Abstract
Obwohl die pseudomembranöse Kolitis klassischerweise durch Clostridium difficile verursacht wird, kann sie durch verschiedene Ätiologien entstehen. Bestimmte Medikamente, chemische Verletzungen, kollagene Kolitis, entzündliche Darmerkrankungen, Ischämie und andere infektiöse Erreger können Berichten zufolge eine Schleimhautschädigung und nachfolgende Pseudomembranbildung verursachen. Wir stellen den Fall einer Frau mittleren Alters mit einer Gefäßerkrankung vor, bei der aufgrund des Vorhandenseins von Pseudomembranen fälschlicherweise eine refraktäre C. difficile-Infektion diagnostiziert wurde. Weitere bildgebende Verfahren, Endoskopie und eine sorgfältige histopathologische Untersuchung ergaben eine chronische Ischämie als Ursache der pseudomembranösen Kolitis und der Diarrhöe. Dieser Fall unterstreicht die Notwendigkeit für Gastroenterologen, bei der Diagnose einer pseudomembranösen Kolitis auch andere als C. difficile-Ätiologien in Betracht zu ziehen.
1. Einleitung
Die pseudomembranöse Kolitis ist häufig mit einer Clostridium-difficile-Infektion (CDI) assoziiert, kann aber auch eine Folge anderer Krankheitsprozesse sein. Schleimhautnekrosen führen sowohl bei CDI als auch bei Ischämie zur Bildung von Pseudomembranen, aber die beiden Entitäten können anhand des endoskopischen und histologischen Erscheinungsbildes des Kolons unterschieden werden. Okklusive arterielle und venöse Thromboembolien können eine ischämische Kolitis (IC) verursachen, aber Hypoperfusion ohne Okklusion der Mesenterial- oder der inneren Iliakalarterien ist der Hauptmechanismus. Zustände mit niedrigem Blutfluss, wie z. B. Atherosklerose und septischer Schock, betreffen die „Wasserscheide“-Gebiete, die die Milzflexur und die rektosigmoide Kreuzung umfassen. Patienten mit IC haben unterschiedliche Präsentationen, die vom Beginn und der Dauer der Verletzung und dem Ausmaß der Beteiligung abhängen. Obwohl die Risikofaktoren des Patienten, die Bildgebung und die klinische Präsentation den Verdacht auf eine Kolonischämie erwecken können, bleiben die Arteriographie und die Koloskopie mit Biopsie die Hauptpfeiler der Diagnose.
2. Fallbericht
Eine 65-jährige Frau stellte sich mit einer seit 3 Monaten bestehenden Diarrhö vor. Ihre Anamnese wies eine periphere Gefäßerkrankung (PVD), Diabetes, Myokardinfarkt mit perkutaner Intervention und ischämische Kardiomyopathie auf. Sie hatte keine abdominellen Beschwerden, kein Blut im Stuhl, kein Fieber, keine Laktatazidose und keine Leukozytose. Die körperliche Untersuchung ergab ein weiches, nicht geschwollenes und nicht eingefallenes Abdomen mit normalen Darmgeräuschen.
Die anfängliche Laborauswertung der Diarrhöe zeigte zu viele fäkale Leukozyten und eine negative Stuhlkultur. Tests auf infektiöse Erreger (Campylobacter, Cryptosporidium, Cyclospora, Giardia, Isospora, Escherichia coli 0157:H7, Salmonella und Shigella) waren negativ. Der Enzymimmunoassay für Toxine A und B und der Polymerase-Kettenreaktionstest für CDI waren wiederholt negativ. Die Serumspiegel für Calcitonin, Chromogranin A, Gastrin, Serotonin, Somatostatin, Thyreoidea-stimulierendes Hormon und vasoaktives Darmpeptid lagen innerhalb normaler Grenzen. Die Urinkonzentration von 5-Hydroxyindolessigsäure war unauffällig. Antikörper-Tests auf Zöliakie waren negativ. Die Erythrozytensedimentationsrate und das C-reaktive Protein waren nicht erhöht.
