Behandlung
Traditionell wurden alle paraösophagealen Hernien zur Reparatur empfohlen, um eine Strangulation des Hernieninhalts zu verhindern und die Mortalität einer Notfallreparatur zu vermeiden, aber diese Empfehlung hat sich geändert, da die Wertschätzung für die Morbidität und Mortalität einer elektiven Reparatur zugenommen hat (5). Die Analyse der landesweiten stationären Stichprobe (NIS) im Jahr 1997 ergab, dass die Mortalität der Notoperation mit 5,4 % niedriger war als erwartet und dass die jährliche Wahrscheinlichkeit, während des „watchful waiting“ einer paraösophagealen Hernie notfallmäßig operiert werden zu müssen, 1,1 % betrug (6). Im Gegensatz dazu lag die Sterblichkeitsrate bei einer elektiven Reparatur bei 1,4 %. Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass „watchful waiting“ eine geeignete Strategie für asymptomatische oder minimal symptomatische paraösophageale Hernien ist. Minimal symptomatische Hernien wurden als solche definiert, die die Lebensqualität des Patienten nicht beeinträchtigten und Symptome wie Aufstoßen und Sodbrennen einschlossen. Umgekehrt wurden symptomatische paraösophageale Hernien zur Reparatur empfohlen.
Das Hauptproblem bei der klinischen Entscheidungsfindung bei paraösophagealen Hernien betrifft die Bewertung der Symptome. Einige Studien legen nahe, dass mehr als die Hälfte der Patienten mit paraösophagealen Hernien asymptomatisch sind (7), aber die wahre Zahl bleibt aufgrund fehlender Bevölkerungsstudien unbekannt. Carrott und Kollegen schlugen vor, dass die mit einer paraösophagealen Hernie assoziierten Symptome viel breiter gefächert sind als bisher angenommen, und dass wirklich asymptomatische Patienten in der Tat selten sind (8). Sie beschreiben auch, dass die Art der Symptome mit der Anatomie der Hernie korreliert. In dieser Single-Center-Review von 270 konsekutiven Patienten, die sich einer chirurgischen Reparatur einer paraösophagealen Hernie unterzogen, fanden sie heraus, dass die Symptome breit gefächert waren und Sodbrennen (65 %), frühzeitige Sättigung (50 %), Brustschmerzen (48 %), Dyspnoe (48 %), Dysphagie (48 %) und Regurgitation (47 %) umfassten. Darüber hinaus lag bei 41 % eine Anämie vor. Im Einzelnen waren 269 von 270 Patienten in dieser Serie symptomatisch, und die mediane Anzahl der Symptome betrug 4. Bei einer medianen postoperativen Nachbeobachtungszeit von 103 Tagen verbesserten sich die Symptome bei Patienten mit Sodbrennen (93 %), früher Sättigung (79 %), Brustschmerzen (76 %), Dyspnoe (67 %), Dysphagie (81 %) und Regurgitation (92 %). Diese Studie war eingeschränkt, da alle Patienten wegen einer symptomatischen Hernie operiert wurden und daher keine Population von inzidenten paraösophagealen Hernien zur Verfügung stand, um festzustellen, ob sie wirklich asymptomatisch waren (8). Nichtsdestotrotz vermuten die Autoren, dass Patienten mit paraösophagealen Hernien oft als asymptomatisch oder minimal symptomatisch bezeichnet werden, weil die Hernie bei älteren Patienten schon seit Jahren besteht und die allmählichen Veränderungen beim Essen und den postprandialen Symptomen auf das Älterwerden zurückgeführt werden. Darüber hinaus sind die für eine größere paraösophageale Hernie spezifischen Symptome, wie Dysphagie, frühzeitige Sättigung und positionelle Dyspnoe, oft schleichend und nehmen erst im Laufe der Jahre zu. Carrott und Kollegen schlugen außerdem vor, dass ein in der Reparatur erfahrener Chirurg alle chirurgisch fitten Patienten mit paraösophagealer Hernie beurteilen sollte, da die chirurgische Mortalität in ihrer Serie bei 0 lag.
