Aufschieben und Beschleunigen des Todes: Sterbehilfe, lebensverlängernde Behandlung und Palliativtherapie mit Todesbeschleunigung
In der Palliativmedizin, insbesondere in der Sterbebegleitung, scheint es hin und wieder so zu sein, dass die Wahlmöglichkeiten zwischen lebensverlängernden und todesbeschleunigenden Alternativen bestehen. Es sollte jedoch stattdessen darauf hingewiesen werden, dass es sich um Entscheidungen zwischen lebensverlängernden und lebensqualitätsorientierten Alternativen handelt. In der Palliativmedizin wie auch in anderen Bereichen der medizinischen Praxis ist es am besten, wenn durch eine bestimmte Behandlung sowohl eine Lebensverlängerung als auch eine Verbesserung der Lebensqualität erreicht wird, und gegenwärtig sind die Experten auf diesem Gebiet zuversichtlich, beides zu erreichen, denn in den meisten Fällen verlängern Entscheidungen, die auf die Verbesserung oder den Erhalt der Lebensqualität abzielen, sozusagen als Nebeneffekt auch das Leben. Logischerweise und in wenigen Fällen in der Realität kann jedoch eine Entscheidung, die auf Lebensqualität abzielt, als Nebeneffekt den Tod beschleunigen, und es gibt möglicherweise keine andere Wahl, mit der eine erträgliche Lebensqualität erreicht werden kann, ohne den Tod zu beschleunigen. In dieser Situation setzt die Ethik der Palliativmedizin die Priorität auf die Lebensqualität und nicht auf die Lebensverlängerung unter dem Prinzip der relativierten Wohltätigkeit. Wenn Experten in der Palliativmedizin erklären, dass Palliativmedizin „den Tod weder beschleunigt noch hinausschiebt“, wobei sie sich auf die Absicht und nicht auf die Auswirkungen beziehen, wie oben erläutert (WHO, 1990, 2002), meinen sie, dass Palliativmedizin die Aufmerksamkeit auf die Lebensqualität richtet, während sie absichtliche Eingriffe in die Länge der Lebenserwartung zurückhält und sich weder zu sinnloser Lebensverlängerung noch zu Euthanasie verpflichtet, während sie Schmerzkontrolle auch bei gleichzeitiger Beschleunigung des Todes empfiehlt. Diese drei Arten von Alternativen, die mit einer Beschleunigung des Todes verbunden sind, sollen im Folgenden etwas näher erläutert werden.
Erstens wird die Euthanasie, definiert als „aktive Beschleunigung des Todes mit Medikamenten“, in der Regel als eine typische Handlung angesehen, die der Lebensqualität auf Kosten der Lebenslänge Priorität einräumt. Die ablehnende Haltung der Experten zur Legalisierung der Euthanasie beruht daher nicht nur auf dem Vorrang der Lebensqualität, sondern auch auf dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit: „Mit der Entwicklung moderner Methoden der Palliativmedizin ist eine Legalisierung der freiwilligen Sterbehilfe unnötig“, und derzeit „existiert eine praktikable Alternative zum Tod unter Schmerzen.“ Das heißt, in fast jedem Fall muss eine bessere Alternative als die Euthanasie existieren, besser, weil die Lebensqualität durch die Linderung unerträglicher Schmerzen verbessert und erhalten wird, ohne den Tod zu beschleunigen wie die Euthanasie. Damit zeigen die Experten Vertrauen in ihre Kompetenz bei den derzeit verfügbaren Methoden der Schmerzbekämpfung. Dies deutet darauf hin, dass die negative Schlussfolgerung in Bezug auf die Sterbehilfe nicht nur auf ethischen Grundsätzen, insbesondere dem Prinzip der Verhältnismäßigkeit, sondern auch auf der aktuellen Situation der Palliativmedizin beruht; und dass theoretisch gesagt werden sollte, dass Sterbehilfe ethisch zulässig ist, wenn andere Alternativen nicht in der Lage sind, unerträgliches Leiden zu lindern.
Zweitens wird das Prinzip der Verhältnismäßigkeit explizit in Bezug auf die Frage angewandt, wann lebenserhaltende Interventionen zurückgezogen werden sollten: „Die Medizin stößt an eine Grenze, wenn alles, was sie anbieten kann, eine Funktionsverlängerung ist, die vom Patienten eher als eine Verlängerung des Sterbens denn als eine Verbesserung des Lebens wahrgenommen wird“, mit anderen Worten: „Die Anwendung lebensverlängernder Techniken ist einzustellen, wenn ihre Anwendung dem Patienten Belastungen oder Leiden auferlegt, die in keinem Verhältnis zu dem Nutzen stehen, der aus ihnen gezogen werden kann“ (WHO, 1990). Das heißt, lebenserhaltende Maßnahmen sollten dann abgebrochen werden, wenn das Leben vergeblich verlängert wird, ohne dass ein positiver Inhalt vorhanden ist, d.h. mit Leiden aufgrund eines Gefühls der Leere oder sogar mit quälenden Symptomen.
