Laparoskopische rechte Kolektomie (rechte Hemikolektomie) Technik

Die Haut wird mit Chlorhexidin-Antiseptikum von knapp unterhalb der Nippellinie bis zu den Leistenbändern und seitlich bis zur Spina iliaca anterior superior vorbereitet. Das Operationsfeld wird dann mit sterilen Tüchern abgedeckt.

Eine 1,5 cm lange Längsinzision wird an der unteren Seite des Nabels angelegt und durch das subkutane Fett bis zur vorderen Rektusscheide vertieft. Die Reflexion der Linea alba auf den Nabel wird mit einer Kocherklemme gefasst und nach cephalad angehoben. Mit einer Klinge Nr. 15 wird eine 1,2 cm lange Längsinzision in der Linea alba durchgeführt. Mit einem 0-Polyglactin-Stich auf einer UR-Nadel werden U-Stiche auf beiden Seiten der Faszieninzision gesetzt.

Das Peritoneum wird dann zwischen zwei geraden Klemmen angehoben und mit einer Metzenbaum-Schere inzidiert, wodurch ein Zugang zur Bauchhöhle geschaffen wird. Ein stumpfer 12-mm-Hasson-Trokar wird dann in die Bauchhöhle eingeführt und eine Gasinsufflation mit einem maximalen Druck von 15 mm Hg eingeleitet.

Ein 30°-Laparoskop ist für alle fortgeschrittenen laparoskopischen Eingriffe unverzichtbar, da es die Visualisierung der Strukturen von mehreren Blickwinkeln aus ermöglicht. Es ist zu beachten, dass ein 30°-Laparoskop einen geübteren Kameramann erfordert.

Das Laparoskop wird dann weiß balanciert und langsam in die Bauchhöhle vorgeschoben. Anschließend wird eine vollständige Peritoneoskopie durchgeführt, wobei besonders darauf geachtet wird, die Leber, die Peritonealoberfläche und das Omentum auf Anzeichen einer metastatischen Erkrankung zu untersuchen.

Unter direkter Sicht werden drei weitere Trokare platziert (siehe Bild unten).

Trokarplatzierung.

Ein transumbilikaler Single-Incision-Zugang wurde ebenfalls beschrieben; erste Erfahrungen deuten darauf hin, dass dieser Zugang praktikabel und sicher sein könnte. Die laparoskopische rechte Hemikolektomie mit einer einzigen Inzision hat möglicherweise eine längere Lernkurve als die konventionelle laparoskopische rechte Hemikolektomie.

Die Autoren haben festgestellt, dass die folgenden zwei Regeln für dieses Verfahren hilfreich sind:

• Die Dissektion und Mobilisierung erfolgt am besten mit einer Ultraschallschere, um dünne Anhänge zu durchtrennen; dann wird ein stumpfes/sanftes Schiebemanöver verwendet, um die avaskulären Verschmelzungsebenen zwischen dem Darm und dem Retroperitoneum zu nutzen und zu entwickeln; Diese Anhänge lassen sich am besten mit einer Zwiebel vergleichen, die Schicht für Schicht zurückgeschält wird
• Nach jedem Schritt der Mobilisierung muss der Darm in seine anatomische Position zurückgebracht werden, bevor der Chirurg zum nächsten Schritt übergeht; Dies ist entscheidend, da in vielen Fällen der rechte Dickdarm/Querdarm aufgebläht ist, sehr schlaff sein kann oder von Fett umhüllt ist, was den Chirurgen leicht verwirren kann; alles während des gesamten Eingriffs in seine anatomische Position zurückzubringen, dauert nur Sekunden und kann im Nachhinein Herzschmerzen ersparen

Es wurden verschiedene Techniken für die Kolonmobilisierung beschrieben. Die Autoren bevorzugen die lateral-mediale Technik, die im Folgenden ausführlich beschrieben wird. Letztlich hängt die Wahl der Technik jedoch von der individuellen Präferenz des Chirurgen ab

Das Vorgehen lässt sich in fünf Schritten zusammenfassen, wie folgt:

• Mobilisierung des rechten Kolons
• Mobilisierung des Querkolons
• Kontrolle des Mesenteriums und des proximalen Randes
• Anlegen einer ileokolischen Anastomose
• Abschlusskontrolle und Verschluss

Mobilisierung des rechten Kolons

Der Patient wird in Trendelenburg-Lage mit der rechten Seite nach oben gelagert.

Die kongenitalen Anheftungen des terminalen Ileums am Retroperitoneum werden mit der Ultraschallschere abgetragen. Dieser Linie wird dann auf die weiße Linie von Toldt gefolgt (siehe Video unten).

