G&H Wie wirken Probiotika auf die Darmschleimhaut?
RF Probiotika wirken über mehrere verschiedene Mechanismen. Erstens wirken sie als Barriere; sie kleiden den Darmtrakt in der Nähe der Bürstengrenze aus und verhindern durch kompetitive Hemmung, dass andere luminale Bakterien die Lamina propria erreichen und das mukosale Immunsystem stimulieren. Zweitens steigern Probiotika die Schleimproduktion, so dass die Patienten eine dickere Schleimschicht haben, die vor invasiven Bakterien schützt, und Probiotika können die Konsistenz des Schleims verändern, wodurch sich die Adhärenzmuster von Bakterien ändern. Drittens bewirken Probiotika, dass das mukosale Immunsystem im Darmtrakt des Patienten schützende Immunglobuline (Ig) wie sekretorisches IgA und eine Vielzahl von schützenden Defensinen und Bakteriozinen in das Lumen abgibt. Schließlich verändern Probiotika die Funktion des mukosalen Immunsystems, um es entzündungshemmender und weniger entzündungsfördernd zu machen; speziell können Probiotika dendritische Zellen stimulieren, um sie etwas weniger empfindlich und etwas weniger reaktionsfreudig auf Bakterien im Lumen zu machen. Dieser letzte Mechanismus scheint bei Colitis ulcerosa (UC) besonders wichtig zu sein. Über diese Mechanismen können Probiotika die Auswirkungen der luminalen Bakterien bei der Initiierung und Aufrechterhaltung einer intestinalen Entzündungsreaktion herunterregulieren.
G&H Was ist der Grund für den Einsatz von Probiotika zur Behandlung von UC?
RF Dieser Grund ist zweifach. Erstens wird angenommen, dass UC eine Erkrankung ist, die eine zugrundeliegende genetische Mutation voraussetzt; diese Mutation erlaubt in gewisser Weise „aggressiven“ luminalen Bakterien, eine mukosale Entzündungsreaktion zu initiieren, die niemals beendet wird. In dieser Hinsicht ist die Begründung für eine probiotische Behandlung, dass eine Veränderung der vorhandenen luminalen Bakterien, so dass die Kolonie weniger aggressiv und entzündungshemmender ist, in gewisser Weise die Schleimhautentzündung aufheben könnte. Die zweite Überlegung ist, dass UC eine Schleimhauterkrankung ist, so dass eine Therapie, die auf der Ebene der Schleimhaut wirkt, von Vorteil sein sollte. Diese Überlegungen veranlassten die Forscher, Probiotika in einer Reihe von klinischen Studien zu testen, um herauszufinden, ob sie sich bei der Behandlung von UC als wirksam erweisen würden.
G&H Welche Daten liegen vor, um den Einsatz von Probiotika zur Induktion und Aufrechterhaltung der Remission bei UC zu unterstützen?
RF Sowohl kleine anekdotische Studien als auch größere randomisierte kontrollierte klinische Studien haben die Wirksamkeit von zwei spezifischen Probiotika gezeigt. Das eine Probiotikum, Escherichia coli Nissle (Mutaflor, Ardeypharm), ist ein nicht-pathogener Stamm von E. coli, der sich sowohl bei der Einleitung einer Remission bei Patienten mit UC als auch bei der Aufrechterhaltung der Remission für mindestens 1 Jahr als wirksam erwiesen hat. Forscher haben E. coli Nissle mit Mesalamin, der Standardbehandlung für UC, verglichen, und in einer Reihe von großen klinischen Studien erwies sich E. coli Nissle als genauso wirksam wie Mesalamin, sowohl was die Einleitung als auch die Aufrechterhaltung der Remission über einen Zeitraum von einem Jahr betrifft. In jüngerer Zeit wurden Studien veröffentlicht, die ein probiotisches Produkt namens VSL#3 (VSL Pharmaceuticals, Inc.) getestet haben, das eine Kombination aus 8 Probiotika ist: Bifidobacterium breve, B. longum, B. infantis, Lactobacillus acidophilus, L. plantarum, L. paracasei, L. bulgaricus, und Streptococcus thermophilus. Wie die Studien mit E. coli Nissle haben auch die Studien mit VSL#3 eine Wirksamkeit zur Induktion einer Remission bei UC gezeigt. Obwohl es noch keine Langzeit-Erhaltungsstudie mit VSL#3 gibt, haben die verfügbaren Studien gezeigt, dass VSL#3 eine Remission induziert und einen Nutzen über 24 Wochen aufrechterhält.
G&H Gibt es genügend Informationen, um zu sagen, welche Probiotika für die Behandlung von UC am vielversprechendsten sind?
