Proximales Tib-Fib-Gelenk: ein ungewöhnlicher Ort für laterale Knieschmerzen

Chris Mallac untersucht die Rolle des proximalen Tibiofibulargelenks in der Ätiologie von lateralen Knieschmerzen.

Schmerzen an der lateralen Seite des Knies werden üblicherweise auf Erkrankungen wie das iliotibiale Band-Kompressions-/Reibungssyndrom zurückgeführt, laterale Meniskusläsionen und patellofemorale Schmerzen sowie das unterstützende laterale Retinaculum der Patella. In Abwesenheit dieser Bedingungen können andere, weniger häufige Präsentationen eine laterale Plica, ein Fabella-Syndrom, eine Bizeps-Tendinose oder eine Popliteus-Tendinose sein.

Eine der ungewöhnlicheren Formen von lateralen Knieschmerzen beim Sportler kann das proximale Tibiofibulargelenk (PTFJ) sein – entweder als Hypomobilität oder Instabilität(1-4). Diese Verletzung tritt bei verschiedenen Sportarten auf, bei denen Drehkräfte um das Knie und den Knöchel wirken, z. B. beim Fußball, Rugby, Ringen, Turnen, Weitsprung, Tanzen, Judo und Skifahren. Zu den Symptomen, die sie verursachen kann, gehören Schmerzen im äußeren Knie (besonders bei Belastung), Blockierung und „Popping“ im Knie sowie vorübergehende Nervensymptome. Daher ist es wichtig, diese Verletzung zu erkennen und zu behandeln, insbesondere bei Hochleistungssportlern.

Anatomie des proximalen Tibiofibulargelenks (PTFJ)

Das PTFJ ist ein inhärent stabiles „flächenhaftes“ Gelenk auf der posterolateralen Seite des Knies und wird durch eine Vielzahl von primären und sekundären Stabilisatoren stabilisiert (siehe Abbildung 1)(5,6). Zu den primären Stabilisatoren gehören(7):

• Sehne des Biceps femoris
• Laterales Seitenband
• Die primäre Kapsel und das mit dem Gelenk verbundene Band.

Zu den sekundären Stabilisatoren gehören:

• Ligamentum arcuatum
• Popliteofibularis-Ligament
• Popliteusmuskel und -sehne

Diese Weichteile arbeiten zusammen, um das PTFJ zu stabilisieren. Der Biceps femoris stützt das Gelenk anterior, der Popliteus posterior, das laterale Kollateralband superior und die Membrana interossea inferior. Kinematische Studien haben gezeigt, dass das laterale Kollateralband als Hauptstabilisator des PTFJ in Extension dient(1,2). Aufgrund des Widerstands, den das laterale Kollateralband bietet, wird angenommen, dass die meisten Gelenkverletzungen in der Beugung des Knies auftreten. Dies könnte die Assoziation zwischen multibandären Knieverletzungen, die in Flexion auftreten, und PTFJ-Disruptionen erklären.

Das Gelenk ist von einer fibrösen Kapsel umgeben, die durch prominente akzessorische Bänder, die in die Kapsel übergehen, weiter verstärkt wird. Posterior hat es ein dickes einzelnes Band, das schräg vom Fibulakopf zur Rückseite des lateralen Tibiaplateaus verläuft. Dieses wird von der Popliteussehne überdeckt. Außerdem verläuft ein einzelnes schwaches Band vom Fibulakopf zum hinteren Aspekt der Popliteussehne. Anterior verlaufen zwei oder drei Bänder schräg von der Vorderseite des Fibulakopfes zum lateralen Kondylus der Tibia(7).

Abbildung 1: Anatomie des PTFJ

Eine Synovialmembran – ähnlich der im Kniegelenk – kleidet die innere Oberfläche der Kapsel des PTFJ aus. Bei 10 % der Bevölkerung ist dieser Synovialraum kontinuierlich mit dem des Kniegelenks. Das Gelenk ist eng mit dem gemeinsamen Peroneusnerv verbunden, der von der Fossa poplitea um den Wadenbeinkopf herum nach vorne zieht, und hier ist er anfällig für Verletzungen. Eine solche Verletzung dieses Nervs mit einer Verletzung des PTFJ kann zu Fußsenkung und Gefühlsverlust in Teilen des Beins und der Füße führen.

Es gibt verschiedene anatomische Varianten des PTFJ, die in drei Typen eingeteilt werden können:

1. Typ I umfasst PTFJs mit einer nahezu horizontalen Gelenkfläche (weniger als 30° Neigung) und einer Fläche von weniger als 20mm(1,2).
2. Typ II umfasst PTFJs mit einer großen, elliptischen Oberfläche, die an der Fibula konkav ist und häufig eine Gelenkverbindung zum Knie hat.
3. Typ III umfasst PTFJs mit einer kleinen Gelenkfläche (weniger als 15 mm) und einer steilen Neigung (mehr als 30°)(8).

