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Kontroversen über die Behandlung

Die Erstbehandlung für einen Patienten mit einer vermeintlichen SLAP-Läsion ist eine nicht-operative Behandlung. Eine Schmerzlinderung und eine Verbesserung des klinischen Ergebnisses kann nach einer nicht-operativen Behandlung von superioren Labralrissen erwartet werden, insbesondere bei jungen, aktiven Patienten.39 Patienten mit einer Vorgeschichte von Traumata, mechanischen Symptomen und einem Bedarf an Überkopftätigkeiten profitieren mit geringerer Wahrscheinlichkeit.40 Da die Anamnese, die Untersuchung und sogar die Bildgebung ungenau und nicht diagnostisch sein können, und weil SLAP-Läsionen nachweislich keine Degeneration der Schulter in irgendeinem Ausmaß verursachen, ist der Hauptgrund für eine operative Behandlung das Versagen der nicht-operativen Behandlung. Andere Faktoren, insbesondere das Alter des Patienten, die Art der sportlichen Aktivität, der Grad der Beteiligung des Einzelnen (Freizeit, Amateur, Profi) und der Grad der Symptome sind wichtige Überlegungen, wenn es um die Diskussion der operativen Behandlung geht.

Der Enthusiasmus für die Reparatur von SLAP-Rissen hat mit der Entwicklung von arthroskopischen Systemen, die für die Reparatur dieser Läsionen konzipiert wurden, zugenommen. Onyekwelu et al41 überprüften und analysierten die Daten der Statewide Planning and Research Cooperative Systems (SPARCS) Datenbank des New York State Department of Health, um die Inzidenz von arthroskopischen SLAP-Läsionsreparaturen im Vergleich zu anderen ambulanten chirurgischen Eingriffen zu vergleichen. Von 2002 bis 2010 stieg die Zahl der arthroskopischen SLAP-Reparaturen um 464 %, von 765 auf 4313. Dies entspricht einer bevölkerungsbezogenen Inzidenz von 4,0/100 000 im Jahr 2002 und 22,3/100 000 im Jahr 2010. Das Durchschnittsalter der Patienten, die sich einer arthroskopischen SLAP-Reparatur unterzogen, betrug 37 ± 4 Jahre im Jahr 2002 und 40 ± 14 Jahre im Jahr 2010. Diese Daten deuten auf einen erheblichen Anstieg der Anzahl arthroskopischer SLAP-Reparaturen im Vergleich zur steigenden Rate ambulanter orthopädischer Eingriffe und einen signifikanten Anstieg des Alters der Patienten hin, die mit arthroskopischen SLAP-Reparaturen behandelt werden. In ähnlicher Weise analysierten Vogel et al42 drei verschiedene Datenbanken (Teil A, die SPARCS-Datenbank; Teil B, die Datenbank des California Office of Statewide Health Planning and Development für ambulante Operationen; und Teil C, die Datenbank des American Board of Orthopaedic Surgery (ABOS)) über einen Zeitraum von zehn Jahren, um die Häufigkeit von SLAP-Reparaturen im Vergleich zu allen orthopädischen Eingriffen zu ermitteln. In Teil A gab es von 2002 bis 2009 einen Anstieg des SLAP-Reparaturvolumens um 238 % im Vergleich zu einem Anstieg von 125 % bei allen orthopädischen Eingriffen. In Teil B gab es von 2005 bis 2009 einen Anstieg des SLAP-Reparaturvolumens um 20,2 % im Vergleich zu einem Rückgang von 13,6 % bei allen orthopädischen Eingriffen. In Teil C gab es unter den Kandidaten, die mindestens eine SLAP-Reparatur durchführten, keinen statistisch signifikanten Unterschied in der Wahrscheinlichkeit, eine SLAP-Reparatur im Jahr 2010 im Vergleich zu 2003 durchzuführen. Dies deutet darauf hin, dass SLAP-Läsionen möglicherweise mit einer chirurgischen Reparatur überbehandelt wurden; es deutet auch darauf hin, dass sich die ABOS-Kandidaten des Teils II stärker der Notwendigkeit bewusst geworden waren, die Indikationen für diesen Eingriff einzuschränken. Eine Abfrage der ABOS-Zertifizierungsprüfungsdatenbank wurde von 2002 bis 2011 durchgeführt, um die Raten der SLAP-Reparatur, Biceps-Tenodese und Biceps-Tenotomie für Patienten mit isolierten SLAP-Rissen zu ermitteln.43 Die Trends in der Praxis für Orthopädie-Prüfungskandidaten zeigten, dass der Anteil der SLAP-Reparaturen im Laufe der Zeit abnahm, mit einem erwarteten Anstieg der Biceps-Tenodese und Tenotomie, insbesondere bei älteren Patienten.