Während gastrointestinale Symptome der paraösophagealen Hernie den Schwerpunkt der Indikationen zur Reparatur bilden, stellen pulmonale Symptome ein unterschätztes Symptom der paraösophagealen Hernie dar. Tatsächlich werden in vielen Serien zur Reparatur von paraösophagealen Hernien die Patienten nicht auf Dyspnoe untersucht, wahrscheinlich weil in dieser älteren Population Dyspnoe oft als Folge anderer Komorbiditäten angenommen wird (9). Der Nutzen einer paraösophagealen Reparatur bei Patienten mit Atembeschwerden wurde untersucht. In einer Serie von 120 Patienten, bei denen Lungenfunktionstests (PFT) vor und nach der Reparatur einer paraösophagealen Riesenhernie durchgeführt wurden, klagten 52 % präoperativ über Dyspnoe (9). Es gab eine mittlere Veränderung von 10,3 % im prozentual vorhergesagten forcierten Exspirationsvolumen in 1 s (FEV1) nach der Reparatur in der gesamten Gruppe, und 75 % der Patienten, die über Dyspnoe klagten, beschrieben eine vollständige Linderung nach der Reparatur (9). Die PFTs verbesserten sich am stärksten bei Patienten mit der größten Menge an intrathorakalem Magen. Der Mechanismus der pulmonalen Beeinträchtigung bei paraösophagealer Hernie beinhaltet wahrscheinlich eine Reduktion des Thoraxvolumens sowie einen Sog des Magens in den Brustkorb während der Inspiration durch negativen intrapleuralen Druck, was darauf hindeutet, dass sich der Hernieninhalt wie ein internes Flailsegment verhält (9). Diese Ergebnisse zeigen, dass Symptomfragebögen für Patienten mit paraösophagealer Hernie respiratorische Symptome enthalten sollten und dass Dyspnoe als ein Symptom der paraösophagealen Hernie angesehen werden sollte, das durch einen operativen Eingriff verbessert werden kann.
Weniger bekannt ist die Möglichkeit, dass eine große paraösophageale Hernie das Herz komprimieren kann, was zu Belastungsdyspnoe durch einen anderen Mechanismus als Lungenkompression oder Zwerchfelldysfunktion führt. In einer Studie mit 30 Patienten mit paraösophagealer Hernie, die präoperativ normale PFTs mit einem mittleren FEV1 von 99% vorhergesagt hatten, klagten 25 über Belastungsdyspnoe (10). Die Autoren führten bei allen 30 Patienten eine Ruhe- und Stressechokardiographie sowie eine kardiale Computertomographie (CT) durch und stellten fest, dass 23 (77 %) eine mäßige bis schwere Kompression des linken Vorhofs, 11 (37 %) eine Kompression der rechten inferioren Pulmonalvene, 12 (40 %) eine Kompression der linken inferioren Pulmonalvene und 26 (87 %) eine Kompression des Koronarsinus im kardialen CT aufwiesen. Bei Patienten mit schwerer linksatrialer Kompression zeigte sich in der Echokardiographie eine signifikante Zunahme des linksventrikulären enddiastolischen und endsystolischen Volumens nach der Reparatur, und das linksatriale Volumen nahm nach der Reparatur signifikant zu. Schließlich waren die meisten Patienten in der Studie präoperativ in der New York Heart Association (NYHA) Funktionsklasse II und III, und die meisten verbesserten sich postoperativ in die NYHA-Klasse I. Die Identifizierung einer linksatrialen Kompression präoperativ kann eine Gruppe von Patienten identifizieren, die wahrscheinlich von einer paraösophagealen Hernienreparatur profitieren.
