Lungenabszess

Tabelle I.

Neoplasma	Primäre Lunge – ~80% der Fälle SCCA. Kleinzelliges Lungen-CA kavitiert nicht.Lymphom – multiple Läsionen, Oberlappen vorherrschend.Metastasiertes CA – besonders Kopf und Hals SCCA.
Vaskulitis	Wegener – einzelne oder multiple Läsionen, cANCA in >90% vorhanden.Rheumatoide Arthritis – multiple, untere Lappen, systemische Erkrankung offensichtlich, kann mit Malignität koexistieren.
Pulmonalinfarkt	~15% der PEs infarzieren; Kavitation tritt in ~5% der Infarkte auf. Bakterielle Superinfektion selten.
Strukturelle Lungenanomalien mit Luft-Flüssigkeitsspiegeln – Blasen, zystische Bronchiektasen, pulmonale Sequestrierung, Bullae	gewöhnlich durch CT unterschieden
Sarkoid	vielfältig in ~90%, medianer Durchmesser 2 cm

Hematogene Ausbreitung von Staphylokokken-Infektionen durch Bedingungen wie septische Phlebitis oder Trikuspidalklappen-Endokarditis bei injizierenden Drogenkonsumenten kann zu einer septischen Embolisation an mehreren Stellen führen, mit Vorliebe für die Lunge.

Oropharyngeale Infektionen mit septischer Thrombophlebitis der Vena jugularis interna und Fusobacterium necrophorum-Bakteriämie führen zu multifokalen septischen Lungeninfarkten (Lemierre-Syndrom). Das Fortschreiten bis zur offenen Kavitation wird heute seltener gesehen als in der prä-antibiotischen Ära.

Die Erkenntnis, dass chronisch kranke Patienten mit umfangreicher Exposition gegenüber dem Gesundheitssystem eine orale Kolonisation mit aeroben gramnegativen Stäbchen und Staphylococcus aureus entwickeln, ist gut dokumentiert und spiegelt sich in den Behandlungsrichtlinien für therapieassoziierte Pneumonie wider. Virulente Erreger wie Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae und Staphylococcus aureus können eine kavitäre Pneumonie und in schweren Fällen eine Lungengangrän verursachen.

Patienten mit zellvermittelten Immundefekten sind anfällig für Infektionen mit Pilzen und intrazellulären bakteriellen Erregern. Granulozytopenische Patienten sind anfälliger für Infektionen mit aeroben gramnegativen Stäbchen und Staphylococcus aureus.

Die Wahrscheinlichkeit einer opportunistischen Infektion steigt mit der Intensität der endogenen oder exogenen Immunsuppression. Viele opportunistische Erreger verursachen auch Infektionen bei immunkompetenten Erwachsenen; umgekehrt können konventionelle Erreger bei Patienten mit veränderter Immunität schwerere oder ungewöhnliche Krankheitsmanifestationen verursachen.

Nocardia asteroides ist ein aerober gram-positiver Aktinomycet mit einer Vorliebe für Lungen-, ZNS- und Hautbeteiligung. Ein Drittel der Fälle von Nocardiose tritt bei immunsupprimierten Patienten auf. Ungefähr 40 % der Fälle von Nokardiose sind auf die Lunge beschränkt.

Rhodococcus equi ist ein gram-positiver, säurefester Kokkobazillus, der mit der Epidemie des Humanen Immundefizienz-Virus (HIV) in Verbindung gebracht wird. Er verursacht in ~80% der Fälle eine isolierte pulmonale Beteiligung. Eine kavitäre Erkrankung wird bei HIV-infizierten Patienten häufiger mit Rhodococcus als mit Mykobakterien- oder Nocardia-Infektionen beobachtet.

Invasive pulmonale Aspergillose wurde am häufigsten bei stark immunsupprimierten Populationen beschrieben, wie z. B. bei Empfängern von hämatopoetischen oder festen Organtransplantaten. Invasive Erkrankungen sind jedoch auch bei Patienten mit chronisch obstruktiver Lungenerkrankung (COPD) beschrieben, die hohe Dosen oder langwierige Kortikosteroide einnehmen.