Dieser Anstieg der Anzahl diagnostizierter SLAP-Risse, die mit einer arthroskopischen Reparatur behandelt werden, ist interessant, da die ideale Behandlung für SLAP-Risse nicht geklärt ist; mehrere Studien haben ein steigendes Risiko für Komplikationen und schlechte Ergebnisse mit der Unfähigkeit zur Rückkehr zum Sport gezeigt, insbesondere bei älteren Patienten oder überkopfwerfenden Athleten. Erickson et al44 werteten die Aufzeichnungen von vier orthopädischen Chirurgen mit Sport- oder Schulter-/Ellenbogenausbildung aus, um die Trends bei SLAP-Reparaturen im Laufe der Zeit zu bestimmen, einschließlich des Alters der Patienten und des Prozentsatzes der SLAP-Reparaturen im Vergleich zu anderen gängigen arthroskopischen Eingriffen an der Schulter zwischen 2004 und 2014. Es gab 9765 Patienten, die sich zwischen 2004 und 2014 arthroskopischen Schultereingriffen unterzogen. Davon unterzogen sich 619 einer SLAP-Reparatur (6,3 %); das Durchschnittsalter betrug 31,2 ± 11,9 Jahre. Das Alter der Patienten, die sich einer SLAP-Reparatur unterzogen, nahm im Laufe der Zeit signifikant ab. Die meisten SLAP-Reparaturen wurden bei Typ-II-SLAP-Rissen durchgeführt. Der prozentuale Anteil der SLAP-Reparaturen im Vergleich zur Gesamtzahl der arthroskopischen Operationen an der Schulter und der Gesamtzahl der Patienten, die sich einer SLAP-Reparatur unterzogen, nahm im Laufe der Zeit signifikant ab. Umgekehrt nahmen die Anzahl und der Prozentsatz der Biceps-Tenodesen im Laufe der Zeit zu.

Eine systematische Übersichtsarbeit über Arbeiten, die über die chirurgische Behandlung einer SLAP-Läsion berichteten, wurde durchgeführt, um die arthroskopischen Indikationen für eine Operation, chirurgische Aspekte, einschließlich Art, Lage und Anzahl der Anker und Nähte, Kriterien zur Bestimmung der Vollständigkeit der Reparatur und Details zur postoperativen Rehabilitation zu definieren.45 Von den 26 eingeschlossenen Arbeiten (12 mit Schwerpunkt auf isolierter SLAP-Reparatur und 14 mit Schwerpunkt auf kombinierter SLAP-Reparatur mit anderen Läsionen) berichteten 54 % nicht über die Indikationen für eine Operation. Die Angaben zum Ankertyp und Nahtmaterial waren inkonsistent. Zum Beispiel berichteten nur 35 % der Studien über irgendeine Variante der 12:00-Platzierung, aber 31 % gaben die Position der Platzierung nicht an. In ähnlicher Weise berichteten 89 % der Studien nicht über die Kriterien zur Bestimmung der Vollständigkeit der Reparatur. 85 % berichteten über allgemeine Richtlinien zur postoperativen Rehabilitation, aber nur 4 % berichteten über detaillierte Details. Diese systematische Übersichtsarbeit zeigte eine große Variabilität bei den berichteten chirurgischen Variablen, was den Vergleich zwischen den Arbeiten und ihren Ergebnissen erschwerte. Darüber hinaus könnten diese Ergebnisse einige der Faktoren sein, die für die Variabilität der von den Studien berichteten Behandlungsergebnisse verantwortlich sind, und legen nahe, dass Anstrengungen in Richtung Konsistenz bei der Dokumentation und Berichterstattung über chirurgische Indikationen, chirurgische Techniken, chirurgische Endpunkte und wirksame Rehabilitationsprogramme gerichtet werden könnten.

