Diskussion
Diese Studie zeigt, dass eine quantitative Analyse der Pulsoximetrie bei der Diagnose von SAHS helfen kann und dieser Ansatz die Anzahl der PSGs in Ländern mit begrenzten Ressourcen reduzieren kann. Die Sensitivität von NO bei verschiedenen Cut-off-Punkten lag zwischen 82% (ODI-5) und 62% (ODI-15), während die Spezifität zwischen 76% (ODI-5) und 93% (ODI-15) variierte. Die Genauigkeit für jeden ODI lag bei 0,81, 0,75 bzw. 0,69, was sich nach Abzug der Patienten mit abnormalen spirometrischen Werten nicht änderte (0,81, 0,75 bzw. 0,70).
Diese Ergebnisse unterscheiden sich von denen anderer Studien.7-10Für diese Diskrepanzen können mehrere mögliche Gründe angeführt werden. Wenn die untersuchte Population eine hohe Prävalenz von SAHS aufweist, können sich die Sensitivität und Spezifität von NO verbessern, da die Genauigkeit von NO in der Erkennung von Apnoen liegt, während Hypopnoen unterdiagnostiziert werden. In dieser Studie hatten 216 von 275 Patienten eine PSG-Diagnose von SAHS, eine Prävalenz von 78 %, die höher ist als die in allen früheren Studien.7-10 Schlaflabore in Ländern mit allgemeiner Gesundheitsversorgung haben eine Tendenz zur Untersuchung von Patienten, bei denen die Wahrscheinlichkeit eines positiven Tests höher ist (Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht auf SAHS). Da unsere Abteilung ein spezifisches Profil für Schlafstörungen der Atemwege hat und 60 % der Überweisungen von Lungenärzten erfolgten, ist diese hohe Prävalenz möglicherweise gerechtfertigt.
Eine weitere Erklärung für die Uneinheitlichkeit der Ergebnisse ist die Methode zur Quantifizierung der nächtlichen Entsättigung.9 Oximeter haben unterschiedliche Zeitreaktionen und können je nach Einstellung die Anzahl der Entsättigungen unterschätzen. Eine Änderung der Durchschnittszeit des Pulsoximeters würde bis zu 60 % der unterschätzten Entsättigungen erklären.16
Pépin et al. verwendeten einen mathematischen Index zur Erkennung von Veränderungen des Sao2 in Verbindung mit Schlafapnoen mit einer Sensitivität von 75 % und einer Spezifität von 86 %.17 Trotz einer kleinen Anzahl von Patienten mit unterschiedlichen Erkrankungen (SAHS, COPD und restriktive Lungenerkrankung) unterscheiden sich ihre Ergebnisse nicht signifikant von unseren, wenn ein Punkt zwischen ODI-5 und ODI-10 verwendet wird.
Williams et al7 verwendeten eine visuelle Analyse von Oximeter-Tracings ohne Berücksichtigung von Entsättigungen von ⩾4%, wenn diese bei Sättigungswerten über 90% auftraten. Sie erzielten eine Sensitivität von 75 % und eine Spezifität von 100 % bei einer kleinen Anzahl von Patienten.
Sériès et al18 verwendeten die Oximetrie als diagnostisches Hilfsmittel, aber die hohe Anzahl von falsch-positiven Ergebnissen verneinte ihre Verwendung als Fallauswahlinstrument zur Erkennung von SAHS bei verdächtigen Patienten. Sie definierten Entsättigungen nicht mit einem festen numerischen Kriterium, sondern zählten Patienten als abnormal, die mehr als 10 vorübergehende Entsättigungen pro Stunde hatten, gefolgt von einer schnellen Rückkehr zum Ausgangswert. Außerdem zeigten sie keine Lungenfunktionsdaten bei Patienten mit normaler Polysomnographie und mehr als 10 Entsättigungen pro Stunde.
Gyulay et al19 identifizierten Patienten mit SAHS anhand der klinischen Beurteilung und der Heim-Oximetrie. Mehr als 15 Entsättigungen/Stunde von ⩾4% ergaben eine Sensitivität von 40% und eine Spezifität von 98%. Sie kamen zu dem Schluss, dass Patienten mit positiver Oximetrie mit einer Behandlung mit kontinuierlichem positivem Atemwegsdruck (CPAP) beginnen sollten. Diese Ergebnisse mit dem ODI-15 könnten verbessert werden, wenn die Einstellungen des Oximeters wie in unserer Studie auf sechs Sekunden festgelegt worden wären. Andererseits hatte die von ihnen untersuchte Population eine niedrige Prävalenz von SAHS.
Epstein et al10 verglichen die Kosten der nächtlichen Oximetrie als Instrument zur Fallselektion mit den Kosten der Standard-PSG zur Erkennung von SAHS. Sie kamen zu dem Schluss, dass die Verwendung von NO als diagnostisches Hilfsmittel aufgrund der hohen Rate an falsch-positiven Ergebnissen begrenzt ist. Ihre diagnostischen Entscheidungsbäume veranlassten sie zu der Schlussfolgerung, dass der Einsatz von NO als Instrument zur Fallselektion auf der Basis der Kosteneffektivität nicht gerechtfertigt ist, aber sie gaben keine Erklärung für die hohe Anzahl falsch positiver Ergebnisse.