Neben anderen Symptomen kann eine Eisenmangelanämie mit einer paraösophagealen Hernie einhergehen. Die Prävalenz von Patienten mit paraösophagealer Hernie, die eine Eisenmangelanämie haben, wurde umfassend untersucht. Segal berichtete 1931, dass eine Hiatushernie mit einer Anämie assoziiert ist (11), und Bock und Kollegen berichteten 1933 im New England Journal of Medicine über eine Serie von 10 Patienten, die eine Zwerchfellhernie und eine Anämie hatten (12). Es wurde spekuliert, dass venöse Stauung und arterielle Obstruktion innerhalb des Bruchmagens die Quelle der Blutung war. Collis selbst beschrieb 1967 400 Patienten mit Hiatushernie, von denen 15 % anämisch waren (13). Er zeigte, dass 37 von 326 Patienten mit gleitender Hiatushernie (11 %) anämisch waren, aber dass 22 von 74 Patienten mit paraösophagealer Hernie (30 %) anämisch waren. Außerdem fand er bei der Ösophagoskopie eine geringe Inzidenz von Refluxösophagitis bei paraösophagealen Hernien, was darauf hindeutet, dass GERD nicht die Ursache der Anämie ist. Die operative Reparatur der Hiatushernien war bei den anämischen Patienten, die sich der Reparatur unterzogen, mit einem mittleren Hg-Anstieg von 5,4 g/dL verbunden. 1986 beschrieb Cameron eine Serie von 109 Patienten mit großer paraösophagealer Hernie, definiert als intrathorakales Vorhandensein eines Drittels des Magens, von denen 55 eine Anämie hatten und 54 nicht (14). Ähnlich wie Collis stellte Cameron fest, dass sich die Inzidenz von GERD und peptischem Ulkus zwischen den Gruppen nicht unterschied, aber dass lineare Magenerosionen in der Nähe des Zwerchfellhiatus bei 23 (42 %) der anämischen Patienten und 13 (24 %) der nicht anämischen Patienten gefunden wurden. Diese werden nun als „Cameron-Läsionen“ bezeichnet. Neuere Berichte bestätigen eine hohe Inzidenz von Cameron-Läsionen und Eisenmangelanämie. In einer Serie von 77 Patienten mit Anämie, die sich einer Reparatur einer riesigen paraösophagealen Hernie unterzogen, die in dieser Serie als eine Hernie definiert wurde, die mehr als die Hälfte des Magens umfasst, hatten 32 % Cameron-Läsionen, und die Hämoglobinwerte stiegen von einem mittleren präoperativen Wert von 9,6-13,2 mg/dL bei der 3- bis 12-monatigen Nachuntersuchung und 13,6 mg/dL bei der 1-Jahres-Nachuntersuchung (15). In einer anderen Serie von 183 Patienten, die sich einer paraösophagealen Hernienreparatur unterzogen, waren 37 % anämisch und 57 % der anämischen Patienten waren symptomatisch für eine Anämie oder wurden speziell wegen einer Anämie zur Reparatur überwiesen (16). Bei der Nachuntersuchung war bei 60 % der Patienten die Anämie verschwunden: 70 % in der symptomatischen Gruppe und 48 % in der asymptomatischen Gruppe. Bei einer Untergruppe von Patienten mit Cameron-Läsionen, die bei der präoperativen Endoskopie gefunden wurden, war die Anämie in 88 % verschwunden, obwohl 50 % der Patienten ohne sichtbare Cameron-Läsionen ebenfalls eine Anämie aufwiesen, was darauf hindeutet, dass einige Patienten ohne Cameron-Läsionen Blutungen im Zusammenhang mit der Hernie hatten, die zum Zeitpunkt der Endoskopie nicht vorhanden waren. Insgesamt deuten diese Studien darauf hin, dass Anämie bei Patienten mit paraösophagealer Hernie häufig vorkommt und eine routinemäßige Untersuchung auf Eisenmangelanämie bei Patienten mit paraösophagealer Hernie gerechtfertigt ist.
Patienten, die jünger als 65 Jahre sind, minimale Komorbiditäten aufweisen und asymptomatische paraösophageale Hernien haben, werden häufig zur Reparatur empfohlen, da die Morbidität der Operation bei diesen Patienten gering ist (17). Schließlich sind viele Patienten mit paraösophagealer Hernie krankhaft fettleibig, da ein erhöhter Druck im Bauchraum für eine paraösophageale Hernie prädisponiert, und diese Patienten sollten für eine kombinierte bariatrische Operation und eine Reparatur der paraösophagealen Hernie in Betracht gezogen werden. Dieser Ansatz reduziert das Risiko für rezidivierende paraösophageale Hernien, das durch Adipositas erhöht ist, und behebt die morbide Adipositas in der gleichen Operation (18). Patienten können sich entweder einer Sleeve-Gastrektomie oder einem Magenbypass bei gleichzeitiger Reparatur der paraösophagealen Hernie unterziehen, wobei Patienten mit schwerer GERD einen Magenbypass bevorzugen sollten, da eine Sleeve-Gastrektomie die GERD nicht beseitigt und sie sogar verschlimmern kann. In einer retrospektiven Untersuchung von 4832 Patienten, die sich einer laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie unterzogen, hatten 44,5 % der Patienten präoperativ eine GERD, und von denen mit präoperativer GERD hatten 84,1 % der Patienten weiterhin GERD-Symptome, wobei nur 15,9 % eine Besserung zeigten (19). Unter den laparoskopischen Sleeve-Gastrektomie-Patienten, die präoperativ keine GERD hatten, entwickelten 8,6 % postoperativ eine GERD. Die Autoren schlugen vor, dass GERD eine relative Kontraindikation für die Sleeve-Gastrektomie darstellen könnte.