PE oder kein PE? Alternative Diagnosen auf dem CTA

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Die akute Lungenembolie (PE) ist die dritthäufigste kardiovaskuläre Todesursache in den USA, nur übertroffen von Myokardinfarkt und Schlaganfall.1 Leider sind die Symptome einer Lungenembolie unspezifisch und führen oft zu einem diagnostischen Dilemma, insbesondere bei Patienten, die eine schlechte Krankengeschichte haben oder mehrere Komorbiditäten aufweisen. Die 30-Tage-Sterblichkeitsrate für Patienten mit akuter Lungenembolie liegt zwischen 10 und 30 %, wenn sie unbehandelt bleibt.2 Die Lungen-Computertomographie-Angiographie (CTA) ist die am weitesten verbreitete bildgebende Methode, um Patienten auf eine Lungenembolie zu untersuchen, da sie eine hohe Sensitivität und Spezifität für die Erkrankung aufweist.3

Bei den meisten Patienten, die sich einer CTA unterziehen, wird jedoch keine Lungenembolie festgestellt, die in den USA eine Positivitätsrate von etwa 10 % aufweist.4-5 In diesem Artikel wird die Vielfalt der Anomalien besprochen, die bei Patienten auftreten können, die sich einer Untersuchung auf eine mögliche PE unterziehen, obwohl es keine Hinweise auf eine PE gibt.

Obwohl klinische Entscheidungshilfen entwickelt wurden, um die Vortestwahrscheinlichkeit einer PE bei einem bestimmten Patienten zu bestimmen, kann es zu einer unvollständigen Befolgung oder Nichtbefolgung dieser Kriterien kommen. Selbst wenn die Richtlinien befolgt werden, werden die meisten Untersuchungen negativ für PE sein. Daher müssen Radiologen sorgfältig nach alternativen Diagnosen suchen, die die Symptome des Patienten anderweitig erklären könnten. Dies ermöglicht eine zeitnahe Behandlung und erhöht die Gewissheit des Arztes, dass der Patient sicher entlassen werden kann.

In einer retrospektiven Studie von Perelas et al. wurden bei 18 % von 641 Patienten, die sich einer CTA wegen einer möglichen PE unterzogen, stattdessen andere behandlungsbedürftige Erkrankungen festgestellt. Dazu gehörten Lungenentzündung, Lungenödem, Malignität, großer Pleura- oder Perikarderguss, Herzinsuffizienz und akute abdominale Pathologie.4 Obwohl einige dieser alternativen Diagnosen auf einer Röntgenaufnahme des Brustkorbs sichtbar sein können, einer Untersuchung mit weitaus weniger Strahlung und Kosten als eine CTA, wurden in einer Studie von Ferriera et al. bis zu 33 % der Patienten, die sich einer CTA unterzogen, als Ursache ihrer Symptome eine signifikante Pathologie festgestellt, die auf einer zur gleichen Zeit durchgeführten Röntgenaufnahme des Brustkorbs nicht identifiziert wurde.6 Neben Befunden, die direkt mit den Symptomen des Patienten in Verbindung stehen, können auch signifikante Zufallsbefunde identifiziert werden.4-11

Nicht überraschend wurden alternative Diagnosen und signifikante Zufallsbefunde auch bei Patienten gefunden, die sich einer Magnetresonanzangiographie (MRA) zur Beurteilung einer möglichen PE unterzogen. In einer retrospektiven Studie von Schiebler et al. wurde bei 8 % von 580 Patienten, die sich einer MRA zur Abklärung einer möglichen PE unterzogen, eine PE festgestellt, und etwa 17 % der Patienten ohne PE wiesen andere verwertbare Befunde auf.12

In einer Reihe von Studien war die am häufigsten genannte Ursache für die Symptome eines Patienten, bei dem die CTA oder MRA negativ für eine PE war, eine Lungenentzündung.4-12 Andere häufig genannte Ätiologien waren ein Lungenödem, ein Malignom, ein Pleuraerguss und ein akutes Aortensyndrom.4-12 Darüber hinaus wurde bei vielen Patienten auch eine intraabdominale Pathologie als Ursache der Symptome gefunden.4-6,10-12