Die Computertomographie (CT) des Abdomens und des Beckens zeigte eine leichte Wandverdickung des distalen Kolons mit Infiltration und Fettstrandung (Abbildung 1). Eine flexible Sigmoidoskopie wurde durchgeführt und zeigte verstreute und erhabene, weißliche Plaques mit Flecken normal erscheinender Schleimhaut im Kolon rectosigmoidale. Die Pathologie ergab fibrinoides Material mit nekrotischen Epithelzellen, Fibrin, Schleim und Neutrophilen, die mit Pseudomembranen übereinstimmen. Die Patientin wurde mit intravenösem Metronidazol zur empirischen Behandlung von CDI begonnen. Nach einer Woche Metronidazol persistierte der Durchfall, und es wurde orales Vancomycin verabreicht. Die Durchfallsymptome der Patientin waren drei Wochen später unverändert, und sie wurde in unser tertiäres medizinisches Zentrum verlegt, um eine fäkale Transplantation zur Behandlung der refraktären CDI in Betracht zu ziehen.
CT des Abdomens/Beckens zeigt eine leichte Wandverdickung und ein ahaustrales Erscheinungsbild des distalen Kolons mit perikolonalen Fettsträngen, die einer Kolitis entsprechen.
Die Komplikationen der PVD der Patientin verschoben eine zusätzliche gastrointestinale Untersuchung. Sie benötigte mehrere chirurgische Débridement-Eingriffe für nekrotische Hautgeschwüre an den unteren Extremitäten. Eine Antikoagulation und eine thrombolytische Therapie wurden auch zur Behandlung einer Thrombose der linken Kniekehlenarterie durchgeführt. Die Gastroenterologen empfahlen eine mesenteriale Duplex-Bildgebung, die eine 60-99%ige Stenose der Arteria mesenterica inferior und eine offene Arteria mesenterica superior ergab. Aufgrund der anhaltenden großvolumigen Durchfälle und Stuhlinkontinenz wurde eine wiederholte flexible Sigmoidoskopie durchgeführt, die eine stark brüchige, ödematöse und ulzerierte Schleimhaut im Colon sigmoideum, Colon rectosigmoideum und proximalen Rektum zeigte (Abbildung 2). Zuvor gesehene Pseudomembranen waren nicht sichtbar. Die Histologie war vor allem durch eine Atrophie der Krypten und eine Hyalinisierung der Lamina propria gekennzeichnet, was die Diagnose einer chronischen ischämischen Kolitis unterstützt (Abbildung 3). Die Diarrhöe verbesserte sich signifikant durch die Gabe von Loperamid. Eine vaskuläre Intervention wurde aufgrund der schlechten operativen Eignung nicht empfohlen, und der Patient wird derzeit für eine partielle Kolektomie evaluiert.
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Bilder der wiederholten flexiblen Sigmoidoskopie zeigen (a) erythematöse, brüchige und ulzerierte Schleimhaut im Rektum und (b) ödematöse und ulzerierte Schleimhaut mit verringertem Gefäßmuster im Colon sigmoideum.
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Fotomikroskopische Aufnahmen von Rektosigmoid-Schleimhautbiopsien, die (a) ein Ulkusbett mit Epithelverlust und ausgedehntem Granulationsgewebe und (b) eine chronisch-ischämische Kolitis mit architektonischer Verzerrung zeigen, Krypta-Atrophie und Hyalinisierung der Lamina propria (H&E-Färbung, 20x).
3. Diskussion
Pseudomembranöse Kolitis ist typischerweise mit CDI-Kolitis assoziiert, wurde aber auch anderen entzündlichen und nicht-entzündlichen Zuständen zugeschrieben. In der Literatur wurden kollagene Kolitis, Glutaraldehyd-Exposition, infektiöse Organismen (Campylobacter, Cytomegalovirus, Escherichia coli 0157:H7, Salmonellen und Strongyloides), entzündliche Darmerkrankungen, Ischämie und Medikamente (nichtsteroidale Antirheumatika, Vasopressin) als mögliche Ursachen genannt. Durch ähnliche Mechanismen der Endothelschädigung mit beeinträchtigtem Blutfluss und Sauerstoffversorgung können diese Bedingungen zur Bildung von Pseudomembranen prädisponieren und können endoskopisch und histologisch ähnlich aussehen.
Die Kolon-Ischämie ist die häufigste Form der intestinalen Ischämie und betrifft in der Regel ältere oder geschwächte Patienten mit multiplen Komorbiditäten . Die IC kann sich als ein breites Spektrum von Verletzungen präsentieren, von reversibler submuköser oder intramuraler Kolitis bis zu irreversibler chronisch ulzerierender Kolitis mit Striktur oder Gangrän . Eine verzögerte Diagnose kann zu lebensbedrohlichen Folgen führen, daher ist eine rechtzeitige Diagnose und Behandlung unerlässlich. Die Diagnose der IC basiert auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung, den Risikofaktoren (z. B. aortoiliakale Operationen, Diabetes und Herzerkrankungen), der Bildgebung sowie dem endoskopischen und pathologischen Nachweis.