Diese anatomischen Variationen müssen bei der Behandlung von Patienten mit einer Verletzung der PTFJ berücksichtigt werden.

Biomechanik der PTFJ

Die Anatomie der PTFJ hängt direkt mit ihrer funktionellen Stabilität zusammen. Es kann sowohl längs als auch axial wirkenden Belastungen standhalten. Ungefähr ein Sechstel der statischen Belastung am Knöchel wird entlang der Fibula auf das PTFJ übertragen(9,10). Somit sind die primären Funktionen des PTFJ wie folgt:

• Dissipation von Torsionsspannungen am Knöchel
• Dissipation von lateralen tibialen Biegemomenten
• Zug- statt Druckbelastung(1,2).

Bei der Dorsalflexion des Sprunggelenks erfährt das PTFJ eine Torsionsbelastung durch Außenrotation und anteriores Gleiten der Fibula(4,8). Daher kann eine verminderte Beweglichkeit des PTFJ in der Folge den Bewegungsumfang der Knöcheldorsalflexion einschränken.

Im Jahr 1974 untersuchte Ogden die anteroposteriore Bewegung der proximalen Fibula bei Positionsänderungen des Knies(1,2). Bei der Beugung des Knies bewegt sich die Fibula nach anterior, bei der Streckung des Knies bewegt sich der Fibulakopf nach posterior. Es wurde festgestellt, dass bei gebeugtem Knie die Beweglichkeit der proximalen Fibula zunahm und der Fibulakopf sowohl in anteriorer als auch in posteriorer Richtung etwa 1 cm bewegt werden konnte. Bei gestrecktem Knie war die Auslenkung des Fibulakopfes aufgrund der stabilisierenden Natur der stützenden Weichteile minimal(1,2). Es gibt auch eine leichte Aufwärtsbewegung der Fibula aufgrund der erzwungenen Ausdehnung des Malleolarkörpers während der maximalen Dorsalflexion des Knöchels(11).

Die Form und Ausrichtung des PTFJ kann auch die Funktionsweise des PTFJ beeinflussen. In einem horizontalen PTFJ sind die beiden artikulierenden Flächen kreisförmig und planar, und ihre Lage bietet eine gewisse Stabilität gegen Verschiebung. Beim schrägen Gelenktyp sind die Gelenkflächen in Fläche, Konfiguration und Neigung viel variabler. Die schrägeren Gelenke haben die geringste Kontaktfläche zwischen den Knochen. Da dieser Gelenktyp weniger in der Lage ist, sich zu drehen und Torsionsbelastungen aufzunehmen als ein horizontales Gelenk, geht man davon aus, dass er eher auskugeln kann.

Die Häufigkeit von PTFJ-Verletzungen

Verletzungen des PTFJ sind eine seltene Folge beim Sportler. Erstmals 1874 berichtet(12), machen diese Verletzungen weniger als 1 % aller Knieverletzungen aus und treten sowohl isoliert als auch in Kombination mit anderen knöchernen und ligamentären Verletzungen wie Tibiaschaftfrakturen auf(9, 13, 14, 15). Der Schweregrad der Verletzung kann von Schmerzen über Subluxation bis hin zu Luxation reichen, wobei es sowohl akute als auch chronische Präsentationen gibt(1,2). Darüber hinaus ist es möglich, dass das PTFJ hypermobil ist und Bewegungsprobleme im Knie und im distalen Sprunggelenk, insbesondere im inferioren Tibiofibulargelenk, verursacht.

PTFJ-Luxation

PTFJ-Luxationen wurden wie folgt klassifiziert(1,2):

• Typ 1 (nur Subluxation)
• Typ 2 (anterolateral).
• Typ 3 (posterosuperior)
• Typ 4 (superior)

Verletzungen des Nervus peroneus sind eher mit den Typen 2 und 3 assoziiert. Der Verletzungsmechanismus wurde als plötzliche Inversion und Plantarflexion von Fuß und Knöchel bei gleichzeitiger Kniebeugung und Außenrotation des Beins beschrieben. Aus diesem Grund wird sie häufig mit lateralen Knöchelverletzungen in Verbindung gebracht und daher meist mit einem traumatischen Ereignis im sportlichen Kontext assoziiert. Typische Verletzungsmechanismen sind Umknickverletzungen, harte Landungen oder Ausrutschen mit unter dem Körper gebeugtem Knie.