Reaktivierungstuberkulose, die zu Kavitation führt, tritt bei älteren Patienten als Folge der nachlassenden immunologischen Überwachung auf. Immunsupprimierte Zustände wie HIV-Infektion, Posttransplantation, Tumor-Nekrose-Faktor (TNF)-Alpha-Therapie, Silikose, Dialyse und Kopf- und Halskrebs sind mit dem höchsten Risiko für eine Reaktivierungserkrankung bei Patienten mit latenter tuberkulöser Infektion (LTBI) verbunden.

Die nichttuberkulösen Mykobakterien Mycobacterium avium-intracellulare (MAC) und M. kansasii verursachen ebenfalls eine kavitäre Lungenerkrankung. Die Krankheit präsentiert sich klassischerweise mit langsam fortschreitender kavitärer Erkrankung bei älteren Männern mit zugrunde liegender COPD. Die kavitäre Erkrankung wird seltener bei HIV-infizierten Patienten beobachtet.

Histoplasma capsulatum ist endemisch in den Tälern des St. Lawrence, Ohio und Mississippi. Die zugrundeliegende COPD prädisponiert für eine chronische pulmonale Histoplasmose, bei der die Entzündungsreaktion des Wirts einen chronischen Fibrosierungsprozess vermittelt. Die daraus resultierende kavitäre Erkrankung des Oberlappens ähnelt stark der Tuberkulose; Doppelinfektionen oder koexistierender Lungenkrebs sind gut beschrieben.

Coccidioides immitis ist im Südwesten der USA endemisch. Die Bildung von Hohlräumen ist eine Spätfolge der Primärinfektion. Die Patienten können dünnwandige Hohlräume entwickeln, die typischerweise peripher und solitär auftreten und oft asymptomatisch sind. Alternativ dazu führt die chronische fibrokavitäre Erkrankung, die häufiger bei diabetischen Patienten auftritt, zu progressiven systemischen Symptomen, Infiltraten mit dickwandigen Kavitationen und häufig zu einer Adenopathie im Hilusbereich.

Zu den weniger häufigen Pilzerregern, die mit kavitärer Lungenerkrankung assoziiert sind, gehören Blastomykose, Kryptokokkose und Sporotrichose. Die durch Pneumocystis jiroveci verursachte kavitäre Erkrankung ist bei HIV-infizierten Patienten gut beschrieben und weist typischerweise dünnwandige Läsionen auf.

Mikroaerophile Streptokokken (Streptococcus anginosus-Gruppe, früher S. milleri) sind eine Untergruppe der Viridans-Streptokokken mit einer einzigartigen Neigung zur Abszessbildung. Es sind monomikrobielle Lungenabszesse beschrieben worden. In bakteriämischen Fällen sollte eine metastatische Infektion in Betracht gezogen werden.

Typ 3 Streptococcus pneumoniae wurde als alleiniger Abszesserreger beschrieben, aber seine Rolle ist unklar, da eine koexistierende anaerobe Infektion dazu beigetragen haben könnte.

Actinomyces israelii ist ein anaerober Aktinomycet, der am häufigsten mit zervikofazialen und abdominalen Infektionen assoziiert ist. Isolierte thorakale Aktinomykose ist selten, ahmt aber bekanntermaßen Lungenkrebs nach.

Andere Bakterien, die als Erreger in Lungenabszessen berichtet wurden, sind Pasturella multocida, Haemophilus influenzae, Legionella und Burkholderia cepacia.

Burkholderia pseudomallei, ein gramnegatives intrazelluläres bakterielles Pathogen, ist die Ursache der Melioidose. Dieser in Südostasien und der nördlichen Region Australiens endemisch vorkommende Umweltsaprophyt wird durch Inokulation übertragen und zeigt verschiedene klinische Manifestationen, darunter einen Lungenabszess. Die Inkubationszeit variiert stark von Tagen bis zu Jahren.

Klebsiella pneumoniae-Infektionen wurden als Erreger von Lungen- und Leberabszessen in Taiwan berichtet. Die tatsächliche Prävalenz von Klebsiella und seine Rolle als alleiniger Erreger von Lungenabszessen ist unvollständig definiert.

Entamoeba histolytica-Lungenabszesse resultieren meist aus der Ausdehnung eines Leberabszesses in die Lunge und werden daher meist im rechten Unter- oder Mittellappen gesehen.

