Over-the-Counter Schlafmittel
By Steven M. Albert, PhD, MS; Thomas Roth, PhD; Michael Vitiello, PhD; Michael Toscani, PharmD; und Phyllis Zee, MD, PhD
Today’s Geriatric Medicine
Vol. 9 No. 2 S. 20
Signifikant viele ältere Erwachsene berichten über Schlafprobleme. Ärzte müssen die Patienten, ihre spezifischen Beschwerden und die Risiken und Vorteile möglicher Heilmittel sorgfältig abwägen.
Ein erholsamer Schlaf kann für ältere Erwachsene mit chronischen Erkrankungen oder Schmerzen, die oft den Schlaf beeinträchtigen, eine Herausforderung sein. Viele ältere Menschen und ihre Betreuer greifen auf rezeptfreie Schlafmittel zurück. Diese Produkte sind jedoch nur für gelegentliche Schlafprobleme und nicht für die chronische Anwendung geeignet. Außerdem sind ihre Sicherheit und Wirksamkeit im Allgemeinen und bei älteren Menschen im Besonderen nicht gut belegt.
Gegenwärtig erhältliche rezeptfreie Schlafmittel, die Diphenhydramin oder Doxylamin enthalten, sind für ältere Erwachsene möglicherweise nicht geeignet, da sie am nächsten Tag eine Reihe von Effekten haben können, wie z. B. Sedierung am Tag und Beeinträchtigung der kognitiven Funktion, was zu Stürzen und Autounfällen führen kann. Diese rezeptfreien Schlafmittel können auch das Risiko von anticholinergen Nebenwirkungen erhöhen, wie z. B. verschwommenes Sehen, Verstopfung, Mundtrockenheit, Harnverhalt und erhöhter Augeninnendruck. Die sichere und wirksame Anwendung von rezeptfreien Schlafmitteln erfordert eine gewisse Sorgfalt und sollte auf einem angemessenen Verständnis des Schlafes im Alter, einer Einschätzung der Risiken und des Nutzens des Einsatzes von Medikamenten zur Behandlung von Schlafproblemen und einer angemessenen Beurteilung durch medizinisches Fachpersonal beruhen.1
Schlaf im Alter
Schlaf ist ein biologischer Imperativ, aber die optimale Menge an Schlaf variiert je nach Altersgruppe und reicht von mehr als 15 Stunden pro Tag bei Säuglingen bis zu sieben bis acht Stunden bei älteren Erwachsenen.2 Der Schlaf kann aus einer Vielzahl von Gründen gestört werden, einschließlich extrinsischer und intrinsischer Faktoren. Zu den extrinsischen Faktoren gehören eine Abnahme der periodischen Umweltreize (z. B. Sonneneinstrahlung), Inaktivität und Umgebungsfaktoren wie übermäßiger Lärm und Licht während der Schlafperiode sowie selbst auferlegte Schlafeinschränkungen. In Krankenhäusern und Heimen können Pflegetätigkeiten während der Nacht den Schlaf stören. Zu den intrinsischen Faktoren gehören medizinische Erkrankungen und damit verbundene Symptome, wie z. B. Schmerzen, sowie die zur Behandlung dieser Erkrankungen eingesetzten Medikamente. Andere intrinsische Faktoren sind Veränderungen der inneren zirkadianen Uhr und primäre Schlafstörungen wie Narkolepsie, Parasomnien (z. B. Albträume, Nachtangst, Schlafwandeln, Verwirrtheit beim Aufwachen) und schlafbezogene Atmungsstörungen/Schlafapnoe.
