Abstract
Wir berichten über einen seltenen Fall einer tief infiltrierenden Endometriose des Kolons, die sich neun Jahre nach einer Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie als Eisenmangelanämie präsentierte. Das Endometriumimplantat wurde an der hepatischen Flexur gefunden, einer äußerst seltenen Lokalisation für Endometrioseinvasion, von der in der Literatur keine eindeutigen Fälle berichtet wurden. Außerdem ist die Präsentation der gastrointestinalen Endometriose als Eisenmangelanämie in der Literatur nicht gut dokumentiert. Anstelle einer Operation verordneten wir einen neuartigen medikamentösen Therapieansatz mit konjugiertem Östrogen-Bazedoxifen, um die proliferativen Effekte von Östrogen auf das Endometriumgewebe zu antagonisieren. Nach fünfmonatiger Therapie und einer erneuten Koloskopie waren keine Hinweise auf Endometriumgewebe in der Leberflexur mehr vorhanden.
1. Einleitung
Endometriose ist eine häufige Erkrankung bei Frauen im reproduktiven Alter, die in 8-10 % auftritt. Allerdings ist die Endometriose bei postmenopausalen Frauen nicht signifikant untersucht worden. Die Entwicklung einer Endometriose nach der Menopause ist ein seltenes Phänomen und wurde oft im Zusammenhang mit einer Hormonersatztherapie (HRT) und einer Behandlung mit Tamoxifen berichtet. Während die postmenopausale Endometriose selten ist, wurde eine tief infiltrierende Endometriose mit Beteiligung des Dickdarms bei postmenopausalen Frauen nur in der Fallberichtsliteratur beschrieben. Wir beschreiben den Fall einer postmenopausalen Frau mit Eisenmangelanämie aufgrund einer kolonalen Endometrioseinfiltration und einen neuen therapeutischen Ansatz.
2. Fallbericht
Eine 60-jährige kaukasische Frau wurde wegen einer seit drei Jahren anhaltenden Eisenmangelanämie (IDA), die auf eine orale Eisensupplementierung nicht ansprach, mit Blut im Stuhl in die gastroenterologische Abteilung überwiesen. In der Anamnese wurde eine Endometriose in den frühen reproduktiven Jahren und Uterusmyome festgestellt, die durch eine Hysterektomie mit bilateraler Salpingo-Oophorektomie neun Jahre vor der aktuellen Vorstellung behandelt wurden. Sie erhielt eine orale Östradioltherapie als Teil einer Hormonersatztherapie (HRT). Sie unterzog sich einer Ösophagogastroduodenoskopie (EGD) mit normalem Ergebnis und einer Koloskopie, die eine mittelschwere Divertikulose und eine knotige ulzerierte Läsion an der hepatischen Flexur ergab (Abbildung 1), die teilweise durch eine heiße Schlingenkauterisation entfernt wurde (Abbildung 2). Dies war keine vollständige Resektion und ermöglichte eine bessere Gewebeentnahme. Der Knoten erschien tiefer als das, was durch die Endoskopie sichtbar gemacht werden konnte und wurde mehrfach biopsiert. Mit Tusche wurde die Lage des Knötchens für eine Nachuntersuchung tätowiert.
Die histologische Analyse der Biopsien ergab eine muralisierte Endometriose und adenomatöses Gewebe innerhalb des Endometriumgewebes und der umgebenden Schleimhaut (Abbildung 3). Das Endometriumgewebe infiltrierte die gesamte Dicke der Biopsieprobe, die sich durch die Submukosa erstreckte. Das Vorhandensein von Endometriumgewebe über die gesamte Tiefe der Biopsie, das sich bis in die Schleimhaut erstreckt, ist ein Hinweis auf eine vollständige Penetration der Dickdarmwand. Obwohl die Patientin keine anderen Symptome einer Endometriose aufwies, war eine tief infiltrierende Endometriose eine wahrscheinliche Erklärung für ihre IDA. Die Gynäkologie wurde konsultiert, und die Östradioltherapie der Patientin wurde abgesetzt. Da die Patientin nur wenige körperliche Symptome ihrer Erkrankung aufwies, aber zuvor unter vasomotorischen Symptomen der Menopause gelitten hatte, war eine medikamentöse Behandlung ein angemessener Ansatz für ihren Zustand. Eine Behandlung mit konjugiertem Östrogen-Bazedoxifen (CE/BZA) (Duavee: 0,45-20 mg, Pfizer, New York, NY) wurde anstelle einer Operation gewählt. CE/BZA wird üblicherweise bei Frauen mit einer Gebärmutter eingesetzt, die eine HRT wünschen, da es die Stimulation des Endometriumgewebes durch den selektiven Östrogenrezeptor-Modulator Bazedoxifen verhindert.
