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Diskussion

Unilaterale Ödeme der unteren Extremitäten werden häufig im ambulanten Bereich angetroffen. Es kann in akutes Auftreten (Beginn des Ödems <72 h) oder chronische Dauer (Anhalten des Ödems >72 h) unterteilt werden. Ein akutes unilaterales Ödem der unteren Extremitäten ist in der Regel auf eine TVT oder ein Trauma zurückzuführen. Chronische einseitige Ödeme der unteren Extremitäten sind meist auf eine Veneninsuffizienz und seltener auf ein primäres oder sekundäres Lymphödem zurückzuführen.1 Ein sekundäres Lymphödem entwickelt sich als Folge einer Unterbrechung oder Obstruktion des lymphatischen Systems durch eine Operation, einen Tumor oder eine Infektion, z. B. Filariose.14 In den entwickelten Ländern ist die häufigste Ursache für ein sekundäres Lymphödem ein Malignom. Andererseits gilt die Filariose als häufigste Ursache für ein sekundäres Lymphödem in Entwicklungsländern.24

Die Anamnese und die körperliche Untersuchung spielen eine wichtige Rolle bei der diagnostischen Beurteilung eines einseitigen Ödems der unteren Extremitäten. Schlüsselfragen in der Anamnese sollten die Dauer des Ödems, die Schmerzhaftigkeit des Ödems und jede Verbesserung des Ödems über Nacht mit Hochlagerung des Beins, eine vollständige Liste der Medikamente und jede Anamnese von systemischen Erkrankungen einschließlich Schlafapnoe und Malignität oder Bestrahlung in der Bauch-/Beckenregion beinhalten. Zu den Hauptbestandteilen der körperlichen Untersuchung sollten der BMI-Wert, die Verteilung des Ödems, die Empfindlichkeit der Ödemstelle, das Vorhandensein von Lochfraß und Krampfadern, jegliche Hautveränderungen und jegliche Anzeichen einer systemischen Erkrankung, einschließlich abdominaler/beckenseitiger Massen oder Lymphadenopathien, gehören.1 Mit diesen Schlüsseldetails der Anamnese und der körperlichen Untersuchung muss der Arzt dann eine wichtige Entscheidung über die Dringlichkeit der erforderlichen Untersuchung treffen – ob die Untersuchung auf einen späteren Termin verschoben werden kann (z. B. bei einer asymptomatischen Person mit einem stabilen chronischen Beinödem) oder beim aktuellen Termin beschleunigt werden muss (z. B. bei einer Person mit einem akuten Beginn des Ödems um <72 h oder einer instabilen Person mit Symptomen einer akuten Dyspnoe oder Anzeichen einer TVT). Bei unserem Patienten schlossen wir die Möglichkeit einer TVT mit einem Doppler-Ultraschall aus. Seine Untersuchung der unteren Extremitäten zeigte keine Anzeichen einer venösen Insuffizienz. Er hatte keine anderen alarmierenden Merkmale oder Risikofaktoren in der Anamnese und Untersuchung, einschließlich keiner B-Symptome und keiner Anamnese von Bauch-/Beckenerkrankungen oder Reisen außerhalb der USA, die uns zunächst auf ein sekundäres Lymphödem hinwiesen. Das zeitliche Auftreten seiner Symptome mit einem Trauma, begleitet von Entzündungszeichen bei der Beinuntersuchung, führte uns zur Diagnose einer akuten Thrombophlebitis des linken Beins mit reaktiver inguinaler Adenopathie. Eine engmaschige ambulante Nachsorge wurde daraufhin geplant.

Eine Durchsicht der Literatur zeigt jedoch, dass einseitige Ödeme der unteren Extremitäten die erste und manchmal die einzige Manifestation bei Patienten mit sekundärem Lymphödem aufgrund eines okkulten Malignoms sein können. Hawkins et al.3 fanden heraus, dass von 10 Fällen eines sekundären Lymphödems aufgrund eines Lymphoms in sieben Fällen ein einseitiges Beinödem das einzige Symptom war, mit einer Dauer von bis zu 6 Monaten vor der Diagnose. In allen Fällen wurde eine inguinale Lymphadenopathie oder eine untere abdominale Masse festgestellt. In ähnlicher Weise wurden in einem anderen Bericht über 35 Fälle von sekundären Lymphödemen aufgrund von Neoplasmen palpable inguinale Lymphknoten in allen acht Lymphomfällen festgestellt, wobei in drei Fällen das Ödem die erste Manifestation der Erkrankung war.5 In drei der von Hawkins et al. berichteten Fälle3 wurden die Patienten fälschlicherweise als venöse Insuffizienz diagnostiziert, sprachen aber nicht auf konventionelle Maßnahmen wie Hochlagerung der Beine, Diuretika, entzündungshemmende Mittel und Kompressionsstrümpfe an. Dies veranlasste die Autoren zu der Aussage, dass das Ansprechen des einseitigen Beinödems auf die Therapie als wichtiger Anstoß für eine erneute diagnostische Untersuchung und Neubewertung der Behandlungsergebnisse dienen kann.

Das Non-Hodgkin-Lymphom präsentiert sich typischerweise mit einer schmerzlosen progressiven Lymphadenopathie und häufig mit einem bilateralen Beinödem.6 Ein einseitiges Lymphödem der unteren Extremitäten gilt als mögliche, aber seltene Erstpräsentation für ein Non-Hodgkin-Lymphom.1378

Diese Präsentation ist häufiger bei Frauen37 und es gibt in der Regel keine begleitenden B-Symptome (z. B. Gewichtsverlust, Anorexie und Nachtschweiß), was bei unserem männlichen Patienten für einen geringen klinischen Verdacht sorgt. Eine genaue Untersuchung auf inguinale Lymphadenopathie oder abdominale Massen kann einen wichtigen Hinweis für die Diagnose eines Lymphoms liefern.3 Ein CT-Scan ist das Standardverfahren zur Beurteilung der Krankheitsausbreitung.6 Eine exzisionalen Biopsie mit histologischer Untersuchung der Lymphknoten ist der Goldstandard für die Diagnose des Non-Hodgkin-Lymphom-Subtyps.9 Ein PET-Scan vor Beginn der Chemotherapie wird empfohlen; PET-Scans werden jedoch eher zur Beurteilung des Ansprechens auf die Therapie eingesetzt.10

Zusammenfassend unterstreicht dieser Fall die klinische Bedeutung der Einbeziehung eines Klassifikationsschemas für einseitige Ödeme der unteren Extremitäten in akute und chronische Dauer, basierend auf bestimmten Details in der Anamnese und körperlichen Untersuchung. Das Vorhandensein von inguinalen Lymphadenopathien, das fehlende Ansprechen auf die konventionelle Ödemtherapie und das Fehlen von B-Symptomen, die in diesem Fall zu sehen waren, sind wichtige klinische Hinweise für die Diagnose und das Management des einseitigen Beinödems als Folge eines Lymphoms.