Insomnie sollte von Schlafstörungen unterschieden werden. Insomnie ist eine Störung, die durch Schlafschwierigkeiten definiert ist (Schwierigkeiten beim Einschlafen oder Durchschlafen oder kein Gefühl der Erholung nach dem Schlaf), die trotz ausreichender Gelegenheit und Umstände zum Schlafen auftritt, mit Beeinträchtigungen am Tag verbunden ist und mindestens dreimal pro Woche für mindestens einen Monat auftritt.3
Das Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th Edition unterscheidet weiter zwischen Insomnie, die drei Monate oder länger dauert, „chronischer Insomnie“ und „kurzfristiger Insomnie“ von weniger als drei Monaten. Eine Schlafstörung hingegen ist eine Schlafstörung, die ein bis zwei Nächte in einer Woche über zwei Wochen andauert und nicht spezifisch in Bezug auf funktionelle Auswirkungen oder Umstände ist. Sie kann das Ergebnis eines akuten Ereignisses (wie z. B. einer Verletzung, Angst oder Jetlag) oder ein Symptom anderer Schlafstörungen sein. OTC-Schlafmittel sind nur für Schlafstörungen (gelegentliche Schlaflosigkeit) indiziert, nicht für Insomnie.
Eine große Herausforderung bei der Untersuchung der Schlafgesundheit und der rezeptfreien Schlafmittel ist die Verwechslung zwischen Schlaflosigkeit und Schlafstörung. Leider wird in Umfragen zur Schlafgesundheit in der Regel nicht zwischen beiden unterschieden. Bevölkerungsbasierte Erhebungen legen nahe, dass ältere Erwachsene im Großen und Ganzen über einen besseren Schlaf berichten als jüngere Menschen. Beispielsweise nimmt der Anteil der Personen, die über Schlafprobleme an sechs oder mehr Tagen innerhalb eines Zwei-Wochen-Zeitraums berichten, mit dem Alter ab.4 Bei Frauen im Alter von 18 bis 64 Jahren berichten zwischen 20 % und 25 % über Schlafschwierigkeiten an sechs oder mehr Tagen in einem Zwei-Wochen-Zeitraum; im Alter von 65 Jahren und älter sinkt der Anteil auf unter 20 % und ist bei Frauen im Alter von 80 Jahren und älter am niedrigsten, wo nur 17,7 % über diesen Grad der Schlafstörung berichten.
Dieses Ergebnis sollte jedoch im Lichte anderer Studien interpretiert werden, die auf Veränderungen in der Art und Weise hinweisen, wie ältere Erwachsene schlafen.5 Die Art und Chronizität der Schlafstörung variiert mit dem Alter. Eine Studie fand heraus, dass ältere Erwachsene eher als jüngere Menschen über frühmorgendliches Erwachen und Tagesschläfrigkeit berichten. Selbstberichte über weniger Schlafstörungen im Alter stehen auch im Gegensatz zu einer Abnahme vieler objektiver Schlafparameter, wie z. B. der Gesamtschlafzeit und des Langsamschlafs, wie sie durch Polysomnographie angezeigt werden.6 Andererseits haben ältere Erwachsene einen Vorteil, der eine höhere Schlafqualität begünstigen kann. Sie sind mit weniger psychosozialen Herausforderungen konfrontiert, die den Schlaf beeinträchtigen, wie z. B. Kindererziehung und Arbeit, und nutzen seltener Technologien, die mit Schlafunterbrechungen verbunden sind, wie z. B. Smartphones und andere Geräte.