Pulmonale Anomalien

Pneumonie war die häufigste Alternativdiagnose zur PE in mehreren Studien, die zusätzliche Befunde bei Patienten ohne PE untersuchten (Abbildung 1).4-12 Patienten mit Pneumonie präsentieren sich typischerweise mit Fieber und produktivem Husten. Eine Konsolidierung, die an die Pleuraoberfläche grenzt, ein häufiges Merkmal der Lobärpneumonie, kann Brustschmerzen verursachen. Obwohl eine Lungenentzündung in der Regel durch eine Röntgenaufnahme des Brustkorbs diagnostiziert wird, kann es sein, dass sie nicht erkannt wird, wenn der betroffene Bereich der Lunge klein ist. Darüber hinaus kann eine Lungenentzündung möglicherweise nicht erkannt werden, wenn der Patient ein tragbares Thoraxröntgenbild und kein PA- und Lateralröntgenbild erhalten hat; in diesem Fall kann der Bereich der betroffenen Lunge möglicherweise nicht erkannt werden. Hypoinflation der Lunge, bei einem Patienten, der aufgrund von Brustschmerzen nicht in der Lage ist, tief zu atmen, sowie Adipositas können ebenfalls einschränkende Faktoren für die diagnostische Wirksamkeit von Röntgenbildern sein. Bei einem fokalen Konsolidierungsbereich an der Lungenbasis, der an die Pleura angrenzt, ist es sinnvoll, neben der Pneumonie auch die Möglichkeit eines Lungeninfarkts in die Differentialdiagnose einzubeziehen.

Im CT hat die Pneumonie das Aussehen einer Luftraumerkrankung, die sich als Konsolidierungsbereiche mit Luftbronchogrammen, schlecht definierten zentrilobulären Knötchen und angrenzenden Mattigkeitstrübungen manifestiert. Größere Konsolidierungsbereiche sind eher auf Röntgenbildern der Brust zu erkennen. Zu Beginn des Krankheitsprozesses können jedoch schlecht definierte, zentrilobuläre Knötchen auf Röntgenbildern nicht erkannt werden. Darüber hinaus ist das Baum-in-Knospen-Muster, das bei Patienten mit bakteriellen, mykobakteriellen, pilzartigen oder viralen Infektionen auftreten kann, auf dem Röntgenbild der Brust möglicherweise nicht sichtbar. Bei Patienten mit akuter oder chronischer Bronchitis kann es aufgrund von infizierten Sekreten zu einer Schleimverstopfung oder einem Verschluss der Bronchien kommen, was insbesondere bei Patienten mit geringer Lungenreserve zu Dyspnoe führen kann (Abbildung 2). Sekrete mit geringer Dämpfung in den Bronchien können auf der CTA auch als Lungenembolie fehlinterpretiert werden, wenn Bilder mit mediastinalen Fenstern betrachtet werden.

Pleuraerkrankung

Pleuraerguss hat eine Vielzahl von Ursachen und kann Brustschmerzen und Kurzatmigkeit verursachen, wenn das Flüssigkeitsvolumen groß ist (Abbildung 3). Ein Pleuraerguss wird auf der Röntgenaufnahme des Brustkorbs erkannt, wenn er eine Abstumpfung des normalerweise scharfen Rippenwinkels verursacht. Patienten mit Pneumothorax können sich auch mit Brustschmerzen und akuter Kurzatmigkeit vorstellen. Ein primärer Spontanpneumothorax tritt typischerweise bei relativ jüngeren Patienten auf und ist im Röntgenbild des Brustkorbs leicht zu erkennen. Wenn der Patient jedoch nicht aufrecht steht, können kleinere pleurale Luftansammlungen nicht erkannt werden.

