Blutung
Die untere gastrointestinale Blutung ist die häufigste Präsentation bei Kindern mit einem symptomatischen Meckel-Divertikel, mit einer Inzidenzrate von bis zu 50%. Das durchschnittliche Alter der Präsentation liegt bei 2 Jahren, aber sie kann auch bei älteren Kindern und Erwachsenen auftreten. Das Vorhandensein von heterotoper Magen- und Pankreasschleimhaut innerhalb des Meckel-Divertikels, die saures bzw. stark alkalisches Pankreassekret absondert und eine Ulzeration der angrenzenden Ilealschleimhaut verursacht, ist die Hauptpathophysiologie dahinter. Bei Erwachsenen wurden jedoch auch andere seltene Ursachen für Blutungen aus dem Meckel’schen Divertikel festgestellt, zu denen die Stromatumoren desselben gehören. Kinder präsentieren sich oft mit dunkelrotem oder kastanienbraunem Stuhl oder Stuhl mit Blut oder Schleim, während Erwachsene in der Regel mit Meläna und krampfartigen Bauchschmerzen auftreten. Dies ist möglicherweise auf die langsamere Kolontransitzeit bei Erwachsenen zurückzuführen. Die Blutung ist typischerweise schmerzlos und kann lebhaft oder massiv sein, so dass der Stuhl leuchtend rot, ziegelrot oder schwarz erscheint. Andere Ursachen für untere gastrointestinale Blutungen bei Kindern, wie z. B. Polypen, Gerinnungsstörungen, arteriovenöse Fehlbildungen und Morbus Crohn, müssen durch geeignete Untersuchungen ausgeschlossen werden. Die Technetium-99m-Pertechnetat-Radioisotop-Szintigraphie wird universell zur Diagnose von blutenden Meckel-Divertikeln eingesetzt und ist derzeit die Untersuchung der Wahl bei Verdacht auf Meckel-Divertikelblutung. Bei dieser Methode wird das injizierte Radioisotop von der ektopen Magenschleimhaut innerhalb des Meckel-Divertikels gut aufgenommen. Die diagnostische Sensitivität wurde mit 85% angegeben, die Spezifität mit 95% und die Genauigkeit mit 90% in der pädiatrischen Altersgruppe. Die Genauigkeit einer solchen Untersuchung kann durch den Einsatz von Pentagastrin (zur Stimulierung der Aufnahme des Radioisotops), Histamin-Blockern (zur Hemmung der Sekretion des Pertechnetats nach dessen Aufnahme) und Glucagon (zur Hemmung der Peristaltik und damit zur Verringerung der „Auswaschung“ des Pertechnetats) erhöht werden. Die Kapselendoskopie hat sich in einigen Fällen von blutendem Meckel-Divertikel als diagnostisch wertvoll erwiesen, allerdings sind die Berichte sehr spärlich und eine abschließende Aussage über ihren diagnostischen Wert kann zum jetzigen Zeitpunkt nicht getroffen werden. Die Koloskopie kann die Blutung aus einem Meckel-Divertikel nicht diagnostizieren, da das Koloskop den Teil des Dünndarms, in dem sich das Meckel-Divertikel befindet, in der Regel nicht erreichen kann. Aber wir können an diese Pathologie denken, wenn wir einen blutgefüllten Dickdarm ohne eine andere Blutungsquelle bekommen, besonders wenn sie von einer abnormalen Radioisotopenaufnahme begleitet wird. Die Angiographie kann bei der Beurteilung eines erwachsenen Patienten mit okkulter oder intermittierender gastrointestinaler Blutung für die Lokalisierung des Blutungsortes, die spezifische Diagnose und die therapeutische präoperative Embolisation nützlich sein. Eine vaskuläre Errötung kann auch an der Stelle des Meckel-Divertikels identifiziert werden. Wenn eine aktive Blutung zum Zeitpunkt der Angiographie auftritt, wird eine luminalen Extravasation von Kontrastmittel vorhanden sein.