Die Dislokation kann isoliert auftreten oder zusammen mit einer Fibula- oder Knöchelfraktur oder mit einer Hüftluxation gesehen werden(1,2). Sportmediziner sollten auch auf eine Subluxation des Gelenks achten (übermäßige Vorwärts- und Rückwärtsbewegung des Tibiakopfes, die Symptome verursacht), die oft mit einer Bandlaxität einhergeht.

Die Art des traumatischen Ereignisses diktiert die Art und Weise, in der sich das PTFJ verrenkt. Obwohl es vier Arten der Luxation gibt, ist die übliche im sportlichen Kontext die anterolaterale (Typ 2). In einem gebeugten Knie sind die Biceps femoris-Sehne und die lateralen Seitenbänder entspannt(1,2). Dadurch und durch das externe Rotationsmoment des Schienbeins auf den Fuß während der Körperdrehung federt der Kopf des Wadenbeins nach lateral aus. An diesem Punkt zieht eine heftige Kontraktion der Peronealmuskeln, des Extensor digitorum longus und des Extensor hallucis longus (verursacht durch plötzliche Inversion und Plantarflexion des Fußes), das Wadenbein nach vorne.

Anzeichen und Symptome

Die Diagnose dieser Verletzung basiert in der Regel auf der Anamnese und dem klinischen Verdacht. Aufgrund der Art der Präsentation wird sie häufig mit einer Meniskusverletzung verwechselt. Häufige Anzeichen und Symptome, die einen Sportmediziner auf eine PTFJ-Verletzung aufmerksam machen können, sind folgende:

1. Schmerzen im Außenknie, die sich durch Druck auf den Fibulakopf verstärken.
2. Anterolaterale Vorwölbung des Fibulakopfes bei Typ-2-Verletzungen.
3. In der Regel minimaler Erguss.
4. Eingeschränkte Kniestreckung.
5. Crepitus (Knirschen) bei Kniebewegung
6. Schmerzen bei Gewichtsbelastung.
7. Sichtbare Deformität.
8. Lockern oder Ploppen.
9. Knöchelbewegungen, die seitliche Knieschmerzen provozieren.
10. Vorübergehende Peroneuslähmung (Kribbeln und Nadeln an der Außenseite des Beins). Dies ist jedoch bei Sportlern, die eine anterolaterale Dislokation vom Typ 2 erleiden, weniger wahrscheinlich, da der Nerv nahe der Vorderseite des Fibulakopfes verläuft.

Einfache Röntgenaufnahmen sind in der Regel nicht hilfreich, können aber die subtilen Zeichen eines vergrößerten interossären Raums und einer Verschiebung des Wadenbeins aus seiner normalen Position zeigen. Es kann jedoch ein CT-Scan erforderlich sein, um die Diagnose zu bestätigen(16, 17). Die Hauptanomalie ist eine laterale Verschiebung in der anteroposterioren Ansicht und entweder eine leichte anteriore oder posteriore Verschiebung in der lateralen Ansicht(18). Es wurde vorgeschlagen, dass eine Computertomographie des Knies bei Patienten, bei denen diese Diagnose vermutet wird, aufgrund des schlechten diagnostischen Werts der einfachen Radiologie angebracht sein kann(16). Die MRT hat den Vorteil, dass sie sowohl Bandverletzungen als auch die Luxation aufzeigt.

Verletzungsmanagement

Zurzeit gibt es keine definitive Option für die chirurgische Behandlung von akuten Luxationen der PTFJ. Die Optionen sind:

1. Geschlossene Reposition und Ruhigstellung im Gipsverband.
2. Geschlossene Reposition ohne Ruhigstellung.
3. Provisorische operative Stabilisierung des Gelenks und Reparatur der Gelenkkapsel.
4. Sofortige Gelenkversteifung (Arthrodese).
5. Resektion des Fibulakopfes.

Die Behandlungsmöglichkeiten variieren auch mit dem Muster der Luxation. Das Management von Typ-1- und Typ-2-Verletzungen ist die Reposition durch anteroposterioren Druck über dem Fibulakopf, wobei das Knie leicht gebeugt und das Sprunggelenk umgedreht ist. Häufig kommt es zu einer hör- und/oder tastbaren Verlagerung mit rascher Besserung der Symptome.

Es gibt keine ausreichende Evidenz, um den Einsatz einer Ruhigstellung nach einer Reposition von Typ-1- oder Typ-2-Verletzungen zu unterstützen oder zu widerlegen, obwohl mehrere frühere Fallberichte eine Ruhigstellung für unterschiedliche Zeiträume mit dem Knie in Extension oder leichter Flexion für 2-3 Wochen empfohlen haben(1,2,19,20). Es ist umstritten, ob nach dem Eingriff eine Gewichtsbelastung durchgeführt werden sollte(21). Es ist schwieriger, Verletzungen vom Typ 3 und 4 zu reponieren, und diese können eine offene Reposition und Fixation erfordern. Der Versuch einer geschlossenen Reposition zu Beginn ist jedoch eine Option. Es wurden mehrere Techniken beschrieben, bei denen ein Teil der Biceps-Femoris-Sehne fixiert und stabilisiert wird(22, 23).