Kardiovaskuläre Erkrankungen

Die Diagnose eines Myokardinfarkts wird in der Regel klinisch gestellt, mit charakteristischen Elektrokardiogramm (EKG)-Veränderungen und einem erhöhten Troponinspiegel. Wenn die Präsentation nicht eindeutig ist oder wenn es verwirrende Informationen gibt, wie z. B. ein erhöhter D-Dimer-Wert, können Patienten zur CTA überwiesen werden, während sie untersucht werden. Obwohl Bereiche mit verminderter subendokardialer Anreicherung des Myokards bei CTA-Untersuchungen zu sehen sind, können diese Befunde je nach Zeitpunkt des Kontrastmittel-Bolus und dem Fehlen eines EKG-Gatings möglicherweise nicht erkannt werden.13,14 Das Vorhandensein eines Lungenödems, entweder aufgrund einer akuten oder chronischen Herzinsuffizienz, lässt sich jedoch auf der CT leicht erkennen (Abbildung 4). Das Vorhandensein eines interstitiellen Ödems verursacht eine glatte Verdickung der interlobulären Septen und eine Verdickung der bronchovaskulären Bündel. Wenn das Ödem fortschreitet und die Alveolen mit einbezieht, entwickeln sich abhängige Mattglas- oder Luftraumtrübungen. Schwangere Patientinnen mit Präeklampsie können ebenfalls ein Lungenödem aufweisen. Solche Fälle treten typischerweise vor der Entbindung auf, können aber auch in der postpartalen Periode auftreten. Schwangere Patientinnen sind aufgrund der physiologischen Überzirkulation und Anämie sowie des niedrigen kolloidosmotischen Drucks prädisponierter für ein Lungenödem als nichtschwangere Patientinnen.15

Zudem kann es in der peripartalen Periode zu einer Flüssigkeitsüberladung kommen. Patienten, die Tokolytika erhalten, sind auch anfälliger für die Entwicklung eines Lungenödems. In einer Studie mit 92 Patientinnen mit Präeklampsie gehörten zu den Risikofaktoren für die Entwicklung eines Lungenödems sowohl Nulliparität als auch die Verabreichung von Magnesiumsulfat.16 Es ist zu beachten, dass in dieser Studie die Hälfte der Patientinnen ein Lungenödem vor der Entbindung und die Hälfte ein Lungenödem in der postpartalen Periode entwickelte. Ein Lungenödem kann auch bei nicht schwangeren Patientinnen im Rahmen einer Überhydratation und bei Patienten mit Niereninsuffizienz auftreten.

Patientinnen mit akuter Aortenpathologie, einschließlich Aortendissektion oder -ruptur, können eine Präsentation aufweisen, die den überweisenden Arzt dazu veranlasst, PE als primäre Differentialdiagnose in Betracht zu ziehen. Da sich die CTA-Protokolle und die Physiologie des Patienten unterscheiden, kann die Trübung der Aorta für die Beurteilung einer Dissektion ausreichend sein oder nicht. Selbst wenn die Opazifizierung des Aortenlumens suboptimal ist, deutet das Vorhandensein einer verschobenen Intimalkalkifikation auf das Vorliegen einer Aortendissektion hin. Eine abnormale Kontur der äußeren Aortenwand, ein Thrombus und extravasiertes kontrastmittelverstärktes Blut können im Rahmen einer eingeschlossenen Aortenruptur gesehen werden (Abbildung 5).

Perikarderkrankung

Patienten mit Perikarditis stellen sich klassischerweise mit Brustschmerzen vor, die bei tiefer Inspiration zunehmen und die Symptome einer Lungenembolie nachahmen können. Die meisten Fälle von Perikarditis sind entweder auf eine Virusinfektion zurückzuführen oder idiopathisch, und die Diagnose kann klinisch schwer zu stellen sein, wenn der charakteristische körperliche Untersuchungsbefund eines Perikardreizes nicht geschätzt wird. Im CT zeigen Patienten mit Perikarditis in der Regel eine unterschiedliche Menge an Perikardflüssigkeit sowie eine Verdickung und Anreicherung des viszeralen und parietalen Perikards (Abbildung 6). Eine Perikardreizung durch Hämoperikard kann auch bei Patienten mit Perforation einer Herzschrittmacherleitung oder bei Patienten nach einer Operation auftreten. Solche Patienten haben ähnliche Symptome von Brustschmerzen mit oder ohne Vorhandensein eines Perikardreizes.

Obwohl eine ungewöhnliche Ursache für unspezifische Brustschmerzen, können Patienten mit angeborenen Perikarddefekten auf die Möglichkeit einer PE untersucht werden. Bei komplettem Fehlen des linken Herzbeutels fehlt das Ligamentum sternopericardiale, so dass sich das Herz in Abhängigkeit davon verlagern kann. Der Apex des Herzens reicht charakteristischerweise bis zur linken seitlichen Brustwand. Zu den zusätzlichen Befunden bei kongenitalem Fehlen des Perikards gehört die Interposition der Lunge zwischen der aufsteigenden Aorta und der Hauptlungenarterie aufgrund des Fehlens der perikardialen Aussparung der oberen Aorta (Abbildung 7). Mediastinales Fett, das an das Perikard angrenzt, kann eine Nekrose erleiden, die Brustschmerzen verursacht. Die CT-Merkmale der mediastinalen Fettnekrose ähneln den Befunden der Fettnekrose im Abdomen, die sich als ein Bereich mit Fettsträngen und Infiltration mit oder ohne einen Bereich mit zentraler Fettluzenz zeigt (Abbildung 8).