Nationale Erhebungen zur Beurteilung der Schlafgesundheit stützen sich größtenteils auf telefonische Befragungen von Personen, die in der Gemeinde leben, und schließen daher zwangsläufig ältere Erwachsene in schlechtem Gesundheitszustand aus, die seltener an Umfragen teilnehmen und eher in Pflegeeinrichtungen leben. Dieser Ausschluss kann die Selbsteinschätzung der Schlafqualität bei älteren Erwachsenen aufblähen, unterstützt aber auch eine wichtige Schlussfolgerung zum Thema Schlaf und Alterung. Schlafstörungen sind kein normales Merkmal des Alterns.7 Gesunde ältere Erwachsene haben viel weniger Schlafstörungen als ältere Menschen mit Multimorbiditäten.6 Im Allgemeinen gilt: Je mehr chronische Erkrankungen und je schwerer diese sind, desto schlechter schlafen die Menschen.8 Zu den Krankheiten, die mit schlechtem Schlaf assoziiert sind, gehören Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Atemwegserkrankungen, Stimmungsstörungen, kognitiver Verfall, Schmerzzustände und neurologische Störungen.9
Andererseits hat schlechter Schlaf im Alter erhebliche Auswirkungen auf das tägliche Leben und die Funktion. Zu den dokumentierten Auswirkungen von schlechtem Schlaf bei älteren Erwachsenen gehören Schwierigkeiten, die Aufmerksamkeit aufrechtzuerhalten, verlangsamte Reaktionszeiten und Beeinträchtigungen des Gedächtnisses und der Konzentration;10 eine verringerte Fähigkeit, alltägliche Aufgaben zu bewältigen;11 ein erhöhtes Risiko für Stürze;12 die Unfähigkeit, soziale Beziehungen zu genießen; ein erhöhtes Auftreten von Schmerzen und eine verringerte Lebensqualität;13 ein erhöhtes Risiko für Verkehrsunfälle;14 ein erhöhter Verbrauch von Gesundheitsressourcen;15 und eine kürzere Überlebensdauer.16
Wie häufig ist Schlafstörung im Alter? Wir können beginnen, diese Frage anhand der Teilstudie zur Schlafmedikation des National Health and Wellness Survey (NHWS) zu beantworten.17 Der NHWS ist eine internetbasierte, vom Institutional Review Board genehmigte Gesundheitsbefragung von Personen im Alter von 18 Jahren und älter. Insgesamt nahmen 75.000 Erwachsene an der Befragungswelle 2013 teil, die so gewichtet ist, dass sie die gesamte erwachsene US-Bevölkerung von 223,8 Millionen Menschen im Alter von 18 Jahren und älter widerspiegelt. Von den älteren Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und älter gaben etwa 40 % an, in den letzten 12 Monaten keine Schlafprobleme gehabt zu haben, und etwa 10 % berichteten von diagnostizierter Insomnie oder primären Schlafstörungen (Narkolepsie, Parasomnien und schlafgestörte Atmung/Schlafapnoe oder Störungen des zirkadianen Rhythmus). Die verbleibende Hälfte berichtete zumindest über einige Schlafprobleme im letzten Jahr. Die Aufschlüsselung nach Schlafproblemen mit wahrscheinlicher klinischer Bedeutung (d. h. Schlafprobleme, die von den Befragten als „Schlaflosigkeit“ angesehen werden oder die das Schlafen „schwierig“ machen) ermöglicht einen ersten Blick auf die Prävalenz von Schlafstörungen, die keine diagnostizierte Schlaflosigkeit darstellen. Von den 41,3 Millionen US-Erwachsenen im Alter von 65 Jahren und älter berichteten 6,3 Millionen oder 15,3 % von Schlaflosigkeit mit Insomnie/Schlafproblemen. Bemerkenswert ist, dass von den 6,3 Millionen 1,1 Millionen oder 17,5 % die Verwendung eines rezeptfreien Schlafmittels angaben.
Altersunterschiede und Inanspruchnahme von rezeptfreien Schlafmitteln
In der NHWS unterscheiden sich jüngere und ältere Erwachsene in den Berichten über Schlaflosigkeit in den letzten 12 Monaten. Die Beschränkung der Analysen auf Personen ohne diagnostizierte Schlaflosigkeit oder primäre Schlafstörungen, die dennoch über Schlaflosigkeit/Schlafprobleme berichten, zeigt, dass sich die Altersgruppen in den Berichten über Einschlafschwierigkeiten (74% im Alter von 18 bis 64 Jahren, 65% im Alter von 65 bis 74 Jahren und 62% im Alter von 75 Jahren und älter) und Aufwachen während der Nacht (52% im Alter von 18 bis 64 Jahren, 63% im Alter von 65 bis 74 Jahren und 63% im Alter von 75 Jahren und älter) unterscheiden. Die Gruppen unterscheiden sich ebenfalls in den Berichten über schlechte Schlafqualität, wobei ältere Erwachsene seltener von schlechter Schlafqualität berichten: 48 % im Alter von 18 bis 64 Jahren, 28 % im Alter von 65 bis 74 Jahren und 26 % im Alter von 75 Jahren und älter.