RF Es ist sehr wichtig zu beachten, dass nicht alle Probiotika gleich sind. In der Tat gibt es Studien, in denen probiotische Präparate (d. h. Lactobacillus-Spezies) keine Wirksamkeit bei der Behandlung von UC gezeigt haben. Basierend auf den bisher verfügbaren klinischen Studien scheinen nur E. coli Nissle und VSL#3 bei der Behandlung von UC wirksam zu sein. Sowohl Patienten als auch Ärzte müssen daher die Literatur sorgfältig durchsehen und Studien finden, die eine Wirksamkeit gezeigt haben, um Probiotika zu identifizieren, die bei der Behandlung von UC wirken. Patienten können nicht einfach in eine Apotheke oder ein Reformhaus gehen, ein Probiotikum kaufen und davon ausgehen, dass es die UC behandelt.
G&H Was sind die praktischen Überlegungen, wenn Probiotika in das Behandlungsschema für UC aufgenommen werden?
RF Die erste Überlegung ist, dass Ärzte und Patienten das richtige Probiotikum auswählen müssen. Denken Sie daran, dass nicht alle Probiotika gleich sind. Die zweite Überlegung ist, dass die ausgewählte Formulierung in der Lage sein muss, den Darm zu kolonisieren, um wirksam zu sein. Wenn Patienten ein Probiotikum über den Mund einnehmen, muss es die Magensäure und die Galle überwinden und den Dickdarm in ausreichender Zahl erreichen, um sich richtig zu kolonisieren und zu wachsen. Leider besteht eine der Funktionen der Magensäure darin, Bakterien abzutöten, so dass die Patienten genügend Probiotika über einen ausreichenden Zeitraum hinweg einnehmen müssen, um dieses Hindernis zu überwinden. Die Patienten müssen wahrscheinlich Millionen und Abermillionen dieser Bakterien einnehmen – vielleicht sogar Milliarden – bevor die Bakterien die Magensäure überwinden und den Darm erreichen können, und die Patienten müssen die Einnahme des Probiotikums für mindestens 7-10 Tage fortsetzen, um den Darm zu besiedeln. Selbst nachdem das Probiotikum den Darm kolonisiert hat, müssen die Patienten das Probiotikum weiter einnehmen, um seine Vorteile zu erhalten; wenn das Probiotikum abgesetzt wird, übernehmen die eigenen Magen-Darm-Organismen des Patienten die Kontrolle und das Probiotikum geht verloren. Wenn also ein Probiotikum zur Behandlung von UC eingesetzt wird, muss die richtige Formulierung gewählt und kontinuierlich eingenommen werden, um einen langfristigen therapeutischen Nutzen zu haben.
G&H Unterscheidet sich die Wirkung eines Probiotikums, wenn es rektal verabreicht wird?
Wenn Ärzte ein Probiotikum rektal verabreichen, muss es die Magensäure und die Galle nicht überwinden, so dass es möglich sein sollte, weniger von dem Probiotikum zu verabreichen und trotzdem eine positive Wirkung zu erzielen. Der Wirkmechanismus wäre jedoch derselbe; das Probiotikum müsste immer noch über 7-10 Tage verabreicht werden, um zu wachsen und den gesamten Darm zu besiedeln. Insgesamt könnten Ärzte die gleiche Wirkung erzielen, indem sie ein Probiotikum rektal verabreichen, aber die Patienten finden es oft bequemer und ziehen es vor, eine Tablette statt eines rektalen Einlaufs oder einer Lösung einzunehmen.
G&H Ist die Lebensfähigkeit ein Problem bei den verfügbaren probiotischen Formulierungen?
Da die US Food and Drug Administration (FDA) Probiotika nicht streng reguliert, verwenden die Hersteller nicht immer lebensfähige Bakterien, und es gibt nur wenige Regeln und Vorschriften bezüglich der Angaben, die auf den Probiotika-Flaschen gemacht werden können. Wenn Patienten eine Flasche Probiotika in einem Reformhaus kaufen, kann es daher sein, dass sie nicht die Probiotika enthält, von denen sie glauben, dass sie enthalten sind. Selbst wenn die Formulierung das richtige Probiotikum enthält, kann es nicht lebensfähig und weniger wirksam oder sogar unwirksam sein. Daher besteht ein Bedarf an besseren FDA-gesteuerten Regeln und Vorschriften sowohl für die Herstellung von Probiotika als auch für die Behauptungen, die Unternehmen über ihre Probiotika aufstellen.
G&H Beeinträchtigt der derzeitige Mangel an Vorschriften für Probiotika deren klinischen Nutzen?