Wenn die Blutung massiv ist und nicht durch konservative Methoden kontrolliert werden kann, dann ist dies eine Notfallsituation, die umgehend mit einer chirurgischen Resektion des Meckel-Divertikels nach anfänglicher Reanimation des Patienten mit Bluttransfusion behandelt werden muss. Der Zugang kann durch Laparotomie, Laparoskopie oder laparoskopisch assistiert erfolgen. Das Ziel der Operation ist die Resektion des Meckel-Divertikels, der gesamten ektopen Magenschleimhaut und des ulzerierten angrenzenden Ileums, um rezidivierende Blutungen zu verhindern. Wenn wir bei der Operation eine schmale Basis ohne jegliche Masse im Lumen vorfinden, dann ist eine Keilresektion des Divertikels mit transversalem Verschluss des Ileums die ideale Methode. Wir können in dieser Situation einen linearen Stapler verwenden, um das Ileum zu verschließen. Wenn jedoch die Basis breit ist oder eine Masse von ektopischem Gewebe tastbar ist oder wenn eine Entzündung vorliegt, ist es vorzuziehen, den betroffenen Darm zu resezieren und anschließend eine End-to-End-Ileoileostomie durchzuführen. Die Rationale dieses Verfahrens leitet sich aus der Beobachtung ab, dass bei kurzen Meckel-Divertikeln ektopische Schleimhaut sogar im proximalen Teil zu sehen ist, im Vergleich zu langen Divertikeln, bei denen die Schleimhaut meist in der apikalen Region gefunden wurde.
Darmverschluss
Der Darmverschluss durch ein Meckel-Divertikel ist die häufigste Form bei Erwachsenen und die zweithäufigste bei Kindern. Es gibt verschiedene Mechanismen, durch die es zu einem Darmverschluss kommen kann, wie z.B. (a) Volvulus des Dünndarms um ein faseriges Band, das sich vom Meckel-Divertikel bis zum Nabel erstreckt. (b) Intussuszeption – bei der das Meckel-Divertikel in das Darmlumen absackt und dann als Anhaltspunkt dient, um eine Teleskopierung des Dünndarms zunächst in das distale Ileum und dann in den Dickdarm zu ermöglichen, was eine ileo-ileale und ileokolische Art der Intussuszeption verursacht. (c) Littre-Hernie – Einklemmung des Divertikels in eine Hernie (Leisten- und Oberschenkelbruch), die eine Darmobstruktion verursacht. (d) Einklemmung des Dünndarms unter der Blutversorgung des Divertikels, auch bekannt als mesodivertikuläres Band (e) Striktur als Folge einer chronischen Divertikulitis (f) Meckel-Divertikel-Lithiasis – Die Steinbildung im Meckel-Divertikel kann durch zwei Mechanismen einen Dünndarmverschluss verursachen; Erstens kann er nach seiner Extrusion aus dem Divertikel eine Impaktion im terminalen Ileum verursachen, und zweitens kann er eine lokale Entzündung des Divertikels und eine Darminvagination begünstigen (g) Band, das sich zwischen dem Divertikel und der Basis des Mesenteriums erstreckt und eine Schleife bildet, in der ein Teil des Ileums stecken bleiben kann, was eine Obstruktion verursacht. In unseren Erfahrungen sind wir auf einen solchen Fall gestoßen, in dem dieser bandbildende Mechanismus mit einer anderen seltenen Komplikation einer gangränösen Veränderung verbunden war. (h) Andere Mechanismen umfassen seltene Ursachen der Obstruktion wie Tumore (Lipome, Karzinoid-Tumore und andere), impaktiertes Mekonium bei Neugeborenen, das entzündliche Adhäsionen des Meckel’schen Divertikels an die umgebenden Strukturen verursacht, die zu einem Volvulus führen, zökaler Volvulus um das Band, das sich vom Meckel’schen Divertikel zum Nabel erstreckt, Gallenstein-Ileus, Obstruktion sekundär zur Phytobezoar-Bildung im Meckel’schen Divertikel.
