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Diskussion

Die HPPD ist nach der Definition des DSM-IV-R eine Störung nach einer Halluzinogenintoxikation, die eine Reihe von meist visuellen Wahrnehmungsstörungen umfasst, die innerhalb eines bestimmten Zeitrahmens nach Beendigung des Drogenkonsums auftreten. Die Definition dieser Krankheitsentität basiert ausschließlich auf Studien mit chronischen LSD-Konsumenten . Etwaige zusätzliche psychopathologische Symptome, die bei dieser Patientenpopulation aufgetreten sein könnten, wurden jedoch nicht berücksichtigt. Die Pharmakotherapie dieses sehr belastenden Zustands ist begrenzt und jegliche Empfehlungen basieren fast ausschließlich auf unkontrollierten Studien an kleinen Patientenpopulationen oder sogar Einzelfallbeobachtungen. Bisher wurden SSRIs, Benzodiazepine, Risperidon, Olanzapin und Naltrexon mit teilweise widersprüchlichen Ergebnissen ausprobiert (Tabelle 2).

Hier stellen wir den Fall einer 33-jährigen ehemaligen LSD-Konsumentin vor, die über einen längeren Zeitraum typische Symptome einer HPPD zeigte. Begleitend entwickelte sie eine depressive und Angststörung. Sowohl die Wahrnehmungs- als auch die affektive Störung erwiesen sich als weitgehend unansprechend auf verschiedene psychopharmakologische Interventionen.

Lamotrigin ist ein weit verbreitetes Antiepileptikum und stimmungsstabilisierendes Medikament, das durch Blockierung von Natrium- und spannungsabhängigen Kalziumkanälen und Hemmung der Glutamat-vermittelten exzitatorischen Neurotransmission wirkt. Zusätzlich gibt es Daten, die eine neuroprotektive Wirkung unterstützen. Lamotrigin hat auch gezeigt, dass es die Symptome der Depersonalisation und Derealisation reduziert, obwohl die gleiche Gruppe nicht in der Lage war, ihre Ergebnisse in einer placebokontrollierten Folgestudie zu reproduzieren. In Anbetracht der Tatsache, dass die exzitotoxische Zerstörung von inhibitorischen Interneuronen zumindest bei einigen der visuellen Symptome der HPPD eine Rolle spielen könnte (siehe unten), wurde Lamotrigin als mögliche Behandlungsoption für diesen Patienten in Betracht gezogen. Darüber hinaus ist Lamotrigin im Allgemeinen gut verträglich und relativ nebenwirkungsarm, was es zu einem Medikament der Wahl für Jugendliche und junge Erwachsene macht.

Während einer einjährigen Studie mit Lamotrigin, mit einer maximalen Dosis von 200 mg, erfuhr die Patientin eine deutliche Linderung ihrer Symptome, von denen einige vollständig verschwanden. Nur die Depersonalisation und Derealisation erwiesen sich als etwas refraktär. Wichtig ist, dass die Patientin schon während der 200-mg-Einnahmephase eine deutliche Besserung zeigte und auch nach der Dosisreduktion auf 100 mg täglich stabil blieb.

Bis heute ist die medikamentöse Therapie der HPPD problematisch. Abraham und Kollegen stellten die Hypothese auf, dass Flashbacks ihre pathophysiologische Grundlage in der exzitotoxischen Zerstörung von inhibitorischen Interneuronen haben könnten, die auf ihren Zellkörpern bzw. Terminals serotonerge und GABAerge Rezeptoren tragen. Dementsprechend sollten Benzodiazepine vorteilhaft sein, wohingegen atypische Antipsychotika wie Risperidon voraussichtlich nachteilig auf die Symptome der HPPD wirken. In einem Fallbericht über zwei Patienten, bei denen eine Post-LSD-Schizophrenie diagnostiziert wurde, führte die Verabreichung von Risperidon (3 mg täglich) zu einem vorübergehenden Auftreten von Sehstörungen, die bei fortgesetzter antipsychotischer Therapie vollständig verschwanden. In einer weiteren offenen Studie, die acht Patienten mit der Diagnose HPPD einschloss, führte Clonidin in einer täglichen Dosis von 3 x 0,025 mg über 2 Monate bei sechs Patienten zu einer signifikanten Verbesserung der Symptome . SSRIs scheinen die Symptome von HPPD zu verschlechtern, zumindest in der Anfangsphase der Behandlung: Personen mit HPPD, die mit SSRIs und atypischen Antipsychotika (Risperidon, Olanzapin) behandelt wurden, berichteten über eine anfängliche Verschlimmerung ihrer Flashbacks mit einer anschließenden allmählichen Verbesserung im Laufe der Zeit . Es bleibt unklar, ob dies auf die stimmungsaufhellende Wirkung bei gleichzeitiger psychischer Stabilisierung oder auf eine Zunahme der verminderten serotonergen Neurotransmission im visuellen Kortex zurückzuführen ist. Eine dramatische Verbesserung mit Naltrexon (50 mg täglich) wurde von Lerner und Kollegen bei zwei jungen Männern (im Alter von 22 und 24 Jahren) mit LSD-induzierter HPPD berichtet. Die Remission war nachhaltig, da Naltrexon nach 2 Monaten abgesetzt werden konnte, ohne einen Rückfall auszulösen.