Unterscheiden sich jüngere und ältere Menschen in der Behandlung von Schlafproblemen? Nicht wirklich. In allen Altersgruppen gab etwa die Hälfte der Personen, die über Schlafschwierigkeiten berichteten, die Verwendung eines verschreibungspflichtigen Schlafmittels, eines rezeptfreien Produkts oder eines Nahrungsergänzungsmittels an. In den drei Altersgruppen berichteten etwa 18 % von der Verwendung eines rezeptfreien Schlafmittels. Das am häufigsten verwendete Produkt war das pflanzliche Ergänzungsmittel Melatonin, gefolgt von Tylenol-Produkten (die Diphenhydramin enthalten können) und Benadryl/Diphenhydramin. Die am häufigsten verwendeten verschreibungspflichtigen Schlafmittel waren Zolpidem (Ambien), gefolgt von Trazodonhydrochlorid (Trazodon, eine Off-Label-Anwendung) und Alprazolam (Xanax, Off-Label-Anwendung).
Während sich jüngere und ältere Erwachsene in den berichteten Schlafschwierigkeiten oder dem Rückgriff auf rezeptfreie Schlafmittel nicht unterschieden, verwendeten die Altersgruppen rezeptfreie Produkte sehr unterschiedlich. Die Produktbeschriftung von Diphenhydramin und Doxylamin rät den Patienten, die Einnahme abzubrechen und einen Arzt aufzusuchen, wenn die Schlaflosigkeit länger als zwei Wochen anhält. Eine große Anzahl älterer Erwachsener berichtete jedoch über eine chronische Einnahme. Auf die Frage, wie oft sie rezeptfreie Schlafmittel verwenden, gaben 37 % der älteren Erwachsenen im Alter von 65 bis 74 Jahren und 47 % im Alter von 75 Jahren und älter an, die Produkte im letzten Monat an 15 oder mehr Tagen verwendet zu haben. Bei den Erwachsenen im Alter von 18 bis 64 Jahren war der Anteil mit 21 % deutlich geringer. Bei älteren Erwachsenen, die rezeptfreie Schlafmittel verwenden, ist auch die Wahrscheinlichkeit höher, dass sie gleichzeitig anticholinerge Medikamente einnehmen (23 % im Alter von 18 bis 64 Jahren, 33 % im Alter von 65 bis 74 Jahren und 44 % im Alter von 75 Jahren und älter).
Damit ist die Wahrscheinlichkeit, dass ältere Menschen rezeptfreie Schlafmittel an 15 oder mehr Tagen im Monat einnehmen, etwa doppelt so hoch, was ein Zeichen für eine möglicherweise unangemessene Verwendung ist. Liegt das daran, dass sie OTC-Produkte zur Behandlung chronischer Schlaflosigkeit verwenden und nicht zur Behandlung leichter gelegentlicher Schlafstörungen? Wenn ja, warum wird bei ihnen keine chronische Schlaflosigkeit diagnostiziert und eine angemessenere Therapie durchgeführt? Oder, wenn nicht Schlaflosigkeit, warum der übermäßige Gebrauch? Liegt es daran, dass sie rezeptfreie Schlafmittel hauptsächlich zur Behandlung anderer Symptome, wie etwa Schmerzen, einnehmen? Ist die Medikamententoleranz der Grund für den fortgesetzten Gebrauch? Oder ist dieser Missbrauch ungewollt und einfach ein Nebenprodukt anderer Faktoren? Forschung, die untersucht, wie ältere Menschen OTC-Produkte verwenden, wäre wertvoll, um diese Quelle potenzieller Morbidität zu klären.
