Die Borreliose ist die häufigste durch Vektoren übertragene Krankheit in Nordamerika und Europa. Sie wird durch die gramnegativen Spirochäten-Bakterien Borrelia spp. verursacht, die von der Zecke Ixodes spp. übertragen werden. In Kanada stieg die Zahl der gemeldeten Borreliose-Fälle dramatisch von 144 im Jahr 2009 auf 1487 im Jahr 2018. Der größte Teil dieses Anstiegs fand in Ostkanada statt: 88 % der gemeldeten Fälle im Jahr 2018 stammten aus Ontario, Quebec und Nova Scotia. In BC ist der Trend umgekehrt: Die Zahl der gemeldeten Fälle ging von einem Höchststand von 40 (0,8 pro 100 000) im Jahr 2016 auf 9 (0,2 pro 100 000) im Jahr 2018 zurück. Nichtsdestotrotz deuten Risikomodellierungen darauf hin, dass die Gesamtinzidenz der Lyme-Borreliose in Kanada weiter ansteigen könnte, da die Migrationsmuster von Vögeln, die Ixodes scapularis tragen, durch den Klimawandel beeinflusst werden, was zu einer weiteren Ausbreitung von I. scapularis in den Südosten Kanadas führen könnte. Da die Inzidenz der Lyme-Borreliose in Kanada allgemein zugenommen hat und die Krankheit und ihre Komplikationen schwer zu diagnostizieren sein können, ist es für Kliniker wichtig, die klinischen Manifestationen der Krankheit zu kennen.
Der Verlauf der Lyme-Borreliose erfolgt in drei Stadien:
Stadium 1: Nach dem Zeckenstich gibt es eine 3- bis 32-tägige Inkubationszeit. Dann tritt in 40 bis 80 % der Fälle an der Bissstelle eine lokalisierte Hautinfektion auf, die als Erythema migrans (EM) bezeichnet wird. EM erscheint typischerweise als rote, ringförmige Hautläsion mit zentraler Lichtung und kann von einem unspezifischen Infektionssyndrom mit Fieber, Unwohlsein, Lymphadenopathie, Myalgien und Kopfschmerzen begleitet werden.
Stadium 2: Die frühe disseminierte Infektion tritt einige Wochen nach Beginn der Lyme-Borreliose auf und kann Lyme-Karditis, Lyme-Arthritis und Lyme-Neuroborreliose-Beteiligung umfassen.
Stadium 3: Die persistierende Infektion dauert mindestens 6 Monate und kann chronische Lyme-Arthritis und Neuroborreliose einschließen.
Dieser Artikel konzentriert sich auf die Lyme-Karditis, da sie anfangs oft fehldiagnostiziert wird und viele Patienten berichten, dass sie mehrmals einen Arzt aufsuchen, bevor der Verdacht auf sie fällt. Eine Fehldiagnose kann dazu führen, dass bei ansonsten jungen und gesunden Menschen unnötigerweise ein permanenter Herzschrittmacher implantiert wird, was wiederum zu einem lebenslangen Wechsel des Pulsgenerators und dem Risiko von Komplikationen wie Infektionen und Bleifehlstellungen führen kann.
Pathophysiologie der Leukämiekarditis
Es wird angenommen, dass die Leukämiekarditis als Folge einer direkten Myokardinvasion durch Borrelia spp. auftritt, gefolgt von einer überschießenden makrophagen und lymphozytären Entzündungsreaktion innerhalb des Herzgewebes. Borrelia spp. scheinen einen Tropismus für kardiales Gewebe zu haben, der häufig den atrioventrikulären (AV) Knoten mit einbezieht, wie Autopsiebefunde zeigen. Der Schweregrad der Erregungsleitungsanomalien korreliert sowohl mit der Anzahl der im Herzgewebe vorhandenen Spirochäten als auch mit dem Grad der myokardialen Entzündung. Typischerweise ist jedoch nur eine geringe Anzahl von Spirochäten im Herzgewebe vorhanden, dafür aber eine ausgedehnte lymphozytäre Infiltration, was darauf hindeutet, dass die Entzündungsreaktion bei Lyme-Karditis übertrieben ist und wahrscheinlich eine bedeutende Rolle in der Pathophysiologie der Lyme-Karditis spielt. Darüber hinaus gibt es Hinweise auf eine Kreuzreaktivität zwischen Anti-Borrelien-Antikörpern und kardialem Gewebe; daher könnte eine Autoimmunität zu dieser übersteigerten Entzündungsreaktion beitragen.
