Lose Körper des Ellenbogengelenks

Lose Körper des Ellenbogengelenks

Intraartikuläre lose Körper sind eine der häufigsten Indikationen für eine Operation des Ellenbogens. Anstelle einer offenen Arthrotomie des Gelenks hat die arthroskopische Entfernung der Lockerungsorgane erheblich an Popularität gewonnen, da sie die chirurgische Morbidität deutlich reduziert und eine schnellere Rückkehr zur Funktion ermöglicht. Obwohl die meisten Eingriffe vorhersehbar zu einer Verbesserung der Symptome führen können, sollte je nach Ursprung des Lockerungsorgans und des zugrundeliegenden Krankheitsprozesses mit unterschiedlichen klinischen Reaktionen gerechnet werden.

Klinische Präsentation

Die häufigste Beschwerde bei Patienten mit intraartikulären Lockerungsorganen des Ellenbogens sind Schmerzen. Abhängig von der Größe und der Lage des Lockerungskörpers kann die Erkrankung mechanische Symptome wie Blockieren, Einklemmen, Knacken und Krepitieren verursachen. Sind die Lockerungen im Bereich des Coronoids oder der Fossa olecrani lokalisiert, ist die Bewegung beeinträchtigt.

Zusätzlich zu diesen Symptomen sollten weitere Beschwerden abgefragt werden, die auf die mögliche Ursache der Lockerung hinweisen. Eine Vorgeschichte von Traumata wie Frakturen, Stürzen oder Luxationen, die zu einer osteochondralen Schädigung geführt haben könnten, sollte ermittelt werden. Überlastungsbedingte Verletzungen bei Sportlern, die wiederholte Überkopfwürfe ausführen, sind mit einer Osteochondritis dissecans des Capitellum und der Bildung eines Wackelkörpers verbunden. Der wahrscheinlich häufigste Krankheitsprozess, der zu intraartikulären Lockerungskörpern des Ellenbogens führt, ist jedoch die Osteoarthritis. Obwohl sie schleichend beginnt, dissoziieren geschädigte Knorpelfragmente und vergrößern sich in der Gelenkflüssigkeit zu einem Lockerungskörper.

Diagnostische Abklärung

Die körperliche Untersuchung sollte zunächst eine Inspektion der oberen Extremität beinhalten. In den meisten Fällen zeigt sich dabei ein normal erscheinender Ellenbogen. Es können jedoch Anzeichen eines leichten Ergusses um das Ellenbogengelenk festgestellt werden. Die Palpation zeigt typischerweise Schmerzen im betroffenen Bereich, und die Palpation, während der Ellenbogen durch einen Bewegungsbereich geführt wird, kann einen Krepitus aufzeigen. Der Bewegungsumfang sollte beurteilt und mit dem kontralateralen Ellenbogen verglichen werden. Die Bewegung des Ellenbogens kann auch mit Schmerzen verbunden sein. Wenn dies der Fall ist, sollte sorgfältig bestimmt werden, ob der Schmerz während der gesamten Bewegung oder nur an den Extremen der Ellenbogenbewegung auftritt.

Zur ersten röntgenologischen Beurteilung sind sowohl anterioposteriore (AP) als auch laterale Röntgenaufnahmen erforderlich (Abbildung 1). Zusätzlich kann eine axiale „Jones“-Ansicht angefertigt werden, um die knöcherne Anatomie weiter zu beurteilen. Die Sensitivität bei der Erkennung von Wackelkörpern mit Standard-Röntgenbildern liegt zwischen 38 und 75 %. Kleine lockere Körper, insbesondere wenn sie überwiegend knorpelig sind, sind auf einfachen Röntgenbildern nicht zu erkennen. Röntgenbilder sollten jedoch auf andere pathologische Veränderungen untersucht werden, die mit Lockerungskörpern einhergehen, wie z.B. posttraumatische Veränderungen, Osteophyten und Gelenkspaltverengungen.

Abbildung 1.

Wenn der klinische Verdacht auf intraartikuläre Lockerungskörper besteht, sollte eine erweiterte Bildgebung in Betracht gezogen werden, um die Diagnose zu bestätigen oder zu sichern. Ihr Mehrwert bei der Erkennung von Lockerungskörpern im Ellenbogen ist jedoch in Frage gestellt worden. Während CT und MRT eine hohe Sensitivität aufweisen, ist die Spezifität für die Erkennung von Lockerungskörpern, insbesondere im vorderen Kompartiment, möglicherweise recht gering. In jüngerer Zeit wurden MR-Arthrogramm und Ultraschall zur Erkennung von Lockerungskörpern vorgeschlagen, ihre Wirksamkeit muss jedoch noch validiert werden.

