Perforierter Viscus

Dr. Amy Cutright, Assistenzprofessorin für Notfallmedizin, University of Nebraska Medical Center, Omaha, Nebraska

Redaktion: Dr. Rahul Patwari, Rush University, Chicago, Illinois

Letzte Aktualisierung: 2019

Fallbeispiel

Anne ist eine 65-jährige Frau, die sich wegen Bauchschmerzen in der Notaufnahme vorstellt. Sie stellt starke, nicht ausstrahlende Bauchschmerzen im linken unteren Quadranten fest, die sich seit zwei Tagen allmählich verschlimmern. Davor hat sie seit etwa zwei Wochen Verstopfung und ihr letzter Stuhlgang war vor drei Tagen mit seltenem Flatus. Sie berichtet über leichtes Fieber, Schüttelfrost, Übelkeit und zwei Episoden von nicht-biliösem und nicht-blutigem Erbrechen. Sie hat keinen Appetit und hat in den letzten Tagen nur kleine Schlucke Wasser getrunken. Die Schmerzen werden bei Bewegung, Husten und beim Essen schlimmer. Sie hat Paracetamol gegen die Schmerzen ausprobiert, ohne dass diese gelindert wurden. Sie hat eine Vorgeschichte von nicht insulinabhängigem Diabetes und Bluthochdruck. Sie hat eine entfernte Appendektomie und eine komplette Hysterektomie hinter sich.

Anne wirkt bei der Untersuchung krank und fühlt sich sehr unwohl. VS: T 39°C, P 114 Schläge/Minute, BP 132/88 mmHg, RR 22 Atemzüge/Minute, SpO2 94% bei Raumluft. Die kardiopulmonale Untersuchung zeigt nur Tachykardie und Tachypnoe. Sie ist in allen Quadranten schmerzempfindlich, besonders ausgeprägt im linken unteren Quadranten. Es gibt einen Rebound und unwillkürliches Guarding sowie verminderte Darmgeräusche in allen Quadranten. Es gibt keine Massen oder Hernien.

Wie lautet Ihre Differentialdiagnose und Ihr Behandlungsplan?

Ziele

1. Nach Abschluss dieses Moduls wird der Student in der Lage sein:
2. Die Schwere einer Viszeralperforation zu erkennen und die Notwendigkeit einer schnellen Behandlung.
3. Benennen Sie die häufigen Ursachen einer Viszeralperforation.
4. Beschreiben Sie die klassische Präsentation und körperliche Untersuchung von Patienten mit Viszeralperforation.
5. Diskutieren Sie die Zuverlässigkeit der verschiedenen radiologischen Modalitäten bei der Beurteilung von perforiertem Viscus.
6. Beschreiben Sie die Behandlung von perforiertem Viscus.

Einleitung

Perforierter Hohlviscus ist eine lebensbedrohliche Ursache von Bauchschmerzen und trägt eine Mortalität von 30-50%. Der erste Verdacht auf diese Diagnose wird durch eine sorgfältige Anamnese, eine gründliche Untersuchung, die Beachtung abnormaler Vitalzeichen und eine breite Differenzialdiagnose bei kranken Patienten mit Bauchschmerzen gestellt. Bei Verdacht auf diese Diagnose sollte eine schnelle Behandlung, Reanimation und chirurgische Konsultation eingeleitet werden.

Es ist wichtig, andere lebensbedrohliche Ursachen für Bauchschmerzen in Betracht zu ziehen, wenn man kranke Patienten mit einem akuten Abdomen untersucht. Die frühe Präsentation vieler Ursachen für ein akutes Abdomen kann ähnlich und schwer zu unterscheiden sein. Schließen Sie die Möglichkeit eines abdominalen Aortenaneurysmas, einer gastrointestinalen Blutung, einer Pankreatitis, eines Darmverschlusses, eines Volvulus in jeglicher Form, einer mesenterialen Ischämie, einer inkarzerierten/strangulierten Hernie oder einer intra-abdominalen Infektion nicht aus. Bei weiblichen Patienten ist es auch wichtig, Beckenquellen zu berücksichtigen, nämlich gynäkologische Infektionen und rupturierte Eileiterschwangerschaft. Ein perforierter Viscus kann durch viele Prozesse entstehen (siehe Liste unten).

Fremdkörperperforation

• Penetrierendes Trauma
• Endoskopie/iatrogen
• Einnahme von Fremdkörpern

Extrinsischer Darmverschluss

• Gastrointestinale Stromatumoren
• Lymphome
• Chirurgische Verwachsungen
• Hernien
• Volvulus

Intrinsischer Darm Obstruktion

• Bezoar
• Crohnsche Striktur
• Divertikulitis/Appendizitis
• lntra-luminales Neoplasma

Toxikologisch

• Nicht-steroidale Anti-Entzündungshemmer
• Salicylate
• Säure-/Laugenintoxikation

Verlust der Integrität der Magen-Darm-Wand

• Peptisches Ulkus
• Morbus Crohn
• Tumorlyse-Syndrom

Gastrointestinale Ischämie

• Mesenteriale Ischämie
• Portalvenenthrombose

Infektion

• Salmonella typhi
• Clostridioides difficile (früher als Clostridium difficile)
• Cytomegalovirus

Erstmaßnahmen und Erstuntersuchung

Die Erstmaßnahmen bei Verdacht auf eine perforierte Viscose können umfassen, sind aber nicht beschränkt auf:

1. Kardiales Monitoring, kontinuierliche Pulsoximetrie, großkalibriger IV-Zugang
2. Beginn der Flüssigkeitsreanimation
3. Fokussierte Anamnese und körperliche Untersuchung
4. Beginn der Breitbandantibiotika
5. Schnelle Konsultation des chirurgischen Dienstes

Alle Patienten, bei denen der Verdacht auf einen perforierten Viscus besteht, erfordern eine schnelle und aggressive Behandlung. Legen Sie einen großlumigen IV-Zugang und beginnen Sie eine IV-Flüssigkeitsreanimation mit kristalloiden Flüssigkeiten (normale Kochsalzlösung oder laktierte Ringerlösung). Beginnen Sie mit Breitspektrum-Antibiotika. Schränken Sie Ihre Differentialdiagnosen für diese Patienten nicht voreilig ein. Die Anfangsphasen der Behandlung und diagnostischen Bewertung für perforierte Eingeweide und andere Ursachen für lebensbedrohliche Bauchschmerzen überschneiden sich. Dies ermöglicht die gleichzeitige Beurteilung und Reanimation des kritisch kranken Patienten.

Präsentation

Schwere Bauchschmerzen sind die präsentierende Beschwerde bei Patienten mit perforiertem Viscus, mit sehr entfernten Ausnahmen“ (ältere, entkräftete, behinderte, paraplegische/quadriplegische). Der Schmerz tritt plötzlich auf und wird von einer raschen Verschlechterung des Allgemeinzustands begleitet. Der Patient berichtet häufig über eine vorherige Bauchschmerzanamnese, die aufgrund der zugrundeliegenden Ursache der Perforation (gastrointestinales Ulkus, Appendizitis, Divertikulitis, Malignom, vorherige Operation usw.) weniger stark ist.

Die Perforation führt zu einem Austritt von Luft, Magen-Darm-Inhalt und bakteriellen Toxinen in die Peritonealhöhle, was zu einer generalisierten Entzündung und Peritonitis führt. Ein systemisches inflammatorisches Reaktionssyndrom (SIRS) beginnt aufgrund der groben abdominalen Kontamination. Die Patienten präsentieren sich krank mit unterschiedlichen Graden von Fieber, Tachykardie, Tachypnoe und Hypotonie bis hin zum refraktären septischen Schock. Die Patienten können sich in einem septischen Spektrum präsentieren, das mit einem Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) beginnt, zur Sepsis fortschreitet, sich zu einer schweren Sepsis entwickelt und in einen septischen Schock übergeht. Die Patienten können sich in jedem dieser Stadien befinden. Ihr Zustand kann im Laufe der Behandlung in der Notaufnahme zwischen mehreren dieser Stadien wechseln. Siehe Kapitel Sepsis für weitere Details.

Patienten mit einem perforierten Darm haben ein krankes bis toxisches Erscheinungsbild. Je nach Zeitpunkt der Präsentation kann die körperliche Untersuchung des Abdomens von fokalen Empfindlichkeiten bis hin zu einem starren, akuten Abdomen reichen. Eine frühe Perforation zeigt in der Regel eine fokale Schmerzempfindlichkeit in der Nähe der Perforationsstelle. Wenn die Leckage fortschreitet, kommt es zu einer Peritonitis, die zu generalisierter Empfindlichkeit, Rückprall, freiwilliger/unfreiwilliger Abwehr und Rigidität führt. Patienten mit diffuser Peritonitis ziehen es vor, unbeweglich zu bleiben, da jede Erschütterung des Abdomens, einschließlich der Bewegung der Trage, des Gehens, des tiefen Atmens/Hustens, der Bewegung der unteren Extremitäten und des Fersenklopfens, zu starken Schmerzen und Empfindlichkeit führt.

Das Erscheinungsbild des perforierten Viscus kann bei Patienten mit verzögerter Präsentation, immungeschwächtem Zustand oder älteren Menschen verändert sein. Bei Patienten, bei denen sich ein intraabdominaler Abszess gebildet hat, um die Infektion einzudämmen, wie z. B. bei einer perforierten Appendizitis, kann sich die Anamnese über mehrere Tage erstrecken und die körperliche Untersuchung kann fokale Zärtlichkeit und Rebound zeigen. Immungeschwächte und ältere Patienten haben oft eine unauffällige Untersuchung oder Vitalzeichen, aber Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur körperlichen Untersuchung stehen. Daher sollte bei älteren und immungeschwächten Patienten ein hohes Maß an Verdacht aufrechterhalten werden, da ihre trügerisch milden Präsentationen mit einem höheren Ausgangsrisiko für die Entwicklung einer Perforation einhergehen.

Diagnostische Tests

Die Laboruntersuchung bei Patienten mit perforiertem Viscus beginnt mit den Standardtests für Bauchschmerzen: komplettes Blutbild mit Differentialdiagnose, umfassendes metabolisches Panel, Lipase, Urinanalyse und Urin-Schwangerschaftstest (falls zutreffend). Der Schwerpunkt dieser Tests liegt auf der Ermittlung des Ausgangshämoglobins, des Hämatokrits, der Thrombozytenzahl, der Leukozytose/Leukopenie sowie der Leber- und Nierenfunktion. Lipase kann helfen, eine schwere Pankreatitis als alternative Diagnose auszuschließen. Typ &Screening oder Typ &Kreuz, Gerinnungstests und EKG werden häufig für die weitere Operationsplanung benötigt.

Die Wahl der Röntgenmodalität bei Verdacht auf einen perforierten Viscus hängt vom Zustand des Patienten ab. Es ist wichtig, die Vorteile und Grenzen jeder dieser Modalitäten zu verstehen, damit eine Perforation nicht aufgrund eines unzuverlässigen Bildes vorzeitig aus der Differentialdiagnose ausgeschlossen wird.

Planradiographie

Die Planradiographie (aufrechte und liegende Abdomenansicht + aufrechte Brustansicht ODER seitliche Dekubitusansicht) hat den Vorteil, dass sie schnell und am Krankenbett durchgeführt werden kann. Sie kann bei instabilen Patienten durchgeführt werden, ohne dass sie aus der Notaufnahme entfernt werden müssen, während die Wiederbelebung läuft.

Bildquelle: http://clinicalcases.blogspot.com/2004/03/bloody-ascites-and-gas-under-diaphragm.html. Verwendet unter der Creative CommonsAttribution-ShareAlike 4.0. Es wurden keine Änderungen vorgenommen.

Allerdings ist die Röntgenaufnahme für das Pneumoperitoneum begrenzt, da sie bei einem großen Teil der Patienten freie Luft übersieht, abhängig von der Menge der vorhandenen Luft und der Qualität des Films. Die Literatur variiert, aber die optimistischsten Statistiken für einfache Röntgenbilder und Pneumoperitoneum sind wie folgt: 53% Sensitivität, 78% Spezifität, 95% PPV, 20% NPV. Wenn der Patient vor der Aufnahme für 10 Minuten in die aufrechte oder seitliche Dekubitus-Lage gebracht wird, erhöht sich die Wahrscheinlichkeit, freie Luft zu sehen. Eine Studie zeigte, dass Röntgenbilder mit nachgewiesener Perforation nur in 50% der Fälle freie Luft aufwiesen. Zusätzlich zeigten sie freie Luft ohne tatsächliche Perforation nach explorativer Operation in 14% der Fälle. Das Fehlen von Pneumoperitoneum auf einfachen Röntgenbildern bei Patienten mit Verdacht auf perforierte Viskose schließt die Diagnose NICHT aus und weitere Untersuchungen sind erforderlich.

Die Computertomographie (CT) des Abdomens/Beckens ist die beste radiologische Beurteilung für freie Luft. Sie erkennt selbst kleinste Mengen von Pneumoperitoneum. Darüber hinaus kann der CT-Scan die Quelle der Perforation einschließlich des Retroperitoneums aufklären und andere Ursachen des akuten Abdomens außerhalb der Perforation des Viscosums aufzeigen.

Der CT-Scan hat seine Grenzen, da er länger dauert und der Patient die Notaufnahme verlassen muss. Diese Modalität ist nicht ideal bei instabilen Patienten, die refraktär gegenüber Wiederbelebungsmaßnahmen sind. Intravenöser Kontrast sollte im Allgemeinen in diesem Szenario verwendet werden, es sei denn, es besteht eine Kontraindikation, aber oraler Kontrast sollte vermieden werden, da er keine zusätzlichen nützlichen Informationen liefert und die Bilderfassung verzögert.

„CT-Bildgebung des Pnemoperitoneums im Zusammenhang mit einem perforierten Viscus“. Roter Pfeil kennzeichnet freie Luft entlang des Peritoneums Originalbild erstellt von Dr. Amy Cutright. Mit Erlaubnis verwendet. Inhalt zur Verfügung gestellt durch CC BY-NC-SA. Es wurden keine Änderungen vorgenommen. 2019

„CT-Bildgebung des Pnemoperitoneums bei perforiertem Viscus“. Roter Pfeil kennzeichnet freie Luft vor der Leber Originalbild erstellt von Dr. Amy Cutright. Mit Erlaubnis verwendet. Inhalt zur Verfügung gestellt durch CC BY-NC-SA. Es wurden keine Änderungen vorgenommen. 2019

„CT-Bildgebung des Pnemoperitoneums im Zusammenhang mit einem perforierten Viscus“. Roter Pfeil kennzeichnet freie Luft entlang des Leberrandes Originalbild erstellt von Dr. Amy Cutright. Verwendet mit Erlaubnis. Inhalt zur Verfügung gestellt durch CC BY-NC-SA. Es wurden keine Änderungen vorgenommen. 2019

Ultraschall

Ultraschall wird in den Händen eines gut ausgebildeten Anbieters immer häufiger bei der Beurteilung von Bauchschmerzen eingesetzt. Er wurde zuverlässig zur Beurteilung von intraabdominaler Flüssigkeit und abdominalem Aortenaneurysma eingesetzt, die mögliche Ursachen für ein akutes Abdomen sind. Ultraschall kann freie Luft nachweisen, wenn er von einem erfahrenen und geschulten Praktiker eingesetzt wird.

Behandlung

Die Behandlung eines perforierten Viscosums erfordert drei Hauptmaßnahmen, die im Folgenden beschrieben werden:

1. Wiederbelebung
2. Frühzeitige Antibiotikaeinnahme
3. Frühzeitige chirurgische Konsultation

Aufgrund der außergewöhnlich hohen Morbidität und Mortalität sind Patienten mit perforiertem Viscosum krank und erfordern eine schnelle Intervention. Diese Patienten sollten in den Reanimations- oder kritischen Bereichen der Notaufnahme behandelt werden, die eine engmaschige Überwachung und häufige Neubeurteilung ermöglichen. Eine kontinuierliche Überwachung ist erforderlich und die Behandlung beginnt mit dem Management der grundlegenden ABCs.

Abhängig vom Vorzustand des Patienten, der Schwere der Erkrankung und der Atemarbeit kann eine Sauerstoffergänzung zum invasiven Atemwegsmanagement erforderlich sein. Legen Sie zwei großkalibrige Infusionen an und beginnen Sie mit einer intravenösen Flüssigkeitsreanimation, um die Normalisierung der Vitalzeichen zu unterstützen und eine ausreichende Gewebeperfusion wiederherzustellen. Der Wiederbelebungsbedarf kann von einem einzigen Liter Flüssigkeit bis hin zur massiven Verabreichung von Volumen reichen. In einigen Fällen können Blutprodukte erforderlich sein. Behandeln Sie die Schmerzen aggressiv, aber bedenken Sie, dass nicht-synthetische Opioide eine Histaminfreisetzung verursachen und die Hypotonie verschlimmern können. In diesem Fall kann Fentanyl eine bessere Option sein, obwohl es eine kürzere Wirkdauer hat.

Beginnen Sie früh mit der Antibiotikabehandlung. Die antimikrobielle Abdeckung hängt von der Stelle der Perforation ab. Wenn der Ort der Perforation unbekannt ist, decken Sie empirisch gramnegative, grampositive und anaerobe Keime ab. Gängige empirische Schemata für abdominale Quellen sind: Ciprofloxacin + Metronidazol, Ceftriaxon + Metronidazol, Piperacillin/Tazobactam oder Imipenem.

Die definitive Behandlung eines perforierten Viszums erfordert einen allgemeinchirurgischen Eingriff. Daher ist eine frühzeitige chirurgische Konsultation gerechtfertigt und in vielen Fällen eingeleitet, bevor die Diagnose durch Bildgebung bestätigt wird. Die Perforationsstelle muss identifiziert und repariert und die grobe abdominale Kontamination mit einer großvolumigen abdominalen Spülung entfernt werden. Einige Perforationsursachen können direkt repariert werden, einige erfordern einen Omental- oder Mesenterialpatch und andere können mit intraabdominalen Drainagen aus der interventionellen Radiologie eingedämmt werden. Die genaue Modalität hängt von der individuellen Situation ab und wird vom Chirurgen festgelegt.

Perlen und Fallstricke

• Beginnen Sie mit einer aggressiven Reanimation und Antibiotika bei Patienten mit Verdacht auf Perforation.
• Ziehen Sie bei Verdacht auf Perforation frühzeitig einen Chirurgen hinzu, auch wenn keine Bestätigungstests zur Verfügung stehen.
• Verlassen Sie sich nicht auf Röntgenbilder, um eine Perforation auszuschließen oder einzuschließen.
• CT-Scan ist der definitive Test zur Bewertung einer Perforation, kann aber bei instabilen Patienten nicht durchgeführt werden.

Fallstudie

Anne wird an den Monitor angeschlossen und ein großvolumiger IV-Zugang wird gelegt. Sie erhält einen intravenösen Kochsalzlösungsbolus sowie eine intravenöse Schmerz- und Antiemetikumgabe. Die Laboruntersuchungen zeigen eine Leukozytose von 23.000 und eine leichte akute Nierenschädigung. Die Urinanalyse zeigt keinen Hinweis auf eine Harnwegsinfektion. Es wird ein CT des Abdomens und des Beckens durchgeführt, das eine perforierte akute Divertikulitis mit Abszessbildung zeigt, und es wird frühzeitig mit intravenösem Ciprofloxacin und Metronidazol begonnen. Sie wird in den Operationssaal mit Allgemeinchirurgie zur Reparatur und Auswaschung gebracht.

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Der Fall wurde mit freundlicher Genehmigung von Dr. Dayu Gai, <a href=“https://radiopaedia.org/”>Radiopaedia.org</a&gt;. Aus dem Fall <a href=“https://radiopaedia.org/cases/31407″>rID</a>