Eine PTFJ-Verletzung wird häufig übersehen, und eine Reihe von Patienten präsentiert sich mit chronischen seitlichen Knieschmerzen oder Gelenkinstabilität. Nicht erkannte Luxationen zeigen oft Symptome des Peroneusnervs wie Kribbeln im Bein oder im Fuß oder eine Schwäche der Fußbewegungen. Der Versuch einer geschlossenen Reposition spielt in dieser Situation keine Rolle.

In bis zu 57 % der späten oder rezidivierenden Fälle ist aufgrund anhaltender Schmerzen und chronischer Instabilität eine chirurgische Stabilisierung erforderlich(1,2,24). Patienten mit chronischen Schmerzen in Folge dieser Erkrankung wurden erfolgreich mit einer Exzision des Fibulakopfes, Reposition und temporärer interner Fixierung, Arthrodese und Bandrekonstruktion behandelt(25,26). Typische Bandrekonstruktionen umfassen das iliotibiale Band oder die Biceps-femoris-Sehne(25, 27-29). Es wird angenommen, dass die Resektion des Fibulakopfes die Kniestabilität und das Gangbild beeinträchtigt. Die Entscheidung, die Hardware nach einer Arthrodese zu entfernen, bleibt umstritten. Es wurde festgestellt, dass eine PTFJ-Arthrodese mit frühzeitiger Schraubenentfernung nach drei bis sechs Monaten bei Sportlern gute Ergebnisse erzielt hat(30).

PTFJ-Hypomobilität

Es ist auch möglich, dass der PTFJ Hypomobilität und Stellungsfehler entwickelt. Eine mögliche Erklärung ist, dass die PTFJ-Dysfunktion indirekt mit einer vorangegangenen Knöchelverstauchung zusammenhängt(3). Insbesondere wurde dokumentiert, dass es nach einer Knöchelverstauchung zu Positionsveränderungen des Talus, der Tibia und der Fibula kommen kann (31-33).

Es wurden zwei Stellungsfehler beschrieben, die entweder am Talocrural-Gelenk oder am distalen Tibiofibular-Gelenk auftreten können(34):

1. Am Talocrural-Gelenk wird angenommen, dass der Talus nach einer Verstauchung des lateralen Sprunggelenks nach anterior wandert, da die Bänder, die die anteriore Translation des Talus einschränken, gerissen sind(34).
2. Am distalen Tibiofibulargelenk wird eine leichte anteriore Verschiebung der Fibula relativ zur Tibia vermutet(31-33). Die anteriore Translation der distalen Fibula ist mit einer gleichzeitigen posterioren Translation (Außenrotation) der proximalen Fibula verbunden(1,2).

Klinisch werden die Stellungsfehler als vermindertes posteriores Gleiten des Talus oder der distalen Fibula oder vermindertes anteriores Gleiten der proximalen Fibula erkannt, die sich alle als vermindertes ROM der Knöcheldorsalflexion manifestieren(31-33). Durch die Behandlung der Hypomobilität des PTFJ kann die Beweglichkeit der unteren Extremität wiederhergestellt werden, was letztendlich die Belastung des lokalen Gelenks verändert.

Eine einfache und effektive Mobilisierungstechnik besteht darin, den Patienten in Rückenlage zu bringen und die proximale Fibula mit dem Handballen am vorderen Aspekt der Fibula zu fassen, wobei die Finger um den hinteren Aspekt der Fibula gewickelt werden. Da das Fibulaköpfchen bei 90 Grad Kniebeugung eine größere Eigenbeweglichkeit hat, wird eine Mobilisierung des Gelenks in dieser Position die Beweglichkeit des PTFJ verbessern (siehe Abbildung 2).

Abbildung 2: Mobilisierung des PTFJ

Schlussfolgerung

Verletzungen des PTFJ sind im Sportknie selten. Dieser Verletzungstyp kann sich als offene Instabilität und Dislokation oder als hypomobiles Gelenk nach Knöchelverstauchungen manifestieren. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung ist wichtig, um eine schnelle Rehabilitation zu ermöglichen. Die Behandlungsmöglichkeiten variieren je nach Zeitpunkt der Präsentation, Art der Verletzung und der damit verbundenen Morbidität. Eine Rückkehr zum Sport ist nach erfolgreicher Behandlung möglich.

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