In der vorliegenden Studie hatten Patienten mit einem falsch positiven NO signifikant niedrigere Lungenfunktionswerte als die wahr-positive Gruppe. Grieset al20 untersuchten Sao2 im Schlaf bei 350 Probanden mit negativen PSG-Ergebnissen (AHI <5). Patienten mit bekannten oder vermuteten Atmungsstörungen wurden ausgeschlossen. Ermittelt wurden die Werte der niedrigsten Sättigung während der Nacht, die Sättigung, unter der der Patient 10 % der Zeit verbrachte (Sat 10), und die mittlere Sättigung (Sat 50). Diese offensichtlich gesunde Population entsättigte während des Schlafes nicht und nur Probanden über 60 Jahre hatten eine signifikant niedrigere Sat 50 und Sat 10. Ihre Daten stimmen mit unseren Ergebnissen überein und zeigen, dass nur Patienten mit einer Lungenerkrankung, hauptsächlich COPD, normale PSG-Ergebnisse (AHI ⩽15) und eine abnormale nächtliche Oximetrie aufweisen.
In unserer Studie wurden KEINE Patienten falsch klassifiziert (falsch negativ), die eine weniger schwere Erkrankung aufwiesen, was durch eine kürzere Zeit mit Symptomen, einen niedrigeren Body-Mass-Index, weniger Schläfrigkeit, einen geringeren Halsumfang, einen niedrigeren AHI und einen höheren Ausgangswert und minimalen Sao2 belegt ist. Darüber hinaus wurden bei der PSG Hypopnoen bei fehlendem Abfall des Sao2 berücksichtigt, wenn ein Mikroarousal festgestellt wurde. Diese Patienten könnten auch kürzere Apnoen gehabt haben, auf die mit geringerer Wahrscheinlichkeit ein Abfall von Sao2 folgte. Nichtsdestotrotz würden wir diese Patienten nicht übersehen, wenn sich alle Patienten mit negativem NO einer vollständigen PSG unterziehen würden. Einige dieser Patienten erhalten, wahrscheinlich aufgrund ihrer milden Erkrankung, keine spezifische Behandlung, wie z. B. nasales CPAP.
In unserer Studie ist der PPV von NO sehr hoch (93 % für ODI-5 bis 97 % für ODI-15), was es uns ermöglicht, bei Patienten ohne Atemstörungen, aber mit abnormalem NO, eine Behandlung einzuleiten, wie es von der British Thoracic Society empfohlen wird.6
Ein Teil der Kritik an der Verwendung von NO als diagnostischer Test beruht auf der Sorge, dass Patienten möglicherweise nicht schlafen. Patienten ohne kardiopulmonale Störungen neigen jedoch nicht zur Entsättigung.20 Außerdem wurde berichtet, dass neurophysiologische Parameter eine weniger bedeutende Rolle spielen können als respiratorische Ereignisse.21
Ein Ziel dieser Studie war es, die Anzahl der PSGs zu bestimmen, die eingespart worden wären, wenn wir NO als diagnostischen Test verwendet hätten, wobei die vollständige PSG nur bei Patienten mit negativem NO und solchen mit positivem NO und abnormaler Lungenfunktion eingesetzt worden wäre. Mit diesem Ansatz hätten wir bei den drei verschiedenen Cut-off-Punkten (ODI-5, ODI-10 und ODI-15) 140, 119 bzw. 105 PSGs eingespart. Bei Verwendung höherer Cut-Off-Punkte (d. h. ODI ⩾15) erreicht der PPV von NO fast 100 %; allerdings hätte die Abnahme der Sensitivität mehr vollständige PSGs erzeugt. Wir haben die Kosteneinsparungen mit diesem Ansatz nicht analysiert, aber wenn wir NO als ersten diagnostischen Test verwendet hätten, hätten wir eine signifikante Anzahl von PSGs eingespart.
Unsere Ergebnisse wurden unter Verwendung der Oximetrie im Krankenhausumfeld erzielt. Unseres Wissens wurden keine Unterschiede zwischen der Oximetrie zu Hause und im Krankenhaus berichtet, aber wenn es welche gibt, wäre die Wahrscheinlichkeit, ein positives Ergebnis mit der Oximetrie zu erzielen, zu Hause wahrscheinlich noch höher, was diesen Test nützlicher macht.
Wir kommen zu dem Schluss, dass der Beginn der Behandlung bei Patienten mit NO-Ergebnissen, die auf SAHS hindeuten, und normalen spirometrischen Werten eine Möglichkeit ist, den Bedarf an PSG zu verringern und dabei zu helfen, diese Patienten klinisch zu behandeln. Dies wäre ein Mittel, um die diagnostische oder therapeutische PSG zu priorisieren. In der Zwischenzeit muss bestimmt werden, ob eine effektive CPAP-Titration mit NO durchgeführt werden kann, zumindest bei einigen Patienten mit SAHS, um die Anzahl der PSGs zu reduzieren, die für die CPAP-Titration durchgeführt werden.