Brockmeyer et al46 schlugen einen Behandlungsalgorithmus für SLAP-Läsionen vor, der auf der Art der Läsion, dem Alter des Patienten, Begleitläsionen und funktionellen Anforderungen sowie dem sportlichen Aktivitätsniveau des Patienten basiert und zwischen normalen Variationen und degenerativen Veränderungen im SLAP-Komplex und „echten“ SLAP-Läsionen unterscheidet. Die Autoren schlagen folgenden Behandlungsalgorithmus vor:

• Typ I: nicht-operative Behandlung oder arthroskopisches Debridement;

• Typ II: SLAP-Reparatur oder Biceps-Tenotomie/Tenodese;

• Typ III: Resektion des instabilen Eimerhenkelrisses;

• Typ IV: SLAP-Reparatur (Biceps-Tenotomie/Tenodese, wenn > 50% der Bicepssehne betroffen ist);

• Typ V: Bankart-Reparatur und SLAP-Reparatur;

• Typ VI: Resektion des Lappens und SLAP-Reparatur; und

• Typ VII: Refixation des anterosuperioren Labrums und SLAP-Reparatur.

Die Ergebnisse nach der Reparatur von Typ-II-Läsionen hängen von der Methode der Fixierung und den Anforderungen des Patienten ab. Obwohl die Verwendung von biologisch abbaubaren Tacks seit den 1990er Jahren nicht mehr populär ist, wurden chirurgische Erfolgsraten von 71 % bis 88 % berichtet.47-49 Eine Studie berichtete jedoch von persistierenden nächtlichen Schmerzen bei > 40 % dieser Patienten und der Rückkehr zum Spiel bei nur 48 % der mit diesen Vorrichtungen behandelten Sportler.47 Eine andere Studie mit bioresorbierbaren Nägeln, die mit einem transrotatorischen Manschettenzugang platziert wurden, zeigte einen durchschnittlichen L’Insalata-Score von 87 und einen durchschnittlichen American Shoulder and Elbow Surgeons-Score von 87,2; allerdings konnten nur 44 % der Patienten zu voller sportlicher Aktivität zurückkehren.24

Mehr konsistente klinische Ergebnisse wurden mit der Verwendung von Nahtankern erzielt. Domb et al50 verglichen drei gängige Nahtankerkonfigurationen für die Reparatur von Typ-II-SLAP-Läsionen. Typ-II-SLAP-Läsionen wurden durch drei Nahtankerkonfigurationen erzeugt und repariert: eine einzelne einfache Naht anterior des Bizeps, zwei einfache Nähte, eine anterior und eine posterior des Bizeps, und eine einzelne Matratzennaht durch den Bizepsanker. Wenn Typ-II-SLAP-Läsionen einer zyklischen Traktion unterzogen wurden, war die Belastung bis zum Dehnungsversagen bei einem einzelnen Anker und einer Matratzennaht größer als bei einem oder zwei Ankern mit einfachen Nähten um das Labrum herum. McCulloch et al51 untersuchten, ob es einen Unterschied in der Außenrotation zwischen Typ-II-SLAP-Reparaturen gab, die nur aus Ankern bestanden, die posterior zum Bizepsansatz platziert wurden, im Vergleich zu Reparaturen mit einem zusätzlichen Anker, der anterior zum Bizeps platziert wurde. Die Autoren berichteten, dass die Platzierung eines anterioren Ankers den größten Effekt auf die Außenrotation hatte, während das Vorhandensein von einem oder zwei Ankern posterior keinen Einfluss auf die glenohumeralen Rotation hatte. Interessanterweise stellen knotenlose Ankerreparaturen von Typ-II-SLAP-Läsionen die glenohumerale Rotation ebenso gut wieder her wie einfache arthroskopische Reparaturtechniken mit Nähten, ohne die Schulter zu überlasten. Darüber hinaus ist die anfängliche Fixationsstärke von knotenlosen Ankerreparaturen von Typ-II-SLAP-Läsionen ähnlich wie bei einfachen Nahtreparaturen.52