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Zirka drei Monate nach ihrem ursprünglichen Besuch in der gastroenterologischen Abteilung und der Konsultation der Hämatologie erhielt die Patientin zwei intravenöse Eiseninfusionen im Abstand von einer Woche in Verbindung mit der CE/BZA-Therapie. Die Nachfolgekoloskopie, acht Monate nach der ersten Koloskopie und fünf Monate nach der CE/BZA-Therapie, zeigte eine Vernarbung von der ersten Prozedur und keinen Restknoten an der hepatischen Flexur (Abbildung 4). Die entnommenen Biopsien wiesen Fragmente eines tubulären Adenoms ohne Anzeichen einer verbleibenden Endometriose auf, was auf eine vollständige Rückbildung hindeutet. Nachfolgende Laboruntersuchungen zeigten eine Normalisierung der Eisenwerte, Anämie und Mikrozytose. Die Eiseninfusion und die vollständige Rückbildung des Endometriumgewebes sowie die Umkehrung des geringen Blutverlustes durch die damit verbundene Ulzeration sind die vermutliche Erklärung für die Auflösung der Eisenmangelanämie dieser Patientin.
3. Diskussion
Die tiefe Endometriose (auch tief infiltrierende Endometriose genannt) ist eine Form der Endometriose, die in alle lebenswichtigen Strukturen wie Darm, Harnleiter oder Blase eindringt. Man schätzt, dass eine intestinale Beteiligung der Endometriose bei zwischen 3,8 % und 37 % der Patientinnen mit einer Endometriose-Diagnose vorliegt. Die häufigsten Lokalisationen der Darmendometriose sind Rektum, Ileum, Appendix und Zökum, wobei einige Fälle von Magen- und Querkolonbefall berichtet wurden. Die Endometriose ist oft schwer zu diagnostizieren, da die Symptome generalisiert sind: Beckenschmerzen, Dysmenorrhoe, Dyspareunie und Dysurie/Dyschezie . Symptome, die mit Darmendometriose assoziiert sind, sind abdominelle Schmerzen, die bei Stuhlgang gelindert werden, Veränderungen in der Häufigkeit oder im Aussehen des Stuhls und abnormale rektale Blutungen, aber die meisten dieser Symptome treten nur bei Schleimhautbefall auf. Darüber hinaus ist es schwierig, eine Darmendometriose selbst mit einer Koloskopie zu diagnostizieren, da die meisten Fälle nicht über die Serosa hinaus infiltrieren und nur sehr wenige die Schleimhaut infiltrieren . Mit einem breiten Spektrum von Präsentationen und dem oft asymptomatischen Krankheitsverlauf, bis sie signifikant fortgeschritten ist, ist die tief infiltrierende Endometriose eine kompliziert zu diagnostizierende und zu behandelnde Erkrankung.
Die Behandlung der Endometriose hat sich in erster Linie auf die Linderung der Symptome und die Wiederherstellung der Fruchtbarkeit bei Frauen im reproduktiven Alter konzentriert, aber bis heute gibt es keine kurative Therapie. Bis heute hat sich die Forschung vor allem auf die chirurgische Behandlung der tiefen Endometriose konzentriert, während weniger Ressourcen für das Verständnis der medizinischen Behandlung der Krankheit aufgewendet wurden. Insbesondere die Forschung zur postmenopausalen Endometriose hat die Notwendigkeit einer Resektion aufgrund des Risikos einer Malignität aufgezeigt. Ein Wiederauftreten der Erkrankung ist jedoch auch bei einem chirurgischen Eingriff möglich, und es besteht das Risiko erheblicher Komplikationen infolge einer chirurgischen Resektion, insbesondere bei Darmendometriose . In den letzten Jahren hat die invasive Darmresektion zur Behandlung der kolorektalen Endometriose zugenommen, und einige Autoren haben begonnen, die Wirksamkeit einer solchen Praxis zugunsten von weniger invasiven Eingriffen wie der Ablation oder der medizinischen Behandlung in Frage zu stellen. Es hat sich gezeigt, dass die vollständige Exzision der Endometriose des Darms, mehr als die Ablation, einige Symptome wie Dyspareunie reduziert, aber die Gesamtsymptome werden fast identisch mit Ablation oder Exzision reduziert . Die Schwierigkeit, eine Endometriose des Darms vollständig zu entfernen und die Symptome dauerhaft zu reduzieren, liegt in der bevorzugten Assoziation des Endometriosegewebes mit dem enterischen Nervensystem, was auch für die Reihe von Symptomen verantwortlich ist, die bei einer tief infiltrierenden Endometriose des Darms beobachtet werden. Zusätzlich können Makronodulen der Endometriose während der Operation leicht sichtbar sein, aber Mikronodulen werden in der Histologie identifiziert, was eine vollständige Exzision der Endometriose unwahrscheinlich macht . Wie hier diskutiert, sind viele komplizierende Faktoren mit einem chirurgischen Eingriff bei tief infiltrierender Endometriose in einer postmenopausalen Population verbunden. Ein mehr patientenorientierter Ansatz bewertet spezifische Patientenfaktoren wie in diesem Fall und zeigt eine weniger invasive Methode, d.h. Ablation gefolgt von CE/BZA-Therapie in diesem Fall.