Paragonimus westerman ist ein in Asien endemischer Lungenegel. Die Infektion wird durch den Verzehr von ungekochten Süßwassermuscheln erworben. Eine späte Infektion kann mit peripheren Lungenhöhlen, selten mit Luft-Flüssigkeitsspiegeln, als Folge von entzündlichen Lungenveränderungen um adulte Egel einhergehen. Läsionen sind typischerweise klein, peripher und in den unteren Lungenfeldern zu finden.

Echinococcus granulosa, der Hundebandwurm, der ätiologische Erreger der zystischen Echinokokken-Erkrankung, ist weltweit verbreitet und erzeugt klassischerweise eine dünnwandige Zyste auf dem CT, die ein Sichelzeichen zeigen kann. Eine koexistierende Leberbeteiligung wird bei ~20 % der Patienten beobachtet.

Die körperliche Untersuchung kann die Diagnose eines anaeroben Lungenabszesses unterstützen. Zu den begleitenden Befunden gehören Fieber, schlechtes Gebiss mit Zahnfleischerkrankungen, digitale Klumpenbildung und fauliger Auswurf bei ~50 % der Patienten. Zu den Anomalien bei der Lungenuntersuchung können amphorische Atemgeräusche und Anzeichen einer Konsolidierung oder eines Ergusses gehören.

Laboruntersuchungen zielen darauf ab, eine mikrobiologische Diagnose zu stellen, insbesondere in Fällen, die nicht eindeutig mit einem primären Lungenabszess übereinstimmen.

Blutkulturen sind bei anaeroben Lungeninfektionen routinemäßig steril. Routinemäßige Sputumkulturen sind bei einem primären Lungenabszess von begrenztem Nutzen, da sie routinemäßig mit aerober Flora der oberen Atemwege kontaminiert sind. Ein fauliger Geruch des Sputums ist charakteristisch für eine anaerobe Infektion. Sputumkulturen sollten angelegt werden, wenn der Verdacht auf Erreger besteht, die mit dem Gesundheitswesen in Verbindung stehen, oder nach einer Grippe, wenn eine Superinfektion mit Staphylococcus aureus zu befürchten ist.

Blutkulturen können beim Lemierre-Syndrom für Fusobacterium necrophorum und bei endovaskulären Infektionen für Staphylococcus aureus positiv sein.

Tuberkulose sollte bei jedem atypischen Lungenabszess immer ausgeschlossen werden. Alle Patienten sollten in respiratorischer Isolation untergebracht werden und Sputum für einen säurefesten Abstrich und eine Kultur gewonnen werden.

Bei Verdacht auf eine invasive Aspergillose sollte das Blut auf Galactomannan, einen Bestandteil der Aspergillus-Zellwand, untersucht werden. Ein Test auf Beta-Glucan (Fungitell), einem Bestandteil der Pilzzellwand, der bei der Diagnose von Aspergillose und Pneumocystis nützlich ist, kann ebenfalls durchgeführt werden, falls verfügbar. Antikörper- und Antigentests für Histoplasmose und Kokzidioidomykose sind verfügbar und sollten bei Verdachtsfällen eingeschickt werden; Antigentests für Kryptokokken sind ebenfalls verfügbar. Laborverzögerungen verhindern, dass diese Tests eine erste Entscheidungsfindung in atypischen Fällen beeinflussen, aber die Ergebnisse können im Falle einer unbestimmten klinischen Reaktion nützlich sein.

Antinukleäre zytoplasmatische Antikörper sollten eingeschickt werden, wenn eine Vaskulitis in Betracht gezogen wird. Wie bereits erwähnt, tritt eine kavitäre rheumatische Erkrankung im Allgemeinen im Rahmen einer klinisch offensichtlichen Erkrankung auf. Die Kavitation eines Lungeninfarkts ist eine ungewöhnliche initiale Präsentation für eine thromboembolische Erkrankung; D-Dimer-Erhöhungen wären bei einer systemischen entzündlichen Erkrankung zu erwarten und wären nicht sinnvoll.

Lungenabszesse sind in der Regel eine radiologische Diagnose. Die typische Lokalisation eines Lungenabszesses ist in einem Lungensegment, in dem die Schwerkraftdrainage aspiriertes Material abtransportiert, d.h. im apikalen Segment des rechten Unterlappens oder im hinteren Segment des rechten Oberlappens. Die meisten Aspirationen finden in Rückenlage oder bei liegenden Patienten statt. Die rechte Lunge wird aufgrund der größeren Größe und der weniger starken Abwinkelung des rechten Hauptbronchus bevorzugt. Primäre Lungenabszesse sind meist unilateral. Eine ungewöhnliche (d.h. anteriore) Abszesslage gibt Anlass zur Besorgnis über ein zugrundeliegendes Neoplasma.

