitt, der sich von der mittleren Axillarlinie bis zum seitlichen Sternumrand erstreckt. Diese Inzision durchtrennt die Muskeln Pectoralis major und Serratus anterior.
Indikationen
Eine Thorakotomie kann für eine Lobektomie durchgeführt werden, wenn ein Lappen wegen einer bösartigen Erkrankung, einer rezidivierenden lokalisierten Infektion (z. B. bei Patienten mit Bronchiektasen oder zystischer Fibrose), einem Trauma oder einem Infarkt reseziert werden muss. Wenn mehr als ein Lappen oder lokale Strukturen (einschließlich Zwerchfell, Pleura oder Perikard) bei Malignität oder ausgedehnten Infektionen betroffen sind, kann er auch als Zugang zur Durchführung einer umfangreicheren Pneumonektomie mehrerer Lappen verwendet werden. Er kann auch diagnostisch zur Durchführung einer offenen Lungenbiopsie sowie therapeutisch zur Lungenvolumenreduktion oder Bullektomie-Operation bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) und Pleurektomie bei rezidivierenden Pneumothoraces oder Ergüssen verwendet werden. Einzellungentransplantationen werden in der Regel durch einen Thorakotomie-Schnitt durchgeführt (wohingegen bei Doppellungentransplantationen ein „Clamshell-Schnitt“ verwendet wird, wie unten beschrieben). In der minimal-invasiven Herzchirurgie kann ein rechter anterolateraler Thorakotomieschnitt verwendet werden.
Zusätzliche Informationen
Um eine adäquate Freilegung zu erreichen, ist es am besten, die Patienten zu bitten, ihre Arme bei der Inspektion während einer respiratorischen oder kardiovaskulären Untersuchung zu heben, um zu vermeiden, dass diese Narben übersehen werden.
Wenn eine Thorakotomie-Narbe vorhanden ist, ist es sinnvoll, sorgfältig auf das Vorhandensein weiterer Narben zu achten. Bei einer Ösophagektomie werden Laparotomie- und Thorakotomieschnitte (und je nach Art der Operation eventuell ein Halsschnitt) für den Zugang zur Speiseröhre verwendet.
Die Abhörung des Brustkorbs auf der Seite, auf der sich die Thorakotomie befindet, kann Hinweise auf die Indikation für den Schnitt liefern. Lobektomie- und Pneumonektomie-Operationen führen zu einem dumpfen Perkussionsgeräusch und reduzierten/abwesenden Atemgeräuschen. Dies kann je nach Ausmaß der Resektion lokalisiert oder über den gesamten Hemithorax verteilt sein.
Clamshell-Inzision
Die Clamshell-Inzision kann auch als bilaterale anterolaterale Thorakotomie oder transversale Sternotomie bezeichnet werden. Es handelt sich um eine gekrümmte „W“-Form, die sich von der mittleren Axillarlinie auf beiden Seiten über den vorderen Brustkorb erstreckt und in der submammären Falte liegt.
Indikationen
Die Clamshell-Inzision ermöglicht eine vollständige Darstellung der Brusthöhle (Herz, Mediastinum und Lunge) und kann daher für eine Vielzahl von Eingriffen verwendet werden, die einen bilateralen Zugang erfordern. Dazu gehören ausgedehnte traumatische Thoraxverletzungen sowie alle Pathologien, bei denen eine beidseitige Thorakotomie indiziert wäre (z.B. beidseitige Transplantation, Malignom).
Zusätzliche Informationen
Durch ihre Lage in der Submammarfalte wird die Clamshell-Narbe bei Frauen oft teilweise von den Brüsten verdeckt. Obwohl dies für die Patientinnen aus kosmetischen Gründen vorteilhaft ist, kann sie bei Untersuchungen schwer zu erkennen sein.
Eine klassische Indikation für die Clamshell-Inzision bei klinischen Untersuchungen ist die beidseitige Lungentransplantation. Wenn Sie den Verdacht haben, dass die Inzision für eine Transplantation durchgeführt wurde, ist es sinnvoll, das Vorhandensein oder Fehlen von Lungentransplantationskomplikationen zu kommentieren. Dies kann Anzeichen für die Einnahme von Immunsuppressiva (wie z. B. Blutergüsse oder ein cushingoides Erscheinungsbild bei der Einnahme von Steroiden und Tremor oder Zahnfleischhypertrophie bei der Einnahme von Cyclosporin), Anzeichen für eine Infektion und Anzeichen für eine Abstoßung oder ein Transplantatversagen umfassen.