Manifestation der Lyme-Karditis
Im Vergleich zu den kutanen, arthritischen und neurologischen Manifestationen der Lyme-Krankheit ist die Lyme-Karditis eine relativ seltene Manifestation, mit einer berichteten Prävalenz von 1,5 % bis 10,0 % in den USA und 0,3 % bis 4,0 % in Europa unter erwachsenen Patienten mit unbehandelter Lyme-Krankheit. Die Lyme-Karditis kann aufgrund ihrer Seltenheit und ihrer unspezifischen Präsentation schwer zu diagnostizieren sein. Die Anzeichen einer Lyme-Karditis sind unspezifische kardiale Symptome, einschließlich Synkope, Präsynkope, Dyspnoe, Palpitationen und Brustschmerzen. Die häufigste elektrokardiographische (EKG) Manifestation der Lyme-Karditis ist der fluktuierende atrioventrikuläre Block (AVB), der in 90 % der Lyme-Karditis-Fälle auftritt, wobei 67 % dieser Fälle AVB dritten oder zweiten Grades sind. Der AVB kann schnell von einem AVB ersten Grades zu einem AVB zweiten und dritten Grades über Minuten, Stunden oder Tage fluktuieren. Eine AVB dritten Grades kann unbehandelt tödlich sein. Daher benötigen alle Lyme-Karditis-Patienten eine strenge kardiale Überwachung.
Die Lyme-Karditis manifestiert sich in einer frühen disseminierten Lyme-Borreliose (Stadium 2), in der Regel innerhalb von 1 bis 2 Monaten nach Beginn der Borreliose-Symptome. Das Vorhandensein von unspezifischen grippeähnlichen Symptomen und EM 1 bis 2 Monate vor dem Auftreten von unspezifischen kardialen Symptomen sollte Kliniker dazu veranlassen, eine Lyme-Karditis in ihrer Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen. Dies gilt insbesondere, wenn der Patient jung ist, keine kardiovaskuläre Erkrankung in der Vorgeschichte hat und kürzlich in ein Endemiegebiet gereist ist. Zu den Endemiegebieten in BC gehören Vancouver Island, die Festlandsküste gegenüber von Vancouver Island, das südliche Festland und die Flusstäler im Süden von BC. Endemiegebiete in ganz Nordamerika und Europa sind in den Abbildungen 2 bis 4 dargestellt. In ähnlicher Weise kann die Anamnese eines Zeckenstichs, insbesondere aus einem endemischen Gebiet für Lyme-Borreliose, der 1 bis 2 Monate vor dem Auftreten von Herzsymptomen erfolgte, der sprichwörtliche „rauchende Colt“ sein, der die Diagnose einer Lyme-Karditis stark nahelegt. Viele Patienten erinnern sich jedoch nicht an einen Zeckenstich, so dass das Fehlen eines Zeckenstichs in der Anamnese eine Lyme-Karditis nicht ausschließt.