Wenn ein Abszess auf dem Thorax-Röntgenbild entdeckt wird, bietet die Thorax-Computertomographie (CT) eine verbesserte Beurteilung für eine zugrundeliegende endobronchiale Läsion, eine hiläre Adenopathie, die bei primären Lungenabszessen nicht üblich ist, und zusätzliche zugrundeliegende parenchymale Lungenerkrankungen oder kleine Abszesse. Die Thorax-CT hilft auch, einen peripheren Lungenabszess von einem Empyem zu unterscheiden, wobei ein Luft-Flüssigkeits-Spiegel auf eine bronchopleurale Fistel hinweist. Darüber hinaus kann die CT-Thorax einen unvermuteten Lungenabszess aufdecken, wenn sie bei Patienten mit sich nicht auflösenden Pneumonien durchgeführt wird.

Zu Beginn der Behandlung muss festgestellt werden, ob eine kavitäre Lungenläsion wahrscheinlich einen primären Lungenabszess darstellt. Wenn die klinische Präsentation diese Diagnose unterstützt, wird eine gegen orale Anaerobier wirksame Therapie eingeleitet. Zu den häufig isolierten Erregern gehören Peptostreptokokken, Prevotella spp, non-fragilis Bacteroides und Fusobacteria spp. Parenterales Clindamycin hat Penicillin als Standardbehandlung abgelöst, da mehrere orale Anaerobier (Fusobacterium, Prevotella sp, non-fragilis Bacteroides sp) jetzt Penicillinase produzieren.

Es gibt nur begrenzte klinische Daten für andere Regime, aber basierend auf der In-vitro-Empfindlichkeit der üblichen Erreger kann eine Reihe anderer Regime verwendet werden. Dazu gehören kombinierte Beta-Lactamase-Inhibitoren (z. B. Ampicillin-Sulbactam, Amoxicillin-Clavulanat, Piperacillin-Tazobactam), Carbapeneme, Cephalosporine der zweiten Generation (z. B. Cefoxitin, Cefotetan) und Chinolone mit guter anaerober Aktivität (z. B. Moxifloxacin). Es wurden Bedenken geäußert, dass die antituberkulöse Aktivität der neueren Chinolone zu Teilansprechen und Diagnoseverzögerungen führen könnte. Da diese Frage nicht geklärt ist, kann es besser sein, ein anderes Medikamentenregime zu wählen, wenn Tuberkulose ein ernsthaftes Thema ist.

Metronidazol als Monotherapie wird bei primärem Lungenabszess nicht empfohlen, da es aufgrund der geringen Aktivität gegen Peptostreptokokken mit einer 50%igen Versagerquote verbunden ist; es wurde jedoch in Kombination mit Penicillin wirksam eingesetzt. Tetrazykline haben eine variable anaerobe Aktivität und eine schlechte Penetration durch die Abszessmembranen und werden nicht empfohlen.

Wenn im Gesundheitswesen assoziierte Erreger wahrscheinlich sind, sollte eine Behandlung gegen gramnegative Erreger und Staphylococcus aureus eingeleitet werden.

Die Patienten sollten 4-6 Wochen lang behandelt werden, um eine nachhaltige Senkung des Fiebers, eine Auflösung des fauligen Sputums und eine Verbesserung der Röntgenbefunde sicherzustellen.

Das anfängliche Management sollte umfassen:

• Sicherstellung der hämodynamischen Stabilität und einer adäquaten Sauerstoffversorgung;

• Einleitung von Antibiotika;

• Wenn eine Tuberkulose in Betracht kommt, Isolierung der Atemwege und Sputumabnahme einleiten;

• Wenn der Patient Alkoholiker ist, Thiamin-Repletion und Entzugsprotokoll.