Es gibt viele verschiedene Indikationen für eine Lungentransplantation, einschließlich zystischer Fibrose, Bronchiektasie, COPD und Lungenfibrose. Es können Hinweise vorhanden sein, wie z.B. Teerfärbung bei COPD und Keulenbildung bei Fibrose-Patienten.
Subklavikulärer Einschnitt
Ein subklavikulärer Einschnitt beinhaltet typischerweise einen 4-5 cm langen Einschnitt in der linken subklavikulären Region. Er ist fast immer ein Indiz für das Einsetzen eines Herzschrittmachers, wobei der Herzschrittmacher selbst in der Regel unterhalb des Schnittes tastbar ist.
Indikationen
Ein Herzschrittmacher wird zur Erkennung und Korrektur von Rhythmusstörungen (z.z. B. Vorhofflimmern, Sick-Sinus-Syndrom, atrioventrikulärer Block und Herzinsuffizienz) eingesetzt. Herzschrittmacher können bei Patienten mit dem Risiko von ventrikulären Arrhythmien auch eine zusätzliche Defibrillatorfunktion haben, um den plötzlichen Herztod zu verhindern.
Zusätzliche Informationen
Der Aufbau eines Herzschrittmachers besteht aus einem Generator (einer Lithiumbatterie in einem inerten Titangehäuse), der in der subkutanen Tasche unterhalb der Inzisionsstelle sitzt und mit transvenösen Elektroden verbunden ist, die durch die Vena subclavia in eine oder mehrere Herzkammern geführt werden. Es gibt drei Haupttypen von Schrittmachern, je nachdem, welche Kammern versorgt werden – Einkammer (ein Draht vom Schrittmacher zum rechten Vorhof (RA) oder zur rechten Herzkammer (RV)), Zweikammer (2 Drähte vom Schrittmacher zum RA und RV) und Dreikammer (3 Drähte vom Schrittmacher zum RA, RV und LV). Ein CXR kann angefertigt werden, um die Anzahl der vorhandenen Leitungen zu visualisieren.
Beachten Sie, dass Dreikammer-Schrittmacher auch als biventrikuläre Schrittmacher bezeichnet werden können, da es Leitungen zu jedem Ventrikel gibt. Diese Schrittmacher werden für die „kardiale Resynchronisationstherapie (CRT)“ verwendet, eine Behandlung, die bei bestimmten Patienten mit Herzinsuffizienz indiziert ist.
Andere kardiothorakale Schnitte
Die folgenden Narben befinden sich nicht an den klassischen Stellen und sind daher wichtig zu beachten, wenn Sie auf eine kardiothorakale Narbe stoßen, die nicht in die oben genannten Kategorien passt.
Brustdrainagen
Brustdrainagen können zur postoperativen Drainage eines chirurgischen Bereichs (z.B. bei einem Patienten nach einer CABG) oder therapeutisch bei Erkrankungen wie einem Pneumothorax zur Drainage der Pleurahöhle eingesetzt werden.
Bei einem Pneumothorax werden Brustdrainagen klassischerweise im „sicheren Dreieck“ platziert, um lokale strukturelle Schäden zu vermeiden. Denken Sie daran, dass die Grenzen des sicheren Dreiecks die vordere Grenze des Latissimus dorsi, die seitliche Grenze des Pectoralis major, die Basis der Axilla und der 5. Interkostalraum sind.
Video-assistierte thorakoskopische Chirurgie (VATS) Schnitte
VATS ist eine „Schlüsselloch-Chirurgie“ innerhalb des Thorax. In der Regel werden zwei oder drei kleine ~2 cm große Schnitte (Ports) in den Thorax gesetzt, um das Einführen des Thorakoskops (Kamera) und der chirurgischen Instrumente zu ermöglichen, die für die Manipulation des Gewebes erforderlich sind.
Eine Vielzahl von thorakalen Eingriffen kann durch VATS durchgeführt werden. Mögliche Indikationen sind die Biopsie und/oder Entfernung verdächtiger Massen, die Pleurodese bei rezidivierendem Pleuraerguss oder Pneumothorax. Es kann auch Zugang zu mediastinalen Lymphknoten für eine Biopsie oder Entfernung geschaffen werden.
Minimal-invasive Chirurgie reduziert die Notwendigkeit von Muskelspaltungen und iatrogenen Rippenfrakturen, um Zugang zum Thorax zu schaffen, und verbessert die Erholungszeit im Vergleich zur offenen Thoraxchirurgie.
Rezensent
Mr Sunil Bhudia
Kardio-Thorax-Chirurg am Harefield Hospital