Die Lyme-Karditis kann auch mit anderen Erregungsleitungsanomalien einhergehen, wie z. B. Sinusbradykardie, Sinusknotenerkrankung, intra-atrialer Block, Vorhofflimmern, supraventrikuläre Tachykardie, Bündelblock, ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern und Asystolie. Zusätzlich kann sich die Lyme-Karditis als Myoperikarditis, Myokarditis, Perikarditis und selten als Endokarditis oder Pankarditis präsentieren. Eine akute Lyme-Myoperikarditis tritt in 10 % der Fälle von Lyme-Karditis auf. Dies kann zu einer verminderten linksventrikulären Funktion, Kardiomegalie und klinischen Anzeichen einer Herzinsuffizienz führen, die jedoch alle mit entsprechender Behandlung reversibel sind. Die Lyme-Myoperikarditis kann ein akutes Koronarsyndrom mit ST-Senkung oder -Hebung, T-Wellen-Inversion und kardialen Enzymerhöhungen imitieren. Das transthorakale Echokardiogramm kann helfen, zwischen Lyme-Myoperikarditis und akutem Koronarsyndrom zu unterscheiden, da die Lyme-Myoperikarditis eine diffuse Myokardhypokinese zeigen kann, während das akute Koronarsyndrom regionale Wandbewegungsanomalien zeigen würde. Die kardiale Magnetresonanztomographie oder die Gallium-67-Szintigraphie können zur nichtinvasiven Diagnose und Überwachung der Myokarditis eingesetzt werden. Die Lyme-Perikarditis, die in Europa häufiger vorkommt (23 % der Lyme-Karditis-Fälle) als in den USA (2 % bis 5 % der Lyme-Karditis-Fälle), präsentiert sich mit Anzeichen und Symptomen einer Perikarditis und kann Komplikationen der Perikarditis wie Perikarderguss und Herztamponade beinhalten. Sowohl die Lyme-Endokarditis als auch die Pankarditis sind sehr selten und werden daher in diesem Artikel nicht behandelt.
Lyme-Karditis und Erythema migrans
Lyme-Krankheit und Lyme-Karditis werden aufgrund ihrer Seltenheit und ihrer variablen Präsentation oft falsch diagnostiziert. Patienten berichten, dass sie zahlreiche Male einen Arzt aufsuchen, bevor die richtige Diagnose gestellt wird. Bei einer lokalisierten Borreliose (Stadium 1) entwickeln nur 40 bis 80 % der Patienten eine EM. Es ist wichtig zu beachten, dass EM typischerweise innerhalb von 7 bis 14 Tagen nach dem Zeckenstich auftritt und von der anfänglichen erythematösen oder blasigen allergischen Hautreaktion an der Bissstelle unterschieden werden sollte. Beispielsweise vergrößert sich die EM in den ersten Tagen nach ihrem Auftreten weiter, während sich die Reaktion auf den Insektenstich verkleinert. Außerdem manifestiert sich die EM-Läsion nicht immer als die typische ringförmige Läsion mit einer zentralen Lichtung. Sie kann sich auch als erythematöse Läsion ohne zentrale Lichtung oder mit mehreren Ringen um sie herum oder mit einem zentralen, violetten Bereich manifestieren. In einer Kohortenstudie mit 118 Fällen wurde eine zentrale Lichtung nur in 9 % der Fälle beobachtet; homogene Läsionen und zentrale Erytheme wurden bei 59 % bzw. 32 % der Patienten beobachtet. Dies kann die Erkennung von EM und damit auch die Diagnose der Borreliose erschweren. Daher werden die kutanen Manifestationen der Lyme-Borreliose manchmal als häufigere dermatologische Erkrankungen fehldiagnostiziert.
Die Diagnose der Lyme-Karditis kann auch deshalb schwierig sein, weil die Vorgeschichte mit grippeähnlichen Symptomen, EM und Reisen in der Regel 1 bis 2 Monate vor der kardialen Präsentation liegt; daher fragen Kliniker möglicherweise nicht nach der Vorerkrankung, und Patienten geben diese Information möglicherweise nicht freiwillig an, weil sie irrelevant erscheint. Außerdem kann die EM-Läsion unbemerkt bleiben oder bereits abgeklungen sein, wenn die kardialen Symptome auftreten. In einer Untersuchung von Lyme-Karditis-Patienten mit AVB dritten Grades stellten sich 40 % der Patienten ohne EM vor und hatten Synkopen als einziges Symptom. Obwohl das Vorhandensein von EM ein sehr nützlicher diagnostischer Indikator für eine Lyme-Karditis ist, schließt das Fehlen von EM eine Lyme-Karditis nicht aus.