Was auch immer die Ursache der Obstruktion sein mag, die Präsentation ist auffallend ähnlich. Der Patient präsentiert sich typischerweise mit den Merkmalen einer Dünndarmobstruktion wie absolute Verstopfung, krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, das gallig sein kann, und abdominale Distension. Im Falle einer Darminvagination können wir die Merkmale einer akuten Obstruktion in Verbindung mit einem Defäkationsdrang, frühem Erbrechen und gelegentlich der Passage des klassischen Johannisbeergelee-Stuhls erhalten. Im Röntgenbild des Abdomens können erweiterte Darmschlingen und mehrere Luftflüssigkeitsspiegel zu sehen sein. Wenn dieser Zustand unbehandelt bleibt, führt er zur Strangulation und ischämischen Nekrose der Wand der Darmschlinge. In dieser Situation kann Gas unter dem Zwerchfell auf dem einfachen aufrechten Röntgenbild gefunden werden. Daher sollte eine Darmobstruktion als Notfallsituation behandelt werden, die eine sofortige explorative Laparotomie nach der anfänglichen Reanimation rechtfertigt. Wenn bei der Exploration ein Volvulus um ein faseriges Band herum gefunden wird, sollte der Darm aufgedreht und das Band durchtrennt werden. Im Falle einer Intussuszeption kann der Versuch, diese Masse zu reduzieren, schwierig sein, so dass eine Resektion der intussuszeptierten Masse mit anschließender primärer Anastomose erforderlich ist. Bei einer Litter-Hernie sollte jedoch das Meckel-Divertikel nach seiner Reduktion reseziert werden, gefolgt von einer Hernienreparatur. Bei einem mesodivertikulären Band wird der Dünndarm reponiert, und das Divertikel sollte mitsamt seiner Blutversorgung reseziert werden. Der Enterolith im Meckel-Divertikel sollte en bloc mit primärer Anastomose reseziert werden. In Fällen von Darmverschluss ist das Hauptziel der Operation immer noch die Entfernung des Übeltäters, d.h. des Meckel-Divertikels, zusammen mit der Korrektur der assoziierten Pathologie, unabhängig von dem gewählten chirurgischen Ansatz, der entweder offen oder laparoskopisch ist.
Divertikulitis
Die Divertikulitis repräsentiert 20% der symptomatischen Meckel-Divertikel und ist bei erwachsenen Patienten häufig. Die klinische Manifestation imitiert eine akute Appendizitis und sollte in der Differentialdiagnose eines Patienten mit Schmerzen im rechten unteren Quadranten in Betracht gezogen werden. Dieses Merkmal macht die Exploration des distalen Ileums notwendig, wenn bei der Operation einer vermuteten akuten Appendizitis eine normal aussehende Appendix gefunden wird. Die Pathophysiologie ist analog zu der der akuten Appendizitis, wobei die Entzündung sekundär zu einer Stase und bakteriellen Infektion ist, die durch die Obstruktion des Lumens durch Enterolith oder Fremdkörper oder durch Parasiten (Ascaris lumbricoides oder Taenia saginata) auftritt. Alternativ kann eine peptische Ulzeration der Ilealschleimhaut durch eine ektopische Magenschleimhaut eine Divertikulitis verursachen. Sie kann auch die Folge einer Divertikeltorsion sein, die eine sekundäre Ischämie und entzündliche Veränderungen verursacht. Wenn dieser Zustand unbehandelt bleibt, führt er in der Regel zu einer Perforation und Peritonitis.
Dieser Zustand sollte mit einem chirurgischen Ansatz behandelt werden, der offen oder laparoskopisch sein kann, mit Resektion des Divertikels an seiner Basis und Verschluss senkrecht zur Darmachse, um das Risiko einer nachfolgenden Stenose zu minimieren. Und wenn eine Perforation aufgetreten ist, wird nach der Resektion eine gründliche Peritonealtoilette durchgeführt.
Perforation
Es ist schwierig, den Ort der Perforation vor der Exploration zu diagnostizieren, obwohl Duodenal- und Ilealperforation in einem geringeren Ausmaß unterschieden werden können, indem die Art des Aspirats aus dem Abdomen beobachtet wird, d.h. ob es gallig oder fäkalienhaltig ist. Verschiedene Ätiologien, die zu einer Perforation des Meckel-Divertikels führen können, sind (a) Progression der Divertikulitis, (b) Ulzeration der angrenzenden Ilealschleimhaut sekundär zu Säure, die von ektopischer Magenschleimhaut produziert wird, (c) sekundär zu verschluckten Fremdkörpern wie Fischknochen, Hühnerknochen und Lorbeerblatt, (d) traumatisch. (e) Perforation in Verbindung mit Tumoren wie Leiomyom im Meckel-Divertikel wurde ebenfalls berichtet. Es präsentiert sich typischerweise mit ähnlichen Merkmalen wie die Perforation anderer Hohlorgane, mit Merkmalen einer entweder lokalisierten oder generalisierten Peritonitis. Die Perforation des Meckel-Divertikels wird in der Regel durch eine initiale Reanimation und Antibiotika behandelt, gefolgt von einer Divertikelektomie oder einer Segmentresektion zusammen mit einer Peritonealspülung.
