Trotz Fortschritten bei den Screening-Verfahren und dem Einsatz adjuvanter Therapie entwickeln etwa 50 % der Patienten mit kolorektalem Karzinom irgendwann eine metastasierte Erkrankung. Ein langfristiges krankheitsfreies Überleben kann bei 25% bis 40% der ausgewählten Patienten erreicht werden, die sich einer Resektion von Leber- oder Lungenmetastasen unterziehen. Für alle anderen Patienten ist die Behandlung palliativ. Jahrzehntelang war 5-Fluorouracil das einzige verfügbare Medikament zur Behandlung des kolorektalen Karzinoms; daher wurden zahlreiche Studien durchgeführt, die verschiedene Verabreichungsschemata und modulierende Wirkstoffe zur Verbesserung der therapeutischen Wirksamkeit einsetzten. Der Zusatz von Leucovorin zu 5-FU verbessert das Ansprechen, aber nicht das Überleben. Infusionsschemata verändern das Toxizitätsprofil, haben aber einen vernachlässigbaren Einfluss auf das Überleben. Irinotecan war das erste neue Medikament, das beim kolorektalen Karzinom Wirkung zeigte. Es wurde zunächst in der Zweitlinientherapie eingesetzt, wo es nachweislich die Lebensqualität und das Überleben im Vergleich zu bester Supportivtherapie oder infusionalem 5-FU verbesserte. Seit kurzem wird Irinotecan in der Erstlinienbehandlung des metastasierten Kolorektalkarzinoms in Kombination mit 5-FU und Leucovorin eingesetzt; diese Kombination verbessert die Überlebenszeit um etwa 3 Monate. Eine sorgfältige Auswahl der Patienten und die Einhaltung strikter Dosisanpassungen sind unerlässlich, um eine signifikante Toxizität zu verhindern, wenn Patienten mit diesem Schema behandelt werden. Das orale Fluoropyrimidin Capecitabin wurde kürzlich für die Erstlinienbehandlung von Patienten mit kolorektalem Karzinom zugelassen, die nicht für eine Kombinationstherapie in Frage kommen. Oxaliplatin, ein neuartiges DACH-Platin (Diaminocyclohexan) mit gesicherter Aktivität bei Darmkrebs, ist in Europa für diese Erkrankung zugelassen und wird in den USA in klinischen Studien der Phase III getestet. Weitere Medikamente mit potenzieller Aktivität bei Dickdarmkrebs sind Raltitrexed, Pemetrexed-Dinatrium und das Epothilon-Analogon BMS-247550 (Bristol-Myers Squibb, New York, NY). Neue Zytostatika mit vielversprechender Aktivität bei kolorektalem Karzinom werden derzeit in klinischen Studien untersucht, darunter epidermale Wachstumsfaktor-Rezeptor-Inhibitoren wie IMC-C225 (Imclone Systems, New York, NY) und ZD1839 (AstraZeneca, London, UK), Angiogenese-Inhibitoren wie Bevacizumab und SU5416 (Sugen, San Francisco, CA) sowie Impfstoffe wie CEAVac (Titan Pharmaceuticals, San Francisco, CA). Bei Patienten, deren Erkrankung auf die Leber beschränkt ist, spielen auch lokale Therapien wie Kryochirurgie, Radiofrequenzablation, Infusionschemotherapie über die Leberarterie und Resektion eine immer größere Rolle. Das Aufkommen dieser neuen Medikamente und neuer interventioneller Modalitäten hat es den Ärzten, die Darmkrebs behandeln, ermöglicht, über 5-FU hinauszugehen.