Diagnose der Lyme-Karditis
Die Diagnose der Lyme-Karditis wird durch eine Lyme-Serologie bestätigt. Um die klinische Diagnose und empirische Behandlung der Lyme-Karditis zu unterstützen, entwickelten und validierten Besant und Kollegen einen hochsensitiven (93%) Risikostratifizierungs-Score, den sogenannten Suspicious Index in Lyme Carditis (SILC) Score , der die Vortest-Wahrscheinlichkeit bewertet, dass die neu auftretende AVB eines Patienten durch Lyme-Karditis verursacht wird. Die Variablen des SILC-Scores können mit der Eselsbrücke CO-STAR assoziiert werden: konstitutionelle Symptome, Aktivität im Freien/Endgebiet, Geschlecht = männlich, Zeckenstich, Alter < 50 Jahre und Ausschlag (EM). Patienten mit einer hochgradigen AVB und einem SILC-Score > 2 haben eine mittlere oder hohe Vortestwahrscheinlichkeit für Lyme-Karditis; daher sollten sie auf Lyme-Serologie getestet werden und eine empirische antibiotische Behandlung für Lyme-Karditis beginnen, während die Serologie-Ergebnisse noch ausstehen. Patienten mit einer hochgradigen AVB und einem SILC-Score ≤ 2 haben eine niedrige Vortestwahrscheinlichkeit für eine Lyme-Karditis; daher sollten sie einer Standardbehandlung für hochgradige AVB unterzogen werden und keine empirische antibiotische Behandlung erhalten. Diese Patienten benötigen in der Regel keinen Lyme-Serologie-Test, aber da jede klinische Situation einzigartig ist, liegt die Entscheidung für einen Test letztendlich im klinischen Ermessen des Behandlungsteams.
Die Lyme-Serologie ist ein zweistufiger Test: (1) Enzymimmunoassay (EIA), dem bei positivem Ergebnis (2) ein Western Blot zur Bestätigung folgt. Es ist jedoch wichtig für Kliniker zu beachten, dass der Ganzzell-EIA bei einer frühen Lyme-Karditis falsch negativ sein kann; daher schließt ein negatives Serologieergebnis eine Lyme-Karditis nicht aus. Wenn die Lyme-Serologie negativ ist, aber ein hoher klinischer Verdacht auf Lyme-Karditis besteht, wie z. B. ein SILC-Score > 2, sollte der Patient empirisch auf Lyme-Karditis behandelt werden. In diesem Fall kann ein C6-Peptid-EIA-Test angebracht sein, da er ein empfindlicherer Test für frühe Lyme-Karditis ist als die Standardmethode des Ganzzell-EIA. In BC können die meisten Kliniker den C6-Peptid-EIA-Test nicht selbständig bestellen; er muss nach Rücksprache mit dem BC Centre for Disease Control angeordnet werden. Einem positiven C6-Peptid-EIA muss zur Bestätigung noch ein Western Blot folgen. Weitere Details zu Lyme-Serologie-Tests finden Sie in Scheffold und Kollegen und Marques.