Nicht-operatives Management

Bei fehlender mechanischer Symptomatik können Patienten von möglichen Aktivitätsmodifikationen und nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAIDS) zur Verbesserung ihrer Schmerzen profitieren. Darüber hinaus können therapeutische Übungen mit oder ohne Aufsicht für mehr Bewegung und Kraft sorgen. Treten jedoch mechanische Symptome wie Knacken, Blockieren und Einklemmen auf, muss eine sofortige chirurgische Behandlung in Betracht gezogen werden, da ein längerer Verbleib von Lockerungskörpern im Gelenk zu weiteren Gelenkschäden führen kann.

Indikationen für eine Operation

Die Bestätigung von intraartikulären Lockerungskörpern zusammen mit mechanischen Symptomen ist indikativ für eine chirurgische Entfernung der Lockerungskörper. Darüber hinaus sollte auch ohne mechanische Symptome, wenn Patienten nicht auf nicht-operative Behandlungen ansprechen, eine chirurgische Behandlung in Erwägung gezogen werden.

Anstatt einer offenen Arthrotomie hat die arthroskopische Entfernung der Lockerungskörper aufgrund der geringen Morbidität deutlich an Popularität gewonnen. Die losen Körper können durch etablierte Portale ganz oder in Stücken entfernt werden. Falls erforderlich, müssen zusätzliche Portale verwendet werden.

Abhängig von den anderen möglichen Begleiterkrankungen des Ellenbogens kann die arthroskopische Entfernung der Lockerungskörper zusammen mit anderen Eingriffen, wie z.B. der Kontrakturentfernung oder der Synovektomie, durchgeführt werden. Diese Teile der Operation können arthroskopisch oder offen durchgeführt werden, je nach Präferenz und Erfahrung des Chirurgen.

Chirurgische Technik

Für die meisten Fälle sollte ein Standard 4,0 mm Arthroskop mit 30 Grad Blickwinkel ausreichend sein. Bei einigen Patienten, insbesondere bei Jugendlichen, kann ein 2,7 mm Arthroskop notwendig sein. Auch hier sollte eine Standard-Arthroskopie-Ausrüstung, einschließlich eines 3,5 mm Shavers, für die Entfernung loser Körperteile ausreichend sein. Wenn jedoch andere begleitende Eingriffe zu erwarten sind, kann eine speziellere Ausrüstung wie arthroskopische Fräsen und Ablationsgeräte erforderlich sein. Bei der Arthroskopie des Ellenbogens wird typischerweise ein geringer Wasserfluss unter niedrigem Druck verwendet. Dies kann durch das Aufhängen von Beuteln mit Kochsalzlösung in ca. 2 m Höhe oder durch die Einstellung der Arthroskopiepumpe auf 30 mmHg erreicht werden.

Nach der Anästhesie können die Patienten entweder in Rücken- oder Seitenlage gelagert werden. Die Rückenlage ist für das Atemwegsmanagement, die gewohnte anatomische Orientierung für den Chirurgen und die Möglichkeit der Umstellung auf offene Eingriffe ohne Neupositionierung von Vorteil. Die Rückenlage ist jedoch für den Zugang zum posterioren Kompartiment des Ellenbogens ungünstiger und erfordert die Verwendung einer Zugvorrichtung zur Aufhängung des Arms. In der Seitenlage wird der Arm über einen einfachen Pfosten gelegt, so dass der Ellenbogen auf 70-80 Grad gebeugt ist und der Unterarm herunterhängt. Auf diese Weise sollte die Schwerkraft es den neurovaskulären Strukturen ermöglichen, von der vorderen Kapsel wegzutreiben, und das Gewicht des Unterarms sorgt für eine Traktion mit leichterem Zugang zum hinteren Kompartiment. Es ist zu beachten, dass der Oberarm über den Pfosten gelegt werden muss und dass der Pfosten nicht in die Fossa antecubitalis eingreift, da dies die vorderen Weichteile gegen das Gelenk komprimiert.