Eine frühzeitige Bronchoskopie sollte bei Patienten mit sekundärem Lungenabszess in Betracht gezogen werden, wenn das CT ein Neoplasma vermuten lässt. Eine Bronchoskopie kann auch durchgeführt werden, um Proben für mikrobiologische Untersuchungen zu gewinnen, wenn Sputumkulturen nicht diagnostisch sind, insbesondere wenn ungewöhnliche bakterielle, mykobakterielle, pilzartige oder andere opportunistische Erreger vermutet werden.

Ein Versagen der medizinischen Behandlung tritt in 10-15 % der Fälle auf. In solchen Fällen ist eine frühzeitige Einschaltung geeigneter Beratungsdienste ratsam. Zu den klinischen Faktoren, die mit einem Behandlungsversagen einhergehen, gehören:

• Abszesse >6 Zentimeter (cm);

• Schwere Hämoptysen (selten);

• Resistente Flora, z. B., Pseudomonas;

• Vorhandensein eines obstruktiven Neoplasmas.

Die Behandlung von malignen postobstruktiven Abszessen erfordert oft einen multidisziplinären Ansatz, der die Konsultation von medizinischer Onkologie, Strahlenonkologie und Thoraxchirurgie einschließt. Die bronchoskopische Lavage und Drainage von Abszessen wird nicht empfohlen, da es zu einem großvolumigen Eiteraustritt in andere Lungensegmente kommen kann, was ein akutes Atemnotsyndrom (ARDS) oder eine mechanische Erstickung zur Folge haben kann.

Es gibt nur begrenzte veröffentlichte Erfahrungen mit der CT-gesteuerten perkutanen Drainage von großen oder schlecht ansprechenden pyogenen Abszessen. Über die endoskopische Platzierung eines Pigtail-Katheters zur Drainage unter bronchoskopischer Sicht wurde ebenfalls berichtet. Die Erfahrung mit diesen möglichen Behandlungsmodalitäten ist institutionsspezifisch. Bei Patienten, bei denen eine medikamentöse Therapie versagt und weniger invasive Modalitäten nicht verfügbar sind, sollten chirurgische Optionen in Betracht gezogen werden. Dazu gehören die Thoraxdrainage, die chirurgische Resektion mittels Lobektomie (zentrale oder große Abszesse) oder die videounterstützte Thorakoskopie.

Wird eine Thoraxdrainage durchgeführt, wird sie in der Regel für 10-14 Tage fortgesetzt. Mögliche Komplikationen sind Empyem, bronchopleurale Fistel und Blutungen.

Indikationen für eine chirurgische Resektion sind u.a. Hämoptysen, anhaltende Sepsis, bronchopleurale Fistel, Abszessruptur mit Empyembildung, Versagen der medikamentösen Therapie (d.h., 4-6 Wochen Antibiotika), Hohlraum größer als 6 cm und Verdacht auf Malignität.

Die Überwachung des Patienten sollte eine tägliche Beurteilung des Fiebertrends, der Oxygenierung und jeglicher Anomalien bei der Lungenuntersuchung beinhalten. Achten Sie auf Anzeichen von Alkoholentzug und unerwünschten Reaktionen auf Antibiotika (z. B. Ausschlag, Durchfall, Arzneimittelfieber)

Zur Laborüberwachung sollte ein regelmäßiges komplettes Blutbild gehören, um die Auflösung der infektionsbedingten Leukozytose und Anämie zu beurteilen. Die Häufigkeit der Überwachung wird durch die klinische Entwicklung des Patienten bestimmt. Anfänglich kann eine tägliche Überwachung erforderlich sein. Sobald sich der Zustand des Patienten bessert, ist eine Überwachung alle 2-3 Tage ausreichend.

Die Nieren- und Leberfunktion sollte in Erwartung einer langwierigen Antibiotikatherapie bestimmt werden, für den Fall, dass später Symptome oder Anzeichen einer Medikamententoxizität auftreten. Die Nierenfunktion gibt auch Aufschluss über die Notwendigkeit einer Dosisanpassung von Wirkstoffen, die über die Nieren ausgeschieden werden.