Behandlung der Lyme-Karditis
Die Lyme-Karditis ist bei rechtzeitiger und angemessener Antibiotika-Therapie vollständig reversibel: Die meisten Fälle von AVB klingen innerhalb der ersten 10 Tage nach Antibiotika-Gabe ab. Die Wahl der antibiotischen Behandlung hängt von der Schwere der Erkrankung ab. Die Behandlung sollte sofort nach der klinischen Diagnose der Lyme-Karditis begonnen werden. Es ist besonders wichtig, nicht auf die Ergebnisse der Serologie zu warten, bevor eine antibiotische Behandlung eingeleitet wird, da eine erhöhte Morbidität und Mortalität auftreten kann, wie in einem kürzlich aufgetretenen Fall von Lyme-Karditis in Neuengland.
Da die AVB mit einer angemessenen Antibiotikatherapie vollständig reversibel ist, ist eine dauerhafte Schrittmacherimplantation bei Lyme-Karditis in der Regel nicht indiziert, obwohl ein temporärer transvenöser Schrittmacher in 33 % der Fälle erforderlich ist. Die Indikationen für eine temporäre Schrittmacherversorgung sind symptomatische Bradykardie, hämodynamische Instabilität oder Hochrisikomerkmale im EKG, wie z. B. ein alternierender Schenkelblock. Mit einer angemessenen Antibiotikabehandlung wird die AV-Leitung schrittweise wiederhergestellt, von einer AVB dritten Grades über eine AVB zweiten Grades bis hin zu einer AVB ersten Grades und dann zurück zum Normalzustand.
Yeung und Baranchuk haben ein hervorragendes Protokoll für kardiale Tests vor und nach der Entlassung von Patienten mit Lyme-Karditis beschrieben. Sobald die 1:1-AV-Leitung wiederhergestellt ist, kann der temporäre Schrittmacher entfernt werden. Ein Belastungstest vor der Entlassung wird empfohlen, um die Stabilität der AV-Überleitung und die Notwendigkeit eines permanenten Schrittmachers zu beurteilen. Bei allen Patienten mit Lyme-Karditis sollte 4 bis 6 Wochen nach der Entlassung ein ambulantes EKG durchgeführt werden, um Rhythmus- oder Leitungsanomalien festzustellen.
Zusammenfassung
Bei der Differentialdiagnose einer neu auftretenden AVB sollte der Arzt an eine Lyme-Karditis denken. Zu den klinischen Hinweisen für die Diagnose einer Lyme-Karditis gehören: ein junger Patient ohne kardiovaskuläre Erkrankungen in der Vorgeschichte, das Vorhandensein von grippeähnlichen Symptomen, ein Zeckenbiss und/oder eine Reise in ein endemisches Gebiet für Borreliose 1 bis 2 Monate vor dem Auftreten von AVB sowie das Vorhandensein von EM. Eine frühzeitige Erkennung und Behandlung der Lyme-Karditis wird die Inzidenz von Morbidität und Mortalität durch diese seltene, aber wichtige Manifestation der Lyme-Krankheit reduzieren.
Konkurrierende Interessen
Keine angegeben.
Anerkennungen
Diese Arbeit wurde nicht von Regierungsorganisationen in Auftrag gegeben, unterstützt oder empfohlen, einschließlich, aber nicht beschränkt auf die Regierung von Kanada, die US Centers for Disease Control and Prevention und das European Centre for Disease Prevention and Control.
Dieser Artikel wurde von Experten begutachtet.
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Dr. Young schloss 2020 sein Medizinstudium an der University of British Columbia ab und ist jetzt Assistenzarzt in der Radioonkologie an der University of Western Ontario in London, Ontario. Herr Arshad ist Medizinstudent an der University of British Columbia (Abschlussjahrgang 2021). Dr. Young und Herr Arshad sind Co-Erstautoren dieses Artikels. Dr. Arikan ist klinischer Assistenzprofessor in der medizinischen Abteilung der University of British Columbia und arbeitet als Arzt für Infektionskrankheiten am Royal Columbian Hospital in New Westminster. Dr. Mirzanejad ist klinischer Assistenzprofessor am Fachbereich Medizin der University of British Columbia und arbeitet als Arzt für Infektionskrankheiten am Surrey Memorial Hospital.