Muskuloskelettale Verletzungen

Obwohl posttraumatische Rippen-, Wirbelsäulen- und Sternumfrakturen klinisch oft aufgrund des Mechanismus und der Stärke der Verletzung mit potenzieller Punktschmerzhaftigkeit bei der körperlichen Untersuchung vermutet werden, kann im Rahmen einer Osteopenie selbst ein potenziell übersehenes kleines Trauma zu einer Fraktur führen (Abbildung 9). Rippenfrakturen können röntgenologisch verborgen sein, was weniger problematisch ist, wenn es eine eindeutige Traumaanamnese gibt, da Rippenfrakturen bei fehlendem Pneumo- oder Hämothorax konservativ behandelt werden.17 Wenn es keine eindeutige Traumaanamnese gibt, können die mit der Fraktur verbundenen Schmerzen als pleuritische Brustschmerzen aufgrund von PE fehlinterpretiert werden. Das Auffinden eines Bereichs mit Kortikalisunterbrechung weist auf das Vorliegen einer Fraktur hin, obwohl die Fraktur, wenn sie nicht verschoben ist, insbesondere bei Osteopenie, schwer zu erkennen sein kann – selbst im CT. Erschwerend kommt hinzu, dass der Radiologe oft nicht weiß, wo genau der Schmerz des Patienten liegt. Sagittale zweidimensionale (2D) Reformatierungen sind besonders nützlich für die Erkennung von sternalen und vertebralen Frakturen. Die Überprüfung von axialen Bildern und sagittalen und koronalen 2D-Reformaten kann notwendig sein, um subtile Rippenfrakturen zu erkennen. Das Vorhandensein einer fokalen Pleuraverdickung aufgrund eines subpleuralen Hämatoms kann helfen, die Aufmerksamkeit auf die darunterliegende Rippe zu lenken. Knöcherne Metastasen können ebenfalls Schmerzen verursachen. Eine genaue Überprüfung der knöchernen Strukturen einschließlich 2D-Reformaten wird empfohlen, insbesondere bei Patienten mit einer Vorgeschichte von Malignität (Abbildung 10).

Intraabdominale Pathologie

Intraabdominale Pathologie kann Symptome verursachen, die mit intrathorakaler Pathologie, wie z. B. einer PE, verbunden zu sein scheinen. Zum Beispiel können Krankheitsprozesse, die in der Nähe des Zwerchfells auftreten, Symptome verursachen, die sowohl im unteren Brustkorb als auch im Oberbauch zu finden sind. Zu solchen Krankheitsprozessen gehören Milz- (Abbildung 11) oder Niereninfarkte, Pyelonephritis (Abbildung 12), subzwerchfellartige oder hepatische Abszesse (Abbildung 13) und Pankreatitis. Obwohl CTA-Untersuchungen auf den Thorax beschränkt sind, sollten die eingeschlossenen abdominalen Strukturen auf eine Pathologie als Ursache für die Symptome des Patienten untersucht werden, insbesondere wenn es keine Hinweise auf eine PE oder eine andere intrathorakale Pathologie gibt. Hämoperitoneum aus jeglicher Ursache kann zu einer Zwerchfellreizung führen (Abbildung 14). Daher ist es wichtig, die Dichte jeglicher intraabdominaler Flüssigkeit zu messen, da die Wahrnehmung eines Hämoperitoneums mit hoher Dämpfung auf einem kontrastverstärkten Scan möglicherweise nicht erkannt wird.

Schlussfolgerung

Patienten, die sich einer CTA zur Beurteilung einer möglichen PE unterziehen, zeigen eine Vielzahl von Symptomen und koexistierenden Pathologien. Da die meisten Patienten, die sich einer CTA unterziehen, keine Lungenembolie haben, wird ein umfassendes Verständnis der vielfältigen Pathologie, die vorhanden sein kann, dem Radiologen erlauben, adäquat nach alternativen Diagnosen zu suchen und diese zu erkennen.

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