Eine anfängliche Besserung der Symptome und des Fiebers des Patienten sollte in den ersten 2 bis 3 Tagen der Therapie auftreten, mit einer Besserung nach 7 bis 10 Tagen. Wenn nach 10-14 Tagen keine deutliche Besserung eintritt, sind weitere Untersuchungen erforderlich. Zusätzlich zu den zuvor skizzierten ungünstigen prognostischen Merkmalen gehören zu den diagnostischen Überlegungen:

• Drogenfieber – insbesondere wenn das klinische Erscheinungsbild und die Fieberkurve nicht übereinstimmen;

• Ungenaue mikrobiologische Diagnose;

• Nichtinfektiöse Ätiologie der kavitären Lungenerkrankung oder Superinfektion einer nichtinfektiösen Erkrankung.

In solchen Fällen können die Ergebnisse einer serologischen Untersuchung auf ungewöhnliche Erreger (z. B., endemische Mykosen bei Patienten mit Reiseanamnese) sollten überprüft werden und die weitere epidemiologische Anamnese sollte auf Hinweise für eine ungewöhnliche infektiöse Exposition untersucht werden. Bei Patienten mit schlechtem Ansprechen sollte eine diagnostische Bronchoskopie zur Biopsie, Kultur (Pilze, Mykobakterien, Bakterien) und zum Ausschluss eines röntgenologisch okkulten Karzinoms oder eines okkludierenden Fremdkörpers durchgeführt werden.

Die optimale Häufigkeit der seriellen Bildgebung des Brustkorbs bei Patienten mit günstigem Verlauf ist nicht festgelegt worden. Eine anfängliche Verschlechterung der Thoraxbildgebung während der ersten Woche der Therapie ist beschrieben. Eine Wiederholung der Bildgebung während des Krankenhausaufenthaltes ist im Allgemeinen den Patienten vorbehalten, bei denen das klinische Ansprechen unsicher oder schlecht ist.

Wöchentliche Blutbildkontrollen sollten durchgeführt werden, um das Ansprechen auf die Therapie zu beurteilen und die Medikamententoxizität zu überwachen. Wöchentliche Nierenfunktionstests sind bei Patienten mit zugrundeliegender Niereninsuffizienz ratsam. Während der Behandlung sollten wöchentlich bis zweiwöchentlich Röntgenaufnahmen des Brustkorbs gemacht werden. Wie bereits erwähnt, gibt es keine strengen Richtlinien für die Gesamtdauer der Therapie. Viele Experten behandeln bis zur röntgenologischen Auflösung oder einer stabilen kleinen Restvernarbung. Abszesshöhlen und umgebende Infiltrate benötigen oft Wochen bis Monate, um sich aufzulösen, was typischerweise hinter der klinischen Verbesserung zurückbleibt.

Patienten, die für die Dauer der Behandlung eine parenterale Therapie erhalten, müssen einen peripher eingeführten Zentralkatheter (PICC) legen. Die Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung kann notwendig sein, wenn es logistische Probleme im Zusammenhang mit der Komplexität des Behandlungsschemas gibt oder wenn der Patient aufgrund seiner Schwäche eine physikalische und ergotherapeutische Behandlung benötigt.

Patienten mit primären Lungenabszessen, die gut auf die anfängliche Therapie ansprechen, können zur Vervollständigung der Therapie auf eine orale Therapie mit Clindamycin, Amoxicillin-Clavulansäure oder Moxifloxacin umgestellt werden. Die Therapieschemata für krankenhausassoziierte und opportunistische Erreger müssen individuell angepasst werden.

Primäre Lungenabszesse haben eine günstige Prognose; ca. 90 % der behandelten Patienten werden geheilt. Eine zugrundeliegende veränderte Immunität, eine neoplastische bronchiale Obstruktion und eine krankenhausassoziierte Infektion führen zu einer deutlich schlechteren Prognose mit tödlichem Ausgang bei 2/3 oder mehr der berichteten Patienten.

Kuhajda, I, Zarogoulidis, K, Tsirgogianni, K, Tsavlis, D, Kioumis, C, Tsakiridis, K, Mpakas, A, Zarogoulidis, P, Zissimopoulos, A, Baloukas, D, Kuhajda, D. „Lung abscess-etiology, diagnostic and treatment options“. Ann Transl Med. Vol. 3. 2015. pp. 183

Wali, SO. „An update on the drainage of pyogenic lung abscesses“. Ann Thorac Med. vol. 7. 2012. pp. 3-7.

Mandell, LA, Wunderink, RG, Anzueto, A. „Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelines on the management of community-acquired pneumonia in adults“. Clin Infect Dis. Vol. 44. 2007. pp. S27-72.