Der „Erfolg“ der Pharmakotherapie bei HPPD ist jedoch mit Vorsicht zu genießen, da diese Störung eine hohe Neigung zu Spontanremissionen zu haben scheint – in bis zu 50 % der Fälle innerhalb weniger Monate. In diesem Zusammenhang ist auch das selten dokumentierte Auftreten von Flashbacks in kontrollierten Studien zur Halluzinogenwirkung zu erwähnen. Offenbar kann ein günstiges protektives „Setting“ die Entwicklung von Angstzuständen und psychotischer Dekompensation sowie den Verlust der Selbstkontrolle verhindern. In unserem Fall erschien eine Spontanremission, die mit der Lamotrigin-Behandlung zusammenfiel, nach einer 13-jährigen Dauer der unablässigen Symptome unwahrscheinlich.

Bei einer Vielzahl möglicher Ätiologien ist es nicht möglich, ein einheitliches pathophysiologisches Modell der HPPD aufzustellen. Vielmehr ist von einem multifaktoriellen Ursprung der HPPD-bezogenen Phänomene auszugehen, der sich von Fall zu Fall unterscheiden kann. Das Spektrum der fallspezifischen Variablen kann von Lern- und Anzündeffekten, individuellen Reaktionsmustern auf psychische Traumata und schwachem Selbstwertgefühl bis zu anderen psychophysischen Vulnerabilitäten reichen. Zusätzlich scheint nur ein kleines Spektrum von Halluzinogenen in der Lage zu sein, Flashbacks auszulösen, wobei LSD der führende Auslöser ist. Neben dem illegalen Charakter des Konsums in einer „unkontrollierten“ Umgebung können die lange Halbwertszeit von LSD und die oben erwähnte destabilisierende Wirkung auf die Selbstwahrnehmung zu der relativ häufigen Entwicklung von Flashbacks beitragen, die bei dieser speziellen Droge beobachtet werden. Eng verwandt mit LSD in seiner psychotropen Wirkung ist Psilocybin, das ähnliche, aber kürzer anhaltende Intoxikationen hervorruft. Interessanterweise gibt es in der psychiatrischen Literatur nur einen dokumentierten Fall von HPPD nach Einnahme von Psilocybe semilanceata-Pilzen, obwohl diese Droge in der Hippie-Subkultur der 1960er und 1970er Jahre weit verbreitet war. Das Auftreten von psychischen Störungen bei 200 amerikanischen Ureinwohnern des Navajo-Stammes nach rituellem Gebrauch von Meskalin war Gegenstand einer aktuellen Studie von Halpern . Über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren wurde kein einziger Fall von HPPD festgestellt.

Die klinische Relevanz von Flashbacks als Folgeerscheinung von LSD und anderen biogenen und synthetischen Halluzinogenen muss neu bewertet werden. Im Lichte neuerer Studien erscheinen frühere Schätzungen von 5-54% Inzidenz übertrieben – eine Rate von 5% oder weniger erscheint realistischer. Mit den strengen Kriterien der Cochrane Society für evidenzbasierte Medizin als Maßstab erlaubt unser derzeitiger Wissensstand keine empirischen Empfehlungen für eine rationale Pharmakotherapie der HPPD. Zukünftige klinische Forschung muss auf randomisierte kontrollierte Studien ausgerichtet sein, um fundierte Behandlungsrichtlinien zu etablieren, insbesondere für chronische Formen der HPPD.