RF Ja. Aus regulatorischer Sicht werden Probiotika derzeit als Lebensmittel (oder manchmal auch als Neutraceuti-cal) bezeichnet und unterliegen damit den Lebensmittelvorschriften, die viel weniger streng sind als die Vorschriften für Medikamente. Im Gegensatz zur pharmazeutischen Industrie sind Unternehmen, die Probiotika verkaufen, nicht verpflichtet, klinische Studien durchzuführen, um zu beweisen, dass ihre Probiotika bei der Behandlung einer bestimmten Krankheit wie UC wirksam sind. Unternehmen können auch Behauptungen über die Wirksamkeit von Probiotika aufstellen, die für Medikamente nicht akzeptabel wären. Diese Situation verwirrt nicht nur die Patienten, sondern auch die Ärzte. Aufgrund dieser Verwirrung nehmen Patienten möglicherweise das falsche Probiotikum ein, oder sie erhalten eine unwirksame Formulierung, und wenn diese nicht wirkt, nehmen sie an, dass alle Probiotika nicht wirken.
G&H Wie ist die Wirksamkeit von Probiotika im Vergleich zu konventionellen Behandlungen bei UC?
RF Das Probiotikum E. coli Nissle wurde in mehreren großen Kopf-an-Kopf-Studien mit Mesalamin verglichen, und beide Behandlungen erwiesen sich als gleich wirksam. VSL#3 wurde nicht direkt mit Mesalamin verglichen, aber Studien mit VSL#3 erzielten Raten für die Induktion einer Remission, die mit denen von Mesalamin vergleichbar waren. Angesichts dieser Ergebnisse deuten die Daten darauf hin, dass, wenn die Patienten die richtige Anzahl dieser Probiotika in der richtigen Art und Weise einnehmen, die Wirksamkeit sowohl von E. coli Nissle als auch von VSL#3 wahrscheinlich ähnlich ist wie die von Mesalamin.
G&H Wie lassen sich die Daten zu Probiotika für die Behandlung von UC mit den Daten zum Einsatz von Probiotika bei Morbus Crohn vergleichen?
RF UC ist eine Schleimhauterkrankung, bei der Probiotika recht wirksam zu sein scheinen, zumindest in den klinischen Studien, die sich mit E. coli Nissle und VSL#3 beschäftigt haben. Im Gegensatz dazu waren Studien mit Probiotika bei Morbus Crohn nicht so erfolgreich. Es kann sein, dass die Forscher nicht das richtige Probiotikum für Morbus Crohn gefunden haben, oder die Pilotstudien, die für Morbus Crohn durchgeführt wurden, waren zu klein, um Ergebnisse zu zeigen. Zwar haben Studien eine gewisse Wirksamkeit von E. coli Nissle, VSL#3 und Saccharomyces boulardii (Florastor, Biocodex USA) bei Morbus Crohn gezeigt, doch sind diese Studien schwer zu interpretieren, da es sich nur um kleine, offene Studien handelte. Gastroenterologen werden daher Probiotika bei Morbus Crohn wahrscheinlich nicht einsetzen, weil die Evidenz für einen Nutzen bei diesen Patienten schwach ist, während Probiotika bei UC eingesetzt werden, weil die Evidenz dort viel stärker ist.
G&H Welche weiteren Forschungen sind notwendig, um den Einsatz von Probiotika bei der Behandlung von UC zu unterstützen?
RF Gastroenterologen müssen wissen, dass Wissenschaftler daran arbeiten, ein besseres Verständnis der Wirkmechanismen von Probiotika zu gewinnen. Bisher hat die Forschung gezeigt, dass Probiotika durch einige gut definierte entzündungshemmende und immunmodulierende Mechanismen wirken, aber jedes Probiotikum muss in randomisierten, kontrollierten Studien untersucht werden, bevor die Forscher sagen können, welche bei einer bestimmten Erkrankung wirken. Außerdem sollten Patienten es vermeiden, Probiotika im Internet zu kaufen, und sowohl Ärzte als auch Patienten sollten skeptisch gegenüber Online-Testimonials und Behauptungen bleiben, da sie dazu neigen, die Vorteile des verkauften Probiotikums stark zu überschätzen.
Schließlich müssen Ärzte einen Dialog mit der FDA über die Regulierung von Probiotika führen, da Ärzte und Patienten Probiotika nicht mehr als Lebensmittel behandeln, sondern sie als Medikament zur Behandlung bestimmter Krankheiten, wie UC, einsetzen. Die FDA muss sich dieses Umdenkens bewusst sein, damit Probiotika auf eine Art und Weise reguliert werden können, die ihrer aktuellen Verwendung entspricht. Mit strengeren Vorschriften wüssten Ärzte, dass Patienten die vorgeschriebene Dosis eines Probiotikums erhalten, dass diese Formulierungen lebensfähige Organismen enthalten und dass sie nach den gleichen Standards wie Medikamente hergestellt wurden.