Nach der Hautpräparation und dem sterilen Abdecken werden knöcherne Landmarken einschließlich der Epikondylen und des Verlaufs des Nervus ulnaris notiert (Abbildung 2). Die meisten Chirurgen bevorzugen während des Eingriffs die Verwendung eines Tourniquets. Um die Beeinträchtigung der Operationsstelle zu minimieren, kann ein steriler Tourniquet am Oberarm bevorzugt werden. Vor dem Anlegen der Arthroskopieportale wird die Kapsel aufgedehnt, indem 30-40 ml normale Kochsalzlösung in das Gelenk injiziert werden. Je nach Präferenz des Chirurgen kann entweder das anteriore oder das posteriore Kompartiment des Ellenbogens zuerst behandelt werden.

Abbildung 2.

Für das anteriore Kompartiment verwenden die meisten Chirurgen anteriore mediale und anteriore laterale Portale. Bei der Anlage des anterioren medialen Portals muss darauf geachtet werden, den Nervus ulnaris zu identifizieren und zu vermeiden. Wenn der N. ulnaris bei Ellenbogenbeugung nach anterior subluxiert, kann es möglich sein, das anteriore mediale Portal dennoch zu etablieren, indem der N. ulnaris posterior zum medialen Epikondylus manuell stabilisiert wird, während die Kanüle eingeführt wird. Wenn der Nervus ulnaris nicht geschützt werden kann, muss das anteriore mediale Portal jedoch vermieden werden, da es zu einer dauerhaften Verletzung des Nervs kommen kann.

Beim anterioren lateralen Portal kann der hintere interossäre Ast des Nervus radialis verletzt werden, da er das Radiokapitellargelenk anterior der Kapsel quert. Es muss darauf geachtet werden, dass die Kanüle die laterale Gelenkkapsel durchdringt und nicht anterior an der Gelenkkapsel entlang gleitet. Wenn diese Portale abwechselnd verwendet werden, kann das gesamte vordere Kompartiment visualisiert werden, um den losen Körper zu lokalisieren, zu isolieren und zu entfernen (Abbildung 3). Die Kapsel sollte erhalten bleiben, um die Visualisierung aufrechtzuerhalten und um die nahegelegenen neurovaskulären Strukturen zu schützen. Wenn die Visualisierung eingeschränkt ist, kann proximal ein zusätzliches Portal geschaffen werden, um einen Schaltstab einzuführen, der die Kapsel nach anterior schieben und als Retraktor fungieren kann.

Abbildung 3.

Für das posteriore Kompartiment werden in der Regel das posteriore zentrale und das posteriore laterale Portal verwendet. Das posteriore laterale Portal muss in den Gelenkspalt tief in die Kapsel eingeführt werden. Oftmals kann die Kanüle nicht in das Gelenk, sondern in den Zwischenraum zwischen Trizeps und Kapsel geschoben werden. Durch die wechselseitige Verwendung dieser Portale kann das hintere Kompartiment, einschließlich des Olekranons, der Olekranonfossa und der Ulnarinne inspiziert werden. Der Nervus ulnaris liegt nur oberflächlich der Kapsel auf der medialen Seite des Gelenks. Daher muss in diesem Bereich besonders darauf geachtet werden, die Gelenkkapsel zu schonen. Durch das posteriore laterale Portal kann das Arthroskop lateral des Olekranons platziert werden, um auch die Radialisrinne und den posterioren Aspekt des radiokapitellaren Gelenks zu inspizieren. Typischerweise muss jedoch ein zusätzliches gerades laterales Portal für Instrumente angelegt werden.

Für beide Kompartimente muss die diagnostische Arthroskopie durchgeführt und das gesamte Gelenk inspiziert werden. Oft ist der lockere Körper mit fibrösem Gewebe an das Gelenk angebunden. Daher sollte dieses Gewebe zunächst reseziert werden, um den lockeren Körper zu mobilisieren. Anschließend kann der Lockerungskörper gefasst und aus dem Gelenk entfernt werden. Vor dem Entfernen der Instrumente sollte das Gelenk unter arthroskopischer Sicht nochmals inspiziert und sogar bewegt werden, um sicherzustellen, dass keine weiteren Lockerteile verbleiben.