Die Technik der Autoren besteht darin, mit der Ultraschallschere in die dünne Peritonealschicht einzuschneiden, gefolgt von einem sanften Schieben, um das rechte Kolon/Zäpfchen nach medial abzulenken. Mit dieser Methode wird die Ebene zwischen dem Kolon und der Gerota-Faszie sorgfältig abgegrenzt. Die Kombination aus Teilung der dünnen Schichten und sanfter medialer Distraktion definiert die avaskulären Ebenen und ermöglicht die mediale Mobilisierung des Darms bis zu einem Punkt oberhalb des zweiten und dritten Teils des Duodenums.

Bei dieser Mobilisierung wird der Chirurg feststellen, dass der Dickdarm an den Anhängen der Leberflexur festhängt. Dem Drang, um diese Ecke zu kommen, muss widerstanden werden; diese wird am besten von oben erreicht. Es muss mit großer Vorsicht vorgegangen werden, um ein Eintauchen in das Retroperitoneum zu vermeiden; dies führt zu Verletzungen der Niere, der Harnleiter und/oder des Zwölffingerdarms. Außerdem liegen die großen Gefäße in diesen tiefen Ebenen.

Es ist wichtig, den Dickdarm in seine anatomische Position zurückzubringen.

Transversale Dickdarmmobilisation

Der Patient wird nun in die umgekehrte Trendelenburg-Lage gebracht. Der Assistent wird angewiesen, Zug auf das gastrokolische Omentum rechts vom Falciform zu geben, während der Chirurg den Magen über den 5-mm-Port im linken oberen Quadranten (LUQ) anhebt. Die Ultraschallschere wird durch den 12-mm-Port im linken unteren Quadranten (LLQ) eingeführt, und der kleine Beutel wird eingeführt. (Siehe das Video unten.)

Während der Patient weiter nach rechts vordringt, wird eine dünne Schicht Peritoneum zwischen dem Kolon und dem distalen Magen geteilt. Es muss sehr darauf geachtet werden, dass nur diese dünne Schicht entnommen wird, da der Duodenalausstrich darunter liegt. Ein wichtiger Orientierungspunkt für den Zwölffingerdarm ist die Gallenblase (der absteigende Teil liegt ungefähr unter der Gallenblase). Dies ist auch ein hervorragender Zeitpunkt, um eine gute Visualisierung des Duodenums zu erhalten, so dass es während der Mesenterialteilung vermieden werden kann.

Wenn man weiter nach rechts zu den Anhängen der Leberflexur vordringt, trifft man auf die vorherige Dissektionsebene. Diese Dissektion erfolgt, wie bei der Technik der weißen Linie von Toldt, am besten durch Teilung dünner Schichten mit der Ultraschallschere, gefolgt von einer sanften stumpfen Schiebebewegung. An diesem Punkt sollten der erste und zweite Anteil des Duodenums und der Beginn des dritten Anteils deutlich sichtbar sein.

Die weitere Dissektion der Anhänge des rechten Kolonmesenteriums an das Duodenum im Winkel zwischen dem zweiten und dritten Anteil vervollständigt die Mobilisierung. In vielen Fällen enthält dieser Bereich mindestens eine große Vene und manchmal mehrere Gefäßvarianten, und es muss darauf geachtet werden, diese Gefäße vor der Teilung mit Endoclips zu kontrollieren.

Auch hier ist es wichtig, den Dickdarm in seine anatomische Position zurückzubringen.

Kontrolle von Mesenterium und proximalem Rand

Der Assistent zieht nun das rechte Kolon in Richtung der rechten seitlichen Bauchwand zurück, während der Chirurg das proximale Colon transversum anhebt, um die Wurzel des Mesenteriums freizulegen. Es wird eine dünne Schicht Peritoneum mit bläulicher Färbung gegenüber der Leberflexur sichtbar werden. Dies ist ein kahler Bereich des Mesokolons, der in einem vorherigen Schritt von der duodenalen C-Schleife mobilisiert wurde. Dieses dünne avaskuläre Peritoneum wird dann stumpf eröffnet und legt ein Mesenterialbündel links davon (rechter Kolikstiel) und ein zweites Bündel rechts davon (mittlerer Kolikstiel) frei. (Siehe das Video unten.)

Das Mesenterialperitoneum, das über den rechten und ileokolischen Gefäßen liegt, wird dann angeritzt, und die Gefäße werden kontrolliert und geteilt. Die Autoren bevorzugen es, diese Gefäße einzeln zu clippen und zu teilen, aber es ist einfacher, einen gefäßbelasteten laparoskopischen Stapler zu verwenden und ihn von der Basis des Mesenteriums aus abzufeuern und auf den proximalen Resektionsrand am terminalen Ileum zu richten.