Tumor
Tumore im Meckel-Divertikel sind sehr selten, mit einer Inzidenz von nur 0,5 bis 1,9 %. Diese Tumore können gutartig oder bösartig sein. Lipome, neuromuskuläre und vaskuläre Hamartome gehören zur gutartigen Gruppe. In der bösartigen Gruppe sind die Karzinoide mit 44 % der Inzidenz der häufigste Tumor. Andere sind mesenchymale Tumore (einschließlich gastrointestinaler Stromatumore, Leiomyosarkome und periphere Nervenscheidentumore 35%), Adenokarzinome (16%) und desmoplastische kleine Rundzelltumore.
Diese Tumore können verschiedene Manifestationen wie akute Bauchschmerzen, Perforation, Blutungen, Darminvagination und Darmverschluss haben, was sie zu einer Notfallsituation macht. Lipome können mit einer einfachen Divertikelektomie behandelt werden. Da das Karzinoid im frühen Verlauf mit Metastasen assoziiert ist (in 25 % der Fälle), werden solitäre, lokalisierte, asymptomatische Knoten unter 1 cm in der Regel mit einer Divertikelektomie oder einer segmentalen Resektion behandelt. Größere oder multiple Läsionen erfordern eine breite Exzision von Darm und Mesenterium, und bei metastasierter Erkrankung kann eine Leberresektion erforderlich sein.
Methode zur Durchführung einer offenen Divertikelektomie oder Segmentresektion.
Wie oben erwähnt, sollte die Behandlung eines symptomatischen Meckel-Divertikels die sofortige chirurgische Resektion des Divertikels oder die Resektion eines Segments des angrenzenden Ileums sein, das das Divertikel trägt. Eine segmentale Ileumresektion ist für die Behandlung von Patienten mit Blutungen erforderlich, da sich die Blutungsstelle meist im angrenzenden Ileum befindet.
Nach Eröffnung des Abdomens entweder durch einen Mittellinienschnitt oder durch einen Schnitt rechts unten wird das Zökum und das terminale Ileum identifiziert. Das Ileum wird nach proximal verfolgt, wo wir das Meckel’sche Divertikel etwa einen Meter von der Ileozökalklappe entfernt finden. Nachdem das Divertikel mit dem Ileum in die Wunde eingebracht wurde, sollte, falls ein Mesodivertikel gefunden wird, dieses geteilt und zwischen den Klemmen ligiert werden. Das Lumen des Divertikels wird von seinem Inhalt entleert und die Basis mit zwei nicht quetschenden Klemmen geklemmt und dann zwischen den Klemmen exzidiert. Dann wird die innere Schicht in voller Dicke mit 000 Vicryl in kontinuierlicher Weise genäht. Wenn diese Schicht vollständig ist, wird die Klemme entfernt und die zweite seromuskuläre Schicht wird mit umgekehrten unterbrochenen Lembert-Nähten aus 000er Mersilk genäht. Dies ist jedoch ein altes Verfahren und der Trend hat sich in Richtung eines einzelnen extra-mukosalen seromuskulären Verschlusses geändert. Dies kann weiter vereinfacht werden, wenn ein Klammernahtgerät verfügbar ist. Mit dem Aufkommen des Endostaplings können diese Eingriffe nun leicht mit dem Laparoskop durchgeführt werden.
Wenn die Indikation zur Divertikelektomie eine Blutung ist, sollte eine segmentale Ileusresektion durchgeführt werden. Sie ist auch indiziert, wenn ein Tumor festgestellt wird oder die Basis entzündet oder perforiert ist. Das Divertikel wird zusammen mit 2 bis 3 cm des angrenzenden Ileums exzidiert. Dann wird eine einlagige End-zu-End-Anastomose mit 000er Mersilk durchgeführt und das Lumen zwischen Daumen und Zeigefinger auf seine Durchgängigkeit geprüft.