Nach Abschluss des Eingriffs werden die Wunden verschlossen und mit einem sperrigen Verband abgedeckt. Eine postoperative neurologische Untersuchung muss durchgeführt und dokumentiert werden. Der sperrige Verband kann über Nacht durchnässt werden. Daher sollten die Patienten über diese Möglichkeit aufgeklärt werden und den Verband bei Bedarf wechseln

Perlen und Fallstricke der Technik

• Der Patient muss so gelagert werden, dass er vollen Zugang zum Gelenk hat. Dazu gehört, dass der Pfosten nicht über der Fossa antecubitalis platziert wird oder der Tourniquet in der Nähe des Gelenks platziert wird.

• Unabhängig von der präoperativen Bildgebung müssen alle Bereiche des Ellenbogens inspiziert werden, um die losen Körper zu identifizieren und zu entfernen. Auch nach der Entfernung der losen Körper muss das Gelenk erneut inspiziert werden, um sicherzustellen, dass keine weiteren losen Körper zurückbleiben.

• Wenn der lose Körper nicht sofort sichtbar ist, kann es hilfreich sein, den arthroskopischen Shaver in der Mitte des Kompartiments mit intermittierendem Saugen laufen zu lassen, um Turbulenzen im Wasserfluss zu erzeugen und die Bewegung des losen Körpers zu ermöglichen. Der lose Körper kann auch durch Bewegen des Ellenbogens unter arthroskopischer Visualisierung sichtbar werden.

• Zubehörportale können verwendet werden, um stumpfe Instrumente als Retraktoren zu platzieren, um die Visualisierung zu verbessern.

• Große lose Körper sollten geschnitten und stückweise entfernt werden.

• Vor der Extraktion aus dem Gelenk muss der lose Körper fest gegriffen werden. Andernfalls kann der lose Körper außerhalb des Gelenks im subkutanen oder intramuskulären Gewebe verloren gehen.

Potenzielle Komplikationen

Nervenlähmungen (oberflächlicher radialer, ulnarer, hinterer interossärer, medialer antebrachialer kutaner und vorderer interossärer Nerv) sind die häufigste unmittelbare Komplikation bei der arthroskopischen Entfernung von losen Körpern am Ellenbogen. Die meisten bilden sich jedoch innerhalb von 6 Wochen zurück. Die häufigste verzögerte Komplikation ist eine verlängerte Drainage (länger als 5 Tage) aus den Portalstellen, die mit einer oberflächlichen Infektion einhergehen kann. Eine tiefe Gelenkinfektion kann ebenfalls auftreten, ist aber viel seltener.

Postoperative Rehabilitation

Wenn nicht gleichzeitig andere rekonstruktive Eingriffe durchgeführt wurden, werden die Patienten angewiesen, so bald wie möglich Bewegungsübungen durchzuführen. Daher können die meisten Patienten, sofern es die Schmerzen zulassen, sofort nach der Operation mit Bewegungsübungen beginnen. Obwohl diese Übungen zu Hause durchgeführt werden können, sollte bei Patienten mit hohem Risiko für die Entwicklung einer Gelenkkontraktur auch eine sofortige Therapie unter Aufsicht in Betracht gezogen werden. Obwohl eine sofortige Belastung möglich ist, werden die meisten Patienten angewiesen, ihre Aktivitäten zu modifizieren, um eine adäquate Weichteilheilung zu ermöglichen. Typischerweise können Kräftigungsübungen innerhalb von 4-6 Wochen begonnen werden und die Wiederaufnahme der vollen Aktivitäten sollte nach etwa 8-12 Wochen möglich sein.

Ergebnisse/Evidenz in der Literatur

Die meisten Patienten, die mit einer arthroskopischen Entfernung von Ellenbogen-Loskörpern behandelt wurden, berichten über gute bis hervorragende Ergebnisse. Andrews und Carson berichteten, dass von allen arthroskopisch behandelten Erkrankungen des Ellenbogens die Patienten mit einer isolierten Lockerkörperentfernung die besten objektiven und subjektiven Scores aufwiesen. In ähnlicher Weise berichteten O’Driscoll und Morrey über 24 arthroskopische Eingriffe am Ellenbogen bei 23 Patienten, von denen 18 lose Körper entfernt wurden. Sie berichteten über eine deutliche Verbesserung der Ergebnisse bei Patienten mit isolierten losen Körpern im Gelenk ohne andere signifikante Pathologie des Ellenbogens. Sie gaben jedoch auch zu bedenken, dass bei Patienten mit zugrunde liegender Arthrose die isolierte Entfernung von Lockerungskörpern keinen signifikanten Nutzen bringt.