Risiken und Nutzen des Medikamentengebrauchs zur Behandlung von Schlafproblemen
Alle erhältlichen rezeptfreien Schlafmittel enthalten Diphenhydramin oder Doxylamin, das sind Antihistaminika der ersten Generation, die von der FDA entweder allein oder in Kombination mit anderen Produkten wie rezeptfreien Analgetika bei gelegentlichen Störungen zugelassen sind. Diphenhydramin ist in den meisten Produkten unter einer Vielzahl von Markennamen enthalten, darunter Nytol, Sominex, Tylenol PM, Excedrin PM, Advil PM, Unisom SleepGels und ZzzQuil. Doxylamin ist in Unisom SleepTabs, Equaline Sleep Aid, und GoodSense Sleep Aid enthalten. Andere Produkte wie Benadryl und eine Reihe von Schmerzmittel-Schlafmittel-Kombinationen enthalten ebenfalls Diphenhydramin.
Die Wirkungen von Diphenhydramin oder Doxylamin können bei älteren Menschen ausgeprägter sein, da ihr langsamerer Stoffwechsel und ihre verminderte Clearance zu verlängerten Halbwertszeiten der Medikamente und höheren Spitzenkonzentrationen führen können. In einer Studie betrug die Halbwertszeit von Diphenhydramin beispielsweise 9,2 Stunden bei jüngeren Erwachsenen (Durchschnittsalter 31,5 Jahre), aber 13,5 Stunden bei älteren Erwachsenen (Durchschnittsalter 69,4 Jahre).18 Andere Studien bestätigen diese Unterschiede. Demzufolge ist zirkulierendes Diphenhydramin wahrscheinlich vorhanden, wenn ältere Menschen morgens aufwachen, was zu Sedierung, beeinträchtigter kognitiver Funktion, Schwindel oder Stürzen führen kann.
Allerdings sind Diphenhydramin oder Doxylamin „sedierende Antihistaminika“, die ursprünglich nicht für die Behandlung von Schlafproblemen entwickelt wurden. Sie wurden vermarktet, bevor die FDA 1972 den Prozess der OTC-Arzneimittelmonographie einleitete, so dass die Medikamente als „Grandfathered“ galten und nicht den Anforderungen für randomisierte, placebokontrollierte Studien unterlagen. Die positivste veröffentlichte Studie ergab, dass Diphenhydramin 50 mg die Berichte der Patienten über Schlafstörungen signifikant verbesserte, einschließlich der Schlaflatenz und des Gefühls, am nächsten Morgen ausgeruhter zu sein. Die Patienten in der Studie berichteten, dass sie Diphenhydramin gegenüber Placebo bevorzugten, obwohl sie mehr Nebenwirkungen erlebten.19 Andere veröffentlichte Daten, die sowohl Patientenberichte als auch objektive Messungen des Schlafs verwendeten, waren jedoch weniger positiv.20 Es gibt keine veröffentlichten kontrollierten Studien, die Doxylamin zur Behandlung von Schlaflosigkeit untersuchen. Die Beers-Kriterien empfehlen, diese Produkte bei älteren Menschen zu meiden.21
Angemessene Beurteilung durch medizinisches Fachpersonal
Apotheker sind in einer einzigartigen Position, um ältere Menschen über rezeptfreie Schlafmittel aufzuklären und medizinische Überweisungen auszustellen. Sie sind möglicherweise die einzigen Gesundheitsdienstleister, die mit den Patienten über den Kauf von OTC-Hilfsmitteln sprechen. Während Verbraucher rezeptfreie Schlafmittel kaufen können, ohne Apotheker zu konsultieren, kann eine stärkere Einbindung von Apothekern und Apothekenmitarbeitern am Verkaufsort den unbeabsichtigten Missbrauch durch ältere Erwachsene reduzieren.