Die Mukosa und Submukosa des Kolons sind aufgrund der hohen metabolischen Anforderungen am anfälligsten für Hypoxie. Bei der endoskopischen Untersuchung ist eine leichte Ischämie durch körnige Schleimhaut mit verminderter Vaskularität gekennzeichnet. In schweren Fällen ist die Mukosa brüchig, ödematös und manchmal ulzeriert oder hämorrhagisch. Außerdem ist die IC oft gut von der normalen Schleimhaut abgegrenzt, und typischerweise ist nur ein Segment des Dickdarms betroffen. Eine punktuelle Pseudomembranbildung ist bei früher Ischämie zu sehen, aber mit fortschreitender Verletzung können konfluierende Pseudomembranen sichtbar werden. Diese Pseudomembranen setzen sich aus akuten Entzündungszellen und Fibrin zusammen. In der Auflösungsphase wird eine fleckige Ulzeration festgestellt, die ähnlich wie bei einer entzündlichen Darmerkrankung aussehen kann. In unserem Fall wurden die Pseudomembranen bei einer erneuten Endoskopie nicht identifiziert, möglicherweise weil die kurze Dauer der Antikoagulation und der thrombolytischen Therapie, die unser Patient erhielt, für eine gewisse Reperfusion sorgte.
Mikroskopische Merkmale von Kolonbiopsien helfen, IC von CDI-assoziierter Kolitis und anderen Kolitiden zu unterscheiden. Eine frühere Studie zeigte, dass das Vorhandensein einer hyalinisierten Lamina propria bei pseudomembranöser Kolitis sowohl ein sensitiver als auch ein spezifischer Marker für IC ist. Darüber hinaus wurde, wenn auch nicht so spezifisch, eine Kryptenatrophie fast ausschließlich bei IC beobachtet. Lamina-propria-Blutungen, Schleimhautnekrosen in voller Dicke und die Schichtung von Pseudomembranen in einer begrenzten Kolonverteilung waren ebenfalls ein Hinweis auf einen ischämischen Ursprung. Sowohl eine Hyalinisierung der Lamina propria als auch atrophische Krypten wurden in den Biopsien der wiederholten flexiblen Sigmoidoskopie bei unserem Patienten gesehen. Diese histologischen Merkmale waren bei den ersten endoskopischen Biopsien aus dem überweisenden Krankenhaus aufgrund der unzureichenden Tiefe der Schleimhautentnahme nicht nachweisbar.
4. Fazit
Unser Fallbericht unterstreicht die Wichtigkeit des Bewusstseins, dass eine pseudomembranöse Kolitis nicht immer durch CDI verursacht wird. Der Ausschluss von Ischämie und anderen Ätiologien ist wichtig, um eine genaue Diagnose zu stellen und eine angemessene Behandlung einzuleiten.
Einwilligung
Die informierte Einwilligung des Patienten wurde eingeholt.
Interessenkonflikt
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt in Bezug auf die Veröffentlichung dieser Arbeit gibt und dass keine finanziellen, beratenden, intuitionellen oder anderen Beziehungen bestehen, die zu Voreingenommenheit oder Interessenkonflikten führen könnten.
Beitrag der Autoren
Derek M. Tang schrieb die Abschnitte Zusammenfassung, Einleitung und Fallbericht. Nathalie H. Urrunaga verfasste den Abschnitt „Diskussion“. Hannah De Groot sammelte und überprüfte medizinische Unterlagen. Erik C. von Rosenvinge, Guofeng Xie und Leyla J. Ghazi redigierten die Arbeit. Alle Autoren übernehmen die Verantwortung für die vorgestellte Arbeit. Derek M. Tang ist der Gewährsmann der Arbeit.
Danksagungen
Die Autoren danken ihrem Stabspathologen, Dr. William S. Twaddell, für seine Expertise und die Durchsicht der Pathologiedias. Nathalie H. Urrunaga wird von den National Institutes of Health (Research Grant T32 DK 067872) unterstützt.