Qualität in der Primärversorgung

Einleitung

In einem früheren Artikel habe ich die Risiken und Vorteile einer optimierten bioidentischen Hormonersatztherapie (BHRT) für alternde Männer beschrieben. Dieser Artikel befasste sich mit der Ambivalenz der Schulmediziner gegenüber der Hormonersatztherapie (HRT) im Allgemeinen und der Testosteronsupplementierung im Besonderen. Viele Hausärzte haben keine spezielle Ausbildung in der HRT und wurden durch schlecht konzipierte klinische Studien beeinflusst, in denen bei Männern, die mit Testosteronsupplementierung behandelt wurden, eine höhere Inzidenz von Prostatakrebs, Herzinfarkten und anderen kardiovaskulären Ereignissen festgestellt wurde. Stattdessen wurden zu hohe (unkontrollierte) Serum-Östradiolspiegel als die wahrscheinlichste Ursache für die unerwünschten Ereignisse identifiziert.

Resolving the Testosterone Controversy

Überraschenderweise konnten die Studienleiter in mehr als einem Dutzend veröffentlichter Studien, in denen über unerwünschte Wirkungen von Testosteron-Supplementen berichtet wurde, die übermäßige Umwandlung von Testosteron in Östradiol, die durch die Aromatase katalysiert wird, bei ihren männlichen Patienten nicht kontrollieren. 2010 erschien eine dieser Studien sogar im renommierten NewEngland Journal of Medicine und wurde von den damaligen Medien breit berichtet. In dieser Studie erhöhten die leitenden Ärzte den Testosteronspiegel ohne Kontrolle der Umwandlung in Östradiol bei älteren Militärveteranen, die unter einer Reihe von schlechten Gesundheitszuständen litten, einschließlich Fettleibigkeit, Diabetes und chronischen Herzerkrankungen, dramatisch. Die unkontrollierte Umwandlung von Testosteron in Östradiol führte bei diesen verwahrlosten Männern zu einem manchmal tödlichen Anstieg des Östradiolspiegels im Serum.

„Tatsächlich kann ein erhöhter Östrogenspiegel das Herzinfarktrisiko stark erhöhen, indem er die Thrombozytenaggregation und die Gerinnung in den Herzkranzgefäßen fördert. Höhere Östrogene bei Männern erhöhen auch die Entzündung, die dazu führen kann, dass instabile Plaques reißen und eine Koronararterie verschließen, wodurch ein plötzlicher Herzinfarkt ausgelöst werden kann.

Bauchfettgewebe synthetisiert große Mengen an Aromatase, was diese älteren männlichen Patienten der klinischen Studie für schädliche Spitzen im Östradiolspiegel prädisponierte, sobald ihnen Testosteron verabreicht wurde.

Die Mehrzahl der veröffentlichten klinischen Studien zur Testosteronersatztherapie (TRT) bei alternden Männern verwendete synthetische Testosteronpräparate anstelle von natürlichem, bioidentischem Testosteron, das sowohl in Form von topischen Lotionen und Gelen als auch in Form von sublingualen Trochen in Apotheken erhältlich ist. Abgesehen von dem eklatanten Kostenunterschied, bei dem ein 180-Tage-Vorrat an hochwirksamen bioidentischen Testosteron-Tropfen für nur 75 $ erworben werden kann, während Express Scripts ab Oktober 2016 die Preise für synthetische Testosteron-Präparate im Bereich von 300 bis 500 $/Monat ansetzt, ziehen Patienten möglicherweise eine natürliche, bioidentische HRT den synthetischen Alternativen vor.

In Kohortenstudien wird der Testosteronspiegel schwach, aber konsistent mit Muskelmasse, Kraft, körperlicher Funktion, Anämie, Knochenmassendichte und -qualität, viszeraler Adipositas sowie mit dem Risiko für Diabetes mellitus, koronare Herzkrankheit, Ausrutsch- und Sturzunfälle, Frakturen und Mortalität in Verbindung gebracht. Der Alterungsprozess ist durch ein Ungleichgewicht zwischen abnehmenden anabolen Hormonen (Testosteron, Dehydroepiandrosteronsulfat (DHEA-S), Östradiol, insulinähnlicher Wachstumsfaktor-1 (IGF-1) und Vitamin D) und zunehmenden katabolen Hormonen (Cortisol) gekennzeichnet. Allmählich reduzierte Testosteronwerte bei älteren Männern (sekundärer Hypogonadismus) resultieren aus einer Dysfunktion der Hypothalamus-Hypophysen-Hoden-Achse (HPT) und zeigen sich klinisch als Müdigkeit, Muskelschwäche, Verlust der Ausdauer und Erektionsstörungen. Abgesehen von diesen sichtbaren Anzeichen für den allgemeinen Gesundheitszustand erleichtert Testosteron den umgekehrten Cholesterintransport von den Arterienwänden zur Leber, um dort verstoffwechselt zu werden, und reduziert so den Grad und die Häufigkeit von Atherosklerose (Abbildung 1).

Abgesehen von einigen Kontraindikationen für TRT wie Prostata- oder Brustkrebs, unkontrollierte Herzinsuffizienz oder Erythrozytose, sollten Hausärzte ihren männlichen Patienten im Alter BHRT-Optionen anbieten.

Anfangsdosen von Testosteron bei topischer Anwendung vs. Sublingual

Die typische Anfangsdosis von Testosteron für einen Mann, der Symptome der Andropause oder einen natürlichen Abfall des Hormonspiegels mit dem Altern erfährt, wäre 100 mg q.d. (einmal täglich) von bioidentischer Testosteron-Lotion oder -Gel. Die Lotion oder das Gel wird typischerweise jeden Morgen auf wechselnde Körperstellen aufgetragen, so dass die Haut im Anwendungsgebiet mit der Zeit resistent gegen das Testosteron wird. Die Lotionen und Gele werden normalerweise aus einer Ampulle abgegeben, die vier Klicks oder Drehungen des Ampullenkopfes erfordert. Wenn das Rezept für die topische Testosteron-Lotion oder das Gel stattdessen für das Doppelte der normalen Dosis des Patienten oder 200 mg pro Tag ausgestellt ist, kann der Patient seine 100-mg-Dosis durch zwei Klicks der Ampulle erhalten, anstatt der normalen vier Klicks, und dadurch weniger Lotion oder Gel pro Tag verwenden. Der praktische Effekt ist, dass die Ampulle von einem 30-Tage-Vorrat auf einen 60-Tage-Vorrat erweitert wird, typischerweise zum gleichen Preis. Die meisten Compounding-Apotheken in den USA berechnen den gleichen Preis für einen Monatsvorrat an Testosteron-Gel oder -Lotion für jede Dosis bis zu 200 mg pro Tag.

Ich empfehle jedoch dringend, dass Hausärzte ihren männlichen Patienten mit Andropause-Symptomen die neueren (sublingualen) compoundierten Testosteron-Trockenmittel verschreiben, anstatt Testosteron-Lotionen oder -Gele. Die sublinguale Absorption von Testosteron ist etwa zehnmal größer als die über die Haut. Um ein Überschreiten der Zielwerte für die zweistündigen Serum-Testosteronspiegel zu verhindern, wird die 10-mg-Dosis typischerweise halbiert, wobei eine 5-mg-Dosis am Morgen und eine zweite 5-mg-Dosis etwa 8 Stunden später eingenommen wird.

Patienten, die mit dem Halbieren von Tabletten vertraut sind, werden keine Probleme haben, eine Troche zu halbieren oder sogar zu vierteln; die Trochen sind weich und leichter zu zerkleinern als harte Pillen. Wenn ein Rezept für eine Testosteron-Troche für 20 mg/Troche anstelle von 10 mg/Troche ausgestellt ist, dann würde der Patient, der eine 10-mg-Dosis q.d. wünscht, zwei separate ¼-Troche-Teile für je 5 mg b.i.d. (zweimal täglich) im Abstand von acht bis zehn Stunden einnehmen. Die Aufteilung einer 20-mg-Troche in ¼-Troche-Dosen ermöglicht es den Patienten, ihr Medikament zu einem niedrigeren Effektivpreis zu erhalten. Der einzige Nachteil ist, dass der Patient mit der Apotheke abklären muss, wann die Wirksamkeit der Troche abläuft. Zum Beispiel kann der Patient feststellen, dass Aromen auf Wasserbasis, z. B. Schokolade und Erdbeere, dazu führen, dass sich die Troche zersetzen und nach 90 Tagen ablaufen; wohingegen die Verwendung eines Aromas auf Ölbasis, z. B. Minze oder Pfefferminze, dazu führen kann, dass die Troche ihre Wirksamkeit für 180 Tage behalten.

Männliche Patienten bevorzugen die Bequemlichkeit und Wirksamkeit von Testosterontrochen gegenüber topisch angewendeten Gelen und Lotionen stark. Wenn ein Patient eine Dosis vergisst und kurz davor ist, eine körperliche Aktivität zu beginnen, zum Beispiel im Fitnessstudio zu trainieren, kann die Testosterontroche sublingual platziert werden, und der Patient hat innerhalb einer Minute seine maximale Absorptionsmenge erreicht. Im Gegensatz dazu benötigen die Lotionen und Gele zwei Stunden, um die maximale Absorption zu erreichen, wodurch sich der Nutzen für den Patienten durch sein Training verzögert und das Risiko besteht, dass das Testosteron durch das Schwitzen ausgeschieden wird. Um diesen Abschnitt zusammenzufassen, sollte ein einigermaßen intelligenter Patient, der sich damit wohlfühlt, Tabletten und Trochen zu vierteln, die BHRT mit 20 mg Testosteron-Trochen beginnen, die in ¼-Trochen-Dosen von je 5 mg zerkleinert und b.i.d. eingenommen werden. Andere Patienten, denen es unangenehm ist, Trochen zu zerkleinern, sollten die BHRT mit 5 mg Testosteron-Trochen beginnen, die im Abstand von etwa 8 Stunden b.i.d. eingenommen werden.

Zielsetzung optimaler Sexualhormonspiegel bei Männern

Die meisten Hausärzte sind sich nicht bewusst, dass der Testosteronspiegel bei Männern in einem optimalen Bereich liegen sollte, um einen therapeutischen Nutzen zu erzielen. Würde man ein Dutzend Hausärzte nach dem optimalen Bereich für freies Testosteron und Gesamttestosteron bei einem 55-jährigen Mann fragen, würden sie wahrscheinlich ein Dutzend verschiedene Antworten geben. Aber optimale Serumhormonspiegel sind in der medizinischen Literatur identifiziert worden, und PCPs müssen diese optimalen Bereiche in ihrer klinischen Praxis anwenden. In Wirklichkeit erzeugt der Stoffwechsel der Steroidhormone eine hormonelle Kaskade von sich ständig verändernden Metabolitenwerten, die gleichzeitig optimiert werden müssen (Abbildung 2).

Für Männer sind die drei wichtigsten Hormone, die reguliert werden müssen, Testosteron (sowohl freies als auch gesamtes), Estradiol und Dihydrotestosteron (DHT). Jedes dieser drei Hormone hat einen separaten (generischen) Medikamentenregler, und so ist TRT in Wirklichkeit eine auf Testosteron, Östradiol und DHT abgestimmte Therapie. Die Life Extension Foundation, die sich einen wohlverdienten Ruf als institutioneller Experte für HRT erworben hat, definiert den optimalen Bereich bei Männern für freies Testosteron als 20-25 pg/mL, Gesamttestosteron 700-900 ng/dL, Estradiol 20-30 pg/mL und DHT 30-50 ng/dL.

Das Life Extension Male Hormone Protocol enthält mehr als fünfzig Verweise auf die medizinische Literatur. Der interessierte Leser wird ermutigt, die wissenschaftlichen Beweise zu untersuchen, die die von Life Extension empfohlenen optimalen Hormonspiegel rechtfertigen. Die optimalen Bereiche von Life Extension und die Referenzbereiche von Labcorp für diese Tests sind in Tabelle 1 dargestellt.

Patienten, die ihren körperlichen Höhepunkt nicht erreichen, wenn das Gesamttestosteron im Bereich von 700-900 ng/dL gehalten wird, können sich besser fühlen, wenn sie ein höheres Gesamttestosteron im Bereich von 1000-1200 ng/dL anstreben. In ähnlicher Weise müssen alternde Männer mit Osteoporose-Risiko möglicherweise Östradiol im Bereich von 30-40 pg/ml anstreben, um die Knochenmineralisierung zu fördern. Unabhängig davon, welche Zielbereiche für einen bestimmten Patienten optimal sind, wird der Patient häufigere Bluttestintervalle benötigen als den typischen jährlichen oder halbjährlichen Standard. Patienten werden überrascht sein, wenn sie feststellen, dass ihre Hormone auf natürliche Weise aus dem Gleichgewicht geraten, selbst nachdem sie sich durch die Medikamentendosierung stabilisiert haben.

Tabelle 1: Vergleich der optimalen Lebensverlängerungsbereiche und der Labcorp-Referenzbereiche.

Wenn männliche Patienten mit der BHRT beginnen, benötigen sie typischerweise ein Rezept für 0,5 mg Anastrazol zweimal pro Woche.Anastrazol wird in 1-mg-Tabletten hergestellt, und so wird der Patient die Pille halbieren und eine halbe Tablette zweimal pro Woche einnehmen, z. B. montags und donnerstags. Um DHT zu kontrollieren, benötigt der Patient entweder Finasterid oder Dutasterid, die beide jetzt als Generika erhältlich sind, obwohl Finasterid älter und billiger ist. PCPs sollten Patienten, die Finasterid einnehmen, überwachen, die anfangs die Serum-DHT-Zielwerte einhalten, aber schließlich einen DHT-Anstieg erleben, der weit über dem Normalbereich liegt. Diese Patienten müssen wahrscheinlich auf Dutasterid umsteigen, das die Isoenzyme Typ I, II und III der 5 α-Reduktase hemmt, während Finasterid nur die Typen II und III hemmt.

Zusätzliche Überlegungen

Wenn eine externe Testosteronquelle vom Körper aufgenommen wird, führt dies typischerweise zu einer partiellen Atrophie des HPT