Es gibt Aufklärungshilfen, die Apothekern helfen, häufige Herausforderungen für ältere Erwachsene mit Schlafproblemen anzugehen, wie z. B. die Silver Market Training Modules, die von der Gerontological Society of America entwickelt wurden (geron.org/programs-services/silver-market-training-modules). Im Fall „Worried Well“ berichtet eine ältere Frau, dass sie nicht mehr so gut schläft wie früher, aber auf Nachfrage stellt sich heraus, dass ihr nächtlicher Schlaf altersgemäß ist und die Tagesfunktionen ungestört sind. In „Akute Schlafstörung“ erlebt ein Patient, der einen kürzlichen Trauerfall verarbeitet, einen eindeutigen auslösenden Faktor, einen gestörten Schlaf. In „Chronische Insomnie“ wird ein Patient mit offener Schlaferhaltungsinsomnie vorgestellt. Apothekern wird geraten, im ersten Fall von OTC-Präparaten abzuraten, im zweiten Fall kurzfristige OTC-Präparate in Absprache mit einem anderen Gesundheitsdienstleister in Betracht zu ziehen und den dritten Fall an einen Gesundheitsdienstleister zu überweisen, damit dieser möglicherweise verschreibungspflichtige Medikamente verschreibt. Ganz allgemein schlagen die Module vor, wie Apothekenmitarbeiter nach Schlafhygienemaßnahmen, der Art und Dauer der Schlafstörung, der Verwendung anderer Therapien (sowohl verschreibungspflichtige als auch rezeptfreie, einschließlich Nahrungsergänzungsmittel) und Alkohol fragen können.
Schlussfolgerung
Ältere Erwachsene mit Schlafstörungen verwenden rezeptfreie Schlafmittel genauso häufig wie jüngere Menschen, aber sie verwenden die Produkte mit größerer Wahrscheinlichkeit unsachgemäß und haben ein höheres Risiko für unerwünschte Ereignisse im Zusammenhang mit den sedierenden und anticholinergen Eigenschaften der Produkte. Da so viele ältere Menschen Diphenhydramin oder Doxylamin verwenden, finden sie offensichtlich einen Nutzen in den Produkten zur Behandlung von Schlafstörungen. Das Potenzial für eine längere Exposition aufgrund längerer Halbwertszeiten und das Risiko von Kater- oder Folgetagseffekten ist jedoch aufgrund des Sturzrisikos und der beeinträchtigten neurokognitiven Funktion besorgniserregend. Pharmakoepidemiologische Studien wären wertvoll, um dieses Risiko zu bewerten. Ebenso werden randomisierte kontrollierte Studien benötigt, um die Wirksamkeit und Sicherheit von OTC-Produkten bei Schlafstörungen zu bewerten.
Die Apothekengemeinschaft ist in einer idealen Position, um die sichere und effektive Verwendung von OTC-Schlafmitteln durch ältere Erwachsene zu optimieren. Aufklärungsmaterial wird einen Teil dazu beitragen, dass Apotheker und andere Mitglieder des geriatrischen Pflegeteams mit älteren Erwachsenen zusammenarbeiten, um OTC-Schlafmittel mit Bedacht auszuwählen. Eine größere Herausforderung besteht darin, die Apotheke so umzugestalten, dass sie die Beratung von Patienten und medizinischem Fachpersonal beim Kauf von OTC-Produkten stärker unterstützt.
– Steven M. Albert, PhD, MS, ist Professor und Vorsitzender der Abteilung für Verhaltens- und Gemeindewissenschaften an der Graduate School of Public Health an der Universität von Pittsburgh.
– Thomas Roth, PhD, ist Forschungsdirektor und Abteilungsleiter des Sleep Disorders and Research Center am Henry Ford Health System.
– Michael Vitiello, PhD, ist Professor am Center for Research on Management of Sleep Disturbances und Northwest Geriatric Education Center an der University of Washington.
– Michael Toscani, PharmD, ist Forschungsprofessor am Rutgers Institute for Pharmaceutical Industry Fellowships an der Ernest Mario School of Pharmacy und Fellow der American Pharmacist Association.
– Phyllis Zee, MD, PhD, ist die Benjamin und Virginia T. Boshes Professorin für Neurologie und Direktorin des Center for Circadian and Sleep Medicine an der Northwestern University Feinberg School of Medicine.
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