Grenzwerte
Die Verknöcherung der Darmbeinapophyse verläuft typischerweise entlang des Beckenkamms von anterolateral nach posteromedial. Es kommt jedoch vor, dass die Verknöcherung der Darmbeinapophyse anomal fortschreitet, was manchmal die genaue Risser-Einteilung erschwert. Die Auswertung der Apophysenverknöcherung von anterolateral nach posteromedial ist schwieriger, wenn der Beckenkamm auf posteroanterioren Filmen betrachtet wird, da das Darmbein überlappt. Izumi fand sogar, dass die Verzerrung auf den PA-Filmen so signifikant ist, dass er schlussfolgerte: „…das Aussehen der Darmbeinapophyse auf dem posteroanterioren Röntgenbild kann nicht als zuverlässiger Indikator für die Skelettreife verwendet werden. Um dieses Problem anzugehen, empfehlen Shuren et al. die Durchführung von gebogenen AP-Beckenaufnahmen (liegende AP-Schrägaufnahmen), um das Risser-Stadium genauer zu bestimmen, da dies „die gesamte Auslenkung der Darmbeinapophyse abbildet, während in den posteroanterioren Ansichten das Darmbein die Apophyse verdeckt“. Reem et al. stellten auch fest, dass die Zuverlässigkeit verbessert werden kann, wenn das Risser-Stadium auf Röntgenbildern des gesamten Beckens beurteilt wird, was die Bestimmung des Verschlusses des Triradiusknorpels, der Fusion der Trochanterapophyse und der Verknöcherung des lateralen Acetabulums ermöglicht, was besonders nützlich ist, wenn zwischen den Risser-Stadien 0 und 5 unterschieden wird.
Eine weitere Schwäche des Risser-Stadiensystems hängt mit der Tatsache zusammen, dass die größte Kurvenprogression typischerweise gleichzeitig mit der größten Spitzenhöhengeschwindigkeit auftritt. Little et al. zeigten, dass die Spitzenhöhengeschwindigkeit und 2/3 des pubertären Wachstums vor den ersten Anzeichen der Verknöcherung der Darmbeinapophyse auftreten, also bevor die Risser-Einteilung sinnvoll wird. Darüber hinaus wurde das Risser-Stadium 4 gemeinhin als ein Punkt angesehen, an dem die Kurvenprogression zum Stillstand kommt, was längere Beobachtungsintervalle und eine nachlassende Besorgnis über die Progression der skoliotischen Kurve rechtfertigt. Es gibt jedoch starke Hinweise darauf, dass das Risser-Stadium 4 kein genaues Maß für die Beendigung der Kurvenprogression ist und dass das Rumpfwachstum bis zum Risser-Stadium 5 weitergeht. Dies wurde durch histologische Studien bestätigt, die zeigen, dass ein erhebliches Wachstum der Wirbelkörperendplatten im Risser-Stadium 4 fortbesteht und dass das Stadium 5 der einzige genaue Indikator für das Ende des Wirbelwachstums ist. Dies gilt insbesondere für heranwachsende Jungen mit idiopathischer Skoliose, bei denen sich der natürliche Verlauf der idiopathischen Skoliose von dem der Mädchen unterscheidet. Karol et al. zeigten, dass Jungen häufig einen späten Beginn der Skoliose und eine verzögerte Kurvenprogression haben, oft im Risser-Stadium 5, was die Nützlichkeit des Staging-Systems bei Jungen verringert.
Außerdem kamen Sanders et al. zu dem Schluss, dass das Risser-Stadium schlecht mit dem Zeitraum der größten Kurvenprogression korreliert (R-Wert, 0,60), während das neuere Digitale Skelettalter (Tanner-Whitehouse-III RUS-Score) besser mit der Kurvenprogression korreliert. Die Tanner-Whitehouse-Methode kann schwierig und zeitaufwendig in der Anwendung sein, während das Digitale Skelettalter ebenfalls umständlich zu erhalten ist und als Forschungsinstrument wohl besser geeignet ist. Um die Korrelation zwischen der Kurvenprogression und dem Risser-Staging-System zu verbessern, schlugen Nault et al. eine Modifikation des Risser-Systems vor, bei der das Stadium 0 in zwei Gruppen unterteilt wurde (offener triradialer Knorpel und geschlossener triradialer Knorpel). Sie fanden, dass dies die Vorhersagekraft des Staging-Systems zur Bestimmung des Beginns der Kurvenprogression verbesserte und besser mit dem digitalen Skelettalter korrelierte. Dimeglio schlug auch vor, dass das Risser-Stadium 0 in offenen triradialen Knorpel und geschlossenen triradialen Knorpel unterteilt wird, um das Risser-Stadium 0 nützlicher zu machen. Abgeleitet von der Sauvegrain-Methode, die das Skelettalter anhand der Entwicklung der Verknöcherungszentren des Ellenbogens beurteilt, schlugen Demeglio et al. ein vereinfachtes System vor, das die morphologische Entwicklung des Olekranons zur Bestimmung der beschleunigten Wachstumsphase bewertet. Um das Risser-Stadium 0 nützlicher zu machen, wurde diese vereinfachte Olekranon-Methode validiert und vorgeschlagen, in Verbindung mit Patienten mit Risser-Stadium 0 zur Bestimmung des Skelettalters und der Spitzenhöhengeschwindigkeit verwendet zu werden.
Auch so bleibt die Risser-Klassifikation eine der relativ wenigen orthopädischen Klassifikationen, die zuverlässig und klinisch nützlich ist und die lokale Biologie widerspiegelt; aus diesen Gründen und wegen seiner relativen Einfachheit und Vertrautheit für pädiatrische orthopädische Chirurgen bleibt das Risser-System in breiter Anwendung.