Der Abbruch der lebenserhaltenden Maßnahmen vermeidet einerseits zumindest ein anhaltendes Leiden, d.h. ein Leben mit unerträglicher Lebensqualität, und in diesem passiven Sinne kann man sagen, dass er die Lebensqualität des Patienten verbessert. Im positiven Sinne hingegen kann der Entzug in einigen Fällen die gegenwärtige Lebensqualität des Patienten verbessern, in anderen Fällen jedoch nicht und ohne zusätzliche Behandlung sogar beeinträchtigen. So wird z. B. die künstliche Ernährung und Flüssigkeitszufuhr für Patienten im Endstadium, deren Stoffwechsel aufgrund der völligen Entkräftung verlangsamt ist, oft zur Belastung, und ihr Entzug wird sie beruhigen. Im Gegensatz dazu wird der Entzug eines Beatmungsgerätes bei einem Patienten, der es lebensnotwendig braucht, nicht nur das Leben des Patienten beenden, sondern auch dazu führen, dass er erstickt, wenn keine zusätzliche palliative Behandlung (Dosis eines Opioid-Analgetikums) verabreicht wird. Es gibt also zwei Subtypen des Abbruchs der Lebenserhaltung: Der erste Typ verbessert die Lebensqualität sowohl im positiven als auch im passiven Sinne, wie im ersten Fall, während der zweite Typ die Lebensqualität nur im passiven Sinne verbessert, wie im zweiten Fall.
Eine ähnliche Analyse ist auch in Bezug auf die Vorenthaltung lebenserhaltender Maßnahmen möglich, und obwohl es einfacher erscheint, eine lebensverlängernde Behandlung zurückzuhalten, als eine solche zurückzuziehen, wenn sie einmal begonnen hat, wurde das Äquivalenzprinzip vorgeschlagen und weithin akzeptiert, wonach die Rücknahme einer Behandlung ethisch nicht anders ist als ihre Vorenthaltung. Widerstand unter Medizinern gegen das Äquivalenzprinzip gibt es vermutlich vor allem bei der zweiten Unterart und nicht bei der ersten, und der Widerstand hat sich je nach Kultur, in der die Bewertung stattfindet, nicht ganz aufgelöst.
Drittens sprechen sich die Experten nicht gegen, sondern für die Aufrechterhaltung der Schmerzkontrolle aus, auch wenn damit eine Verkürzung des Lebens verbunden ist: „Es gibt also keine Entschuldigung dafür, die verfügbaren Methoden der Schmerzkontrolle nicht adäquat einzusetzen. Wenn die Verkürzung des Lebens aus der Anwendung adäquater Dosen eines schmerzstillenden Medikaments resultiert, ist dies nicht dasselbe wie die absichtliche Beendigung des Lebens durch Überdosierung. Eine Todesverkürzung, die mit adäquaten Schmerzkontrollmaßnahmen verbunden ist, bedeutet lediglich, dass der Patient die für ein erträgliches und würdiges Leben notwendige Therapie nicht mehr ertragen konnte.“ Auch hier kommt die Verhältnismäßigkeit zum Tragen, denn ein kürzeres Leben ohne Schmerzen ist besser als ein längeres Leben mit unerträglichen Schmerzen, und wenn Fachleute aus Angst vor einer Verkürzung des Lebens keine Schmerzkontrolle wählen, wird dies den Patienten mit Schmerzen zurücklassen.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass der erste und der dritte Typ eine aktive Intervention beinhalten, während der zweite Typ passiv ist; der erste Typ und der zweite Typ – zweiter Untertyp beinhalten eine Verbesserung der Lebensqualität im passiven Sinne, während der dritte Typ und der zweite Typ – erster Untertyp eine Verbesserung der Lebensqualität im positiven Sinne beinhalten. Aus ethischer Sicht sollten Falltypen, die eine Verbesserung der Lebensqualität nur im passiven Sinne beinhalten, vorsichtiger behandelt werden als solche, die sie im positiven Sinne beinhalten, egal ob aktiv oder passiv.