Andere haben jedoch berichtet, dass die arthroskopische Entfernung von Lockerungskörpern am Ellenbogen auch bei Vorliegen einer zugrunde liegenden Gelenkarthrose gute Ergebnisse erzielen kann. Claspers und Carr berichteten zum Beispiel, dass 81 % ihrer Patienten nach dem Eingriff eine gewisse Verbesserung der Symptome (Schmerzen, mechanische Blockierung usw.) hatten. Sie stellten auch fest, dass die meisten Patienten nach der Ellenbogenarthroskopie eine Verbesserung bemerkten, selbst wenn präoperativ diagnostizierte lose Körper nicht gefunden werden konnten. Allerdings war die Rezidivrate ihrer Symptome in dieser Untergruppe deutlich höher.

Wie bereits erwähnt, sind bei der Ellenbogenarthroskopie schwerwiegende Komplikationen selten, aber kleinere Komplikationen sind nicht selten. Kelly et al. führten eine retrospektive Überprüfung ihrer bisherigen 473 Ellenbogen-Arthroskopien durch und untersuchten dabei speziell die Komplikationsraten. Sie fanden heraus, dass schwerwiegende Komplikationen, wie z.B. tiefe Gelenkinfektionen, in 0,8% der Fälle auftraten und kleinere Komplikationen in 11% der Fälle. Zu den geringfügigen Komplikationen gehörten eine verlängerte Portaldrainage, eine persistierende leichte Kontraktur von weniger als 20 Grad und vorübergehende Nervenlähmungen. Risikofaktoren für die Entwicklung von Nervenlähmungen waren die zugrunde liegende Diagnose einer rheumatoiden Arthritis und eine Kontraktur.

Clasper, JC, Carr, AJ. „Arthroskopie des Ellenbogens bei losen Körpern“. Ann R Coll Surg Engl. Vol. 83. 2001. pp. 34-6.

Dubberley, JH, Faber, KJ, Patterson, SD, Garvin, G. „The detection of loose bodies in the elbow: the value of MRI and CT arthrography“. J Bone Joint Surg Br. Vol. 87. 2005. pp. 684-6.

Flury, MP, Goldhahn, J, Drerup, S, Simmen, BR. „Arthroskopische und offene Optionen zur operativen Behandlung der Chondromatose des Ellenbogens“. Arthroscopy. vol. 24. 2008. pp. 520-525.e1.

Kelly, EW, Morrey, BF, O’Driscoll, SW. „Complications of elbow arthroscopy“. J Bone Joint Surg Am. Vol. 83-A. 2001. pp. 25-34.

Kim, SJ, Kim, HK, Lee, JW. „Arthroskopie bei Bewegungseinschränkung des Ellenbogens“. Arthroscopy. vol. 11. 1995. pp. 680-3.

O’Driscoll, SW, Morrey, BF. „Arthroskopie des Ellenbogens. Diagnostischer und therapeutischer Nutzen und Gefahren“. J Bone Joint Surg Am. Vol. 74. 1992. pp. 84-94.

Ogilvie-Harris, DJ, Schemitsch, E. „Arthroskopie des Ellenbogens zur Entfernung von Lockerteilen“. Arthroscopy. vol. 9. 1993. pp. 5-8.

Phillips, BB, Strasburger, S. „Arthroskopische Behandlung der Arthrofibrose des Ellenbogengelenks“. Arthroscopy. vol. 14. 1998. pp. 38-44.

Yeoh, KM, King, GJ, Faber, KJ, Glazebrook, MA, Athwal, GS. „Evidenzbasierte Indikationen für die Ellenbogen-Arthroskopie“. Arthroscopy. vol. 28. 2012. pp. 272-82.

Zusammenfassung

Intraartikuläre Lockerungskörper des Ellenbogengelenks können oft schwierig zu identifizieren sein. Ist die Diagnose gestellt und die mechanische Symptomatik bestätigt, stellt die arthroskopische Entfernung eine zuverlässige Behandlungsoption dar. Dieser Ansatz bietet mehrere Vorteile gegenüber einem offenen Verfahren, einschließlich der Möglichkeit einer gründlichen Gelenkbeurteilung, einer geringeren Morbidität und einer früheren Rehabilitation. Obwohl die Ellenbogen-Arthroskopie technisch anspruchsvoll sein kann, hat sie sich als sicheres und effektives Verfahren erwiesen.