Das medizinische Management der Endometriose und insbesondere der postmenopausalen Endometriose entwickelt sich weiter. Zu den derzeit postulierten Mechanismen der prämenopausalen Endometriose gehören retrograde Menstruation, coelomische Metaplasie, Immundefekte und Mullersche Reste, die aber nicht alle Fälle bei Frauen im reproduktiven Alter adäquat erklären. Die postmenopausale Endometriose kann nicht vollständig durch die postulierten Mechanismen erklärt werden, aber eine hohe ektopische Östrogenproduktion aus nichtovariellem Gewebe kann das Endometriumgewebe aktivieren . Die Aromatase spielt nachweislich eine Rolle in der Pathogenese der Endometriose und ist seit langem ein vorgeschlagenes Ziel für die Behandlung. Es wurden nur wenige Fälle der Behandlung der postmenopausalen Endometriose mit Aromatasehemmern (AI) berichtet; sie legen jedoch nahe, dass eine signifikante Symptomreduktion mit AIs möglich ist . Ein Fall weist sogar auf die positiven Auswirkungen von AIs auf die abdominelle Endometriose hin und legt eine mögliche Rolle für AIs bei der Behandlung der postmenopausalen tief infiltrierenden Endometriose nahe . Obwohl es Artikel gibt, die den Nutzen von AIs bei postmenopausaler Endometriose zeigen, fehlt es an empirischer Forschung.
CE/BZA wurde 2013 für die Behandlung der vasomotorischen Symptome im Zusammenhang mit der Menopause sowie für die Behandlung der postmenopausalen Osteoporose durch einen Nicht-Hormonersatztherapie/menopausalen Hormontherapie-Mechanismus zugelassen . CE/BZA ist eine Kombination aus konjugiertem Östrogen und Bazedoxifen, einem selektiven Östrogenrezeptor-Modulator (SERM), der den Abbau von Östrogenrezeptoren im Brust- und Endometriumgewebe induziert . Ursprüngliche klinische Studien haben die Wirksamkeit von CE/BZA in Bezug auf die Verringerung vasomotorischer Symptome in den Wechseljahren und den Schutz vor Osteoporose validiert und gleichzeitig die schützende Wirkung von Bazedoxifen auf Brust- und Endometriumgewebe in Gegenwart von Östrogen demonstriert . Untersuchungen haben auch gezeigt, dass CE/BZA eine Rückbildung der Endometriose in einem Mausmodell bewirken kann . Durch diesen Mechanismus wurde die Hypothese aufgestellt, dass CE/BZA eine ideale Option für die medizinische Behandlung dieser postmenopausalen Patientin wäre, um eine Rückbildung des Endometriumgewebes zu bewirken und gleichzeitig die schützenden Knocheneffekte von Östrogen zu erzielen und vasomotorische Symptome der Menopause zu verhindern.
Zusammenfassend zeigt dieser Fall eine ungewöhnliche Präsentation einer Eisenmangelanämie aufgrund einer seltenen kolonalen Lokalisation einer tief infiltrierenden Endometriose bei einer postmenopausalen Frau, die erfolgreich mit einem neuartigen und weniger invasiven Ansatz (CE/BZA) medizinisch behandelt wurde, der Mechanismen sowohl zur Symptomkontrolle als auch zur Krankheitsrückbildung bietet.
Einwilligung
Die informierte Einwilligung wurde von der in diesem Fallbericht besprochenen Patientin eingeholt.