Die mittleren Kolongefäße können auf die gleiche Weise angegangen werden, entweder mit einzelnen Endoclips oder mit einem Stapler. Bei Läsionen im rechten Kolon muss nur der rechte Ast der mittleren Kolikgefäße durchtrennt werden. Eine zu aggressive und unnötige Durchtrennung des mittleren Kolikstammes sollte vermieden werden, um die anastomotische Blutversorgung zu maximieren.

Wird ein Stapler für die Mesenterialdurchtrennung gewählt, ist große Vorsicht geboten. Bevor der Stapler abgefeuert wird, muss eine vollständige Visualisierung beider Seiten des Staplers sichergestellt werden, um eine versehentliche Verletzung des Dünndarms oder retroperitonealer Strukturen (z. B. des Duodenums) zu vermeiden. Darüber hinaus garantiert das Abfeuern eines Staplers keine Hämostase; oft müssen zusätzliche Manöver wie Endoclips oder Nähte zur Verstärkung der Stapellinie hinzugefügt werden.

Elektrochirurgische Versiegelungsgeräte (z. B. Ligasure) wurden für die Teilung des Mesenteriums beschrieben, aber die Autoren haben sie als unzureichend empfunden, insbesondere bei verkalkten Gefäßen (ältere Patienten) oder verdicktem Mesenterium (entzündliche Darmerkrankungen ).

Auch hier muss das Kolon in seine anatomische Position zurückgebracht werden.

Ileokolische Anastomose

Obwohl eine intrakorporale Anastomose in diesem Setting in Betracht gezogen werden kann, ist die Rolle dieses Ansatzes bei der laparoskopischen rechten Hemikolektomie noch nicht geklärt.

Die Autoren bevorzugen eine extrakorporale Anastomose, und zwar aus den folgenden Gründen:

• Erstens ermöglicht sie die Palpation des Dickdarms und die Bestätigung der Ränder, die bei der laparoskopischen Sicht verzerrt sein können; Weniger erfahrene Chirurgen haben riesige Kolonabschnitte reseziert, weil sie die Ränder in der laparoskopischen Ansicht ungenau beurteilt haben
• Zweitens ist die extrakorporale Anastomose schnell und einfach durchzuführen, auch mit Assistenten, die keine Erfahrung in der Laparoskopie haben (z. B.,
• Drittens vergrößert die extrakorporale Anastomose nicht die Größe der Inzision, die trotzdem für die Probenentnahme ausreichend sein muss

Die Autoren bevorzugen die Durchtrennung des terminalen Ileums knapp proximal des Treves-Bandes, lassen aber das Kolon distal befestigt. Das Präparat wird dann über einen Wundschutz herausgeführt. Dabei ist große Vorsicht geboten, um eine Verdrehung des distalen Ileums und des Colon transversum zu vermeiden. Dieser Punkt kann nicht hoch genug eingeschätzt werden. Die Autoren vermeiden diesen potenziell katastrophalen Fehler, indem sie eine laparoskopische Greifzange durch den 5-mm-Trokar der Suprapubik platzieren und das distale Ileum vor der Desufflation in der richtigen Orientierung halten. Diese Greifzange wird dann zusätzlich mit einer durchdringenden Klemme an den Tüchern befestigt. (Siehe das Bild unten.)

Greiferplatzierung.

Die Technik der extrakorporalen Anastomose wird im Video unten beschrieben.

Eine zweite Greifzange (eine wurde bereits am distalen Ileum platziert, wie oben beschrieben) wird durch den 12-mm-LLQ-Trokar platziert und zum Halten des proximalen Resektionsrandes verwendet. Bei insuffliertem Abdomen wird der Hautschnitt am Nabel auf insgesamt 4,5 cm verlängert.

Die Autoren biegen die Inzision um den Nabel herum, um 30% der Inzision in der Nabelfalte zu verstecken. Mit dem Trokar, der als Führung dient, wird die Faszie inzidiert. Mit einem Army-Navy-Retraktor werden die superioren und inferioren Aspekte der Hautinzision abwechselnd zurückgezogen, und die Faszieninzision wird auf etwa 6,5 cm vergrößert. Ein mittlerer Wundschutz (z. B. Alexis; Applied Medical, CA) wird an der Nabelstelle platziert und der proximale Rand mit der Greifzange an die Hautoberfläche gebracht.