Obwohl nach einer SLAP-Reparatur eine Schmerzlinderung und die Rückkehr der Funktion erwartet werden kann, ist die vollständige Rückkehr zur sportlichen Betätigung weniger vorhersehbar. Morgan et al53 berichteten über 97 % gute bis exzellente klinische Ergebnisse und eine 84 %ige Rückkehr zum Sport in einer Serie von 102 Nahtanker-SLAP-Reparaturen (Durchschnittsalter der Patienten 33 Jahre (15 bis 72)). In dieser Serie hatte das Vorhandensein einer Pathologie der Rotatorenmanschette einen negativen Einfluss auf das klinische Ergebnis. Eine andere Serie berichtete über 94 % gute bis exzellente Ergebnisse bei 34 Patienten (Durchschnittsalter der Patienten 26 Jahre (16 bis 35)) im Durchschnitt 33 Monate nach der Operation.54 Obwohl die Rückkehr zum Funktionsniveau vor der Verletzung mit 91 % angegeben wurde, waren nur 22 % der Patienten in der Lage, zu demselben Maß an sportlicher Aktivität zurückzukehren. Eine andere Studie berichtete über die Ergebnisse von 40 Überkopfsportlern (Durchschnittsalter der Patienten 24 Jahre (15 bis 36)) nach einer SLAP-Reparatur mit Nahtankern.55 Unter Verwendung der Rowe-Skala hatten 90 % der Patienten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse, und 75 % kehrten zu ihrem Sportniveau vor der Verletzung zurück. Ein aktueller Bericht zeigte gute klinische Ergebnisse bei einer Serie von 58 Patienten (Durchschnittsalter der Patienten 45,5 Jahre (20 bis 68)) nach SLAP-Reparatur unter Verwendung eines transrotatorischen Manschettenportals.56 Die postoperative CT-Arthrographie zeigte bei drei Patienten einen Farbstoffaustritt in den subacromialen Raum und bei sechs Patienten einen Teilriss der Rotatorenmanschette. Keiner dieser Patienten war von diesem Befund betroffen, obwohl die Bedenken gegenüber diesem chirurgischen Ansatz bestehen bleiben.

Es gibt nur wenige Studien, die Patienten prospektiv zur SLAP-Reparatur oder zur Biceps-Tenodese randomisieren. Boileau et al57 untersuchten zehn Patienten (zehn Männer) mit einem Durchschnittsalter von 37 Jahren (19 bis 57), bei denen eine SLAP-Reparatur mit Nahtankern durchgeführt wurde, und verglichen diese Gruppe mit 15 Patienten (neun Männer und sechs Frauen) mit einem Durchschnittsalter von 52 Jahren (28 bis 64), bei denen eine arthroskopische Biceps-Tenodese mit einer absorbierbaren Interferenzschraube am proximalen Humerus durchgeführt wurde. In der SLAP-Repair-Gruppe verbesserte sich der Constant-Score von 65 auf 83 Punkte; allerdings waren 60 % der Patienten enttäuscht, weil sie anhaltende Schmerzen hatten oder nicht in der Lage waren, ihr früheres Sportniveau wieder zu erreichen. In der Tenodese-Gruppe verbesserte sich der Constant-Score von 59 auf 89 Punkte, und 93 % waren zufrieden oder sehr zufrieden. Dreizehn Patienten (87 %) konnten nach der Bizeps-Tenodese ihr vorheriges Sportpensum wieder aufnehmen, verglichen mit nur 20 % nach der SLAP-Reparatur. Vier Patienten mit fehlgeschlagenen SLAP-Reparaturen unterzogen sich einer anschließenden Biceps-Tenodese, was zu einem erfolgreichen Ergebnis und einer vollständigen Rückkehr zu ihrer vorherigen sportlichen Aktivität führte. Die Autoren schlussfolgerten, dass die arthroskopische Biceps-Tenodese als effektive Alternative zur Reparatur einer Typ-II-SLAP-Läsion angesehen werden kann, die es den Patienten ermöglicht, zu ihrem vor der Operation erreichten Aktivitätsniveau zurückzukehren und wieder Sport zu treiben.