Rolle der laparoskopischen Chirurgie bei der Behandlung komplizierter Meckel-Divertikel.
Die Laparoskopie als minimal-invasiver Ansatz hat sich sowohl als diagnostisches als auch als therapeutisches Mittel zur Behandlung verschiedener chirurgischer Erkrankungen, einschließlich des Meckel-Divertikels, durchgesetzt. Ihre Fähigkeit, das gesamte Abdomen zu visualisieren, macht sie zu einer diagnostischen Wahl für verschiedene undiagnostizierte intraabdominale Pathologien. Es gibt mehrere Studien, die den sicheren und effektiven Einsatz der Laparoskopie bei komplizierten Meckel-Divertikeln belegen. Sie kann bei undiagnostizierten akuten Bauchschmerzen, bei Obstruktion und Perforation eingesetzt werden . Die Rolle der Laparoskopie bei der Entfernung eines blutenden Meckel-Divertikels wird jedoch von einigen angezweifelt, da die Basis des Divertikels und das Ileum nicht ertastet werden können und somit ektopische Schleimhaut zurückbleiben könnte, was das Risiko eines Rezidivs birgt, aber andere haben diese Situation erfolgreich bewältigt. Die Kriterien des äußeren Erscheinungsbildes zur Behandlung eines solchen Zustandes wurden untersucht, mit der Schlussfolgerung, dass lange Divertikel durch eine einfache transversale Resektion mit einem Klammergerät entfernt werden können, weil lange Divertikel in der Regel ektopes Gewebe an ihrem distalen Ende haben, aber bei kurzen Divertikeln kann es in fast jedem Bereich auftreten, so dass eine Ileumresektion mit End-zu-End-Anastomose oder eine Keilresektion nach Exteriorisation bei kurzen Divertikeln empfohlen wird. In einer anderen Studie wurde das äußere Erscheinungsbild in Form eines Verhältnisses von Höhe zu Durchmesser (HDR) von 2 als Grenzwert für die Entscheidung zwischen einer einfachen transversalen Resektion oder einer Ileumresektion mit End-to-End-Anastomose angegeben. Die Entwicklung von Endostapling-Geräten hat die Resektion sicherer, schneller und effizienter gemacht. Der wichtigste Vorteil ist das gleichzeitige Schneiden und Verschließen, wodurch die Wahrscheinlichkeit einer Kontamination sehr gering ist.
Generell ist der laparoskopische Zugang der gleiche wie bei der Appendektomie. Er beinhaltet die Schaffung eines Pneumoperitoneums unter direkter Sicht, gefolgt von der Platzierung des 10 mm Nabeltrokars, des 5 mm suprapubischen Trokars und des 5 mm Trokars im rechten unteren Quadranten des Abdomens nach dem Prinzip der „Triangulation“. Der suprapubische Port wird für das 5 mm (30°) Laparoskop verwendet, der umbilikale Port für das rechte Instrument und der Port im rechten unteren Quadranten für das linke Instrument. Fällt die Entscheidung für eine Resektion, kann der 10 mm Nabelport auf 12 mm Port für den Einsatz des Endostaplers erweitert werden, der an der Basis des Divertikels senkrecht zur Längsachse des Ileums abgefeuert wird. Alternativ kann auch der Dünndarm durch die vergrößerte Nabelportstelle zur Palpation und Resektion herausgeführt werden.
Einige Komplikationen des Meckel-Divertikels erfordern oft zusätzliche laparoskopische Eingriffe. Zum Beispiel beinhaltet das Management von Volvulus und Intussuszeption Techniken wie die laparoskopische Derevolvierung bzw. Desusszeption. . In ähnlicher Weise haben laparoskopische Ansätze das Management der Littre-Hernie stark vereinfacht. Sowohl die Exzision des Meckel’schen Divertikels mit einem endoskopischen Klammergerät als auch die Reparatur dieser Hernie mit Permacol oder anderen Netzen wurden durchgeführt, was in Fallberichten festgehalten wurde.
Das laparoskopische Management des komplizierten Meckel’schen Divertikels gilt also im Vergleich zur konventionellen Laparotomie als sicher, kostengünstig und effizient, mit den zusätzlichen Vorteilen einer präzisen operativen Diagnose, weniger Komplikationen und einer kürzeren Genesungszeit.