Anhand der Palpation wird ein geeigneter distaler Rand gewählt und das Kolon mit einem 75-mm-Gastrointestinalen Anastomosenklammerer (GIA) geteilt. Das distale Ileum wird dann wieder durch die Wunde geführt, wobei darauf geachtet wird, eine Verdrehung zu vermeiden. Eine funktionelle End-zu-End-Anastomose wird mit einem zweiten 75-mm-GIA-Klammernahtgerät durchgeführt, indem die beiden Enden des Darms angenähert werden und das Klammernahtgerät an ihren Fässern entlang und durch den Fasziendefekt hindurch geführt wird. Dieser letzte Punkt ermöglicht es dem Chirurgen, den Fasziendefekt zu nutzen, um die Anastomose durchzuführen, ohne dass der Darm so weit übermobilisiert werden muss, dass er lose auf der Hautoberfläche liegt.

Die anastomotische Klammernaht wird auf Hämostase, Durchgängigkeit und Integrität untersucht. Die gemeinsame Enterotomie wird mit einem linearen, nicht schneidenden 60-mm-Klammernahtgerät (z. B. TA) verschlossen. Beim Abfeuern des Hefters muss darauf geachtet werden, dass alle Schichten des Darms erfasst werden, insbesondere an der Schrittklammerlinie, wo die Serosa des Darms dazu neigt, sich zurückzuziehen oder sich zu verformen. Dies ist die häufigste Stelle für Leckagen, und die Klammerlinie sollte sowohl vor als auch nach dem Abfeuern des Klammergerätes sehr sorgfältig inspiziert werden. Die Autoren versäubern weder routinemäßig diese Klammernaht noch verschließen sie routinemäßig den Mesenterialdefekt.

Abschließende Inspektion und Verschluss

Zu diesem Zeitpunkt wird die Anastomose zurück in die Peritonealhöhle fallen gelassen und der Fasziendefekt mit einem laufenden Massenverschluss nach Wahl des Operateurs verschlossen. Anschließend wird das Abdomen reinsuffliert. Alle Bereiche der Dissektion, die Anastomose selbst und die anastomotische Ausrichtung werden erneut beurteilt. Anschließend wird gespült und aspiriert, bis alles klar ist. Das Abdomen wird dann desuffliert und die Trokare entfernt.

Gesamt ist die Inzidenz von Portseitenhernien sehr gering. Tonouchi et al. berichten von einer Inzidenz von 0,65-2,8 %. Ihre Empfehlung lautet, alle Ports, die größer als 10 mm sind, zu verschließen. Alle Hautinzisionen werden dann mit einer resorbierbaren 4-0 Monofilamentnaht verschlossen, gefolgt von Dermabond. Der Patient wird dann extubiert, auf die Postanästhesie-Station (PACU) verlegt und für 4-6 Stunden überwacht.

Perlen

Nach dem Einführen des ersten Trokars erfolgt eine gründliche Inspektion der Bauchhöhle. Anhand dieser Exploration wird entschieden, ob die Operation laparoskopisch weitergeführt werden soll und die ideale Trokarpositionierung festgelegt.

Indikationen für eine Konversion zur Laparotomie in diesem Operationsstadium sind u. a.:

• Ausgedehnte oder dichte Adhäsionen
• Unmöglichkeit, die Läsion zu lokalisieren
• Nachweis eines T4-Malignoms (Invasion benachbarter Strukturen)

Die Mesenterialgefäße befinden sich im Mesokolon und sind oft im Fettgewebe verborgen, was ihre Identifizierung bei adipösen Patienten erschwert. Um sie zu finden, ist es wichtig, gute anatomische Landmarken zu haben. Beispiele für zuverlässige Landmarken sind die virtuelle Linie zwischen dem duodenojejunalen und ileozökalen Übergang (Wurzel des Mesenteriums) und die Freilegung des unteren Aspekts des rechten und transversalen Mesokolons.

Das Peritoneum wird zunächst entlang oder seitlich der oberen Mesenterialgefäße inzidiert, um eine frühe Gefäßkontrolle zu erhalten. Der Zugang zu den Gefäßen erfolgt cephalad oder lateral der vorderen Oberfläche der Vena mesenterica superior (SMV). Dadurch werden die ileokolischen Gefäße sichtbar, gefolgt von den rechten Kolikgefäßen.

Die präoperative endoskopische Tusche-Markierung der Lage der Läsion hilft bei der schnellen laparoskopischen Identifizierung.

Einige Autoren führen keinen Verschluss des Mesenterialdefekts mehr durch. Das Risiko eines Darmverschlusses durch die Einklemmung einer Darmschlinge scheint bei einem breiten Defekt geringer zu sein. Wenn der Defekt jedoch verschlossen wird, muss der Verschluss perfekt sein.