Außerdem kann die Biceps-Tenodese eine praktikable Alternative zur Rettung fehlgeschlagener SLAP-Reparaturen darstellen. Ek et al58 führten eine retrospektive Analyse von 25 Patienten durch, die zwischen 2008 und 2011 wegen einer isolierten Typ-II-SLAP-Läsion operiert worden waren. Bei 15 Patienten wurde eine Biceps-Tenodese durchgeführt (Durchschnittsalter der Patienten 47 Jahre (30 bis 59)), mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 31 Monaten (26 bis 43); bei zehn Patienten wurde eine SLAP-Reparatur durchgeführt (Durchschnittsalter der Patienten 31 Jahre (21 bis 43)), mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 35 Monaten (25 bis 52). Bei der letzten Nachuntersuchung zeigten beide Gruppen signifikante Verbesserungen des subjektiven Schulterwerts und des visuellen Analogskalen-Scores für Schmerzen. Es wurde kein Unterschied im American Shoulder and Elbow Surgeons Score (93,0 vs. 93,5), der Patientenzufriedenheit (93% vs. 90%) oder der Rückkehr zum sportlichen Niveau vor der Verletzung (73% vs. 60%) beobachtet. Die Analyse der Behandlungsindikationen zeigte, dass bei der großen Mehrheit der „älteren“ Patienten (Alter > 35 Jahre) und bei Patienten, die ein degeneratives oder ausgefranstes Labrum aufwiesen, eine Tenodese durchgeführt wurde. SLAP-Reparaturen wurden bei jüngeren und aktiveren Patienten durchgeführt, die ein gesund erscheinendes Labrumgewebe aufwiesen. Es gab nur einen Ausfall in der Tenodese-Gruppe; in der SLAP-Repair-Gruppe gab es zwei Fälle von postoperativer Steifheit; alle wurden erfolgreich nichtoperativ behandelt. Die Autoren schlussfolgerten, dass sowohl die Biceps-Tenodese als auch die SLAP-Reparatur gute bis hervorragende Ergebnisse liefern können, wenn sie selektiv bei Patienten mit isolierten Typ-II-SLAP-Läsionen durchgeführt werden.

Während mehrere Studien nahelegen, dass Patienten unter einem bestimmten Alter, die Symptome bei Überkopfsportarten haben oder Hochleistungssportler sind, SLAP-Reparaturen durchführen lassen sollten, ist der Effekt der Biceps-Tenodese in dieser jüngeren Population nicht gut dokumentiert. Daher schlagen einige Übersichtsarbeiten vor, dass SLAP-Reparaturen bei Patienten im Alter von < 25 Jahren und einige im Alter von < 30 Jahren durchgeführt werden sollten. Eine Studie von Chalmers et al59 an professionellen Baseballspielern ergab, dass diejenigen, die sich einer Bizeps-Tenodese unterziehen, eine 35%ige Rückkehrrate zu ihrem vorherigen Spielniveau haben. Während Pitcher nur eine Rückkehrrate von 17% haben, haben Positionsspieler eine Rückkehrrate von 80%. Von denjenigen, die zurückkehrten, erreichten alle wieder ihr früheres Spielniveau. Die Pitcher, die zurückkehrten, hatten keine signifikante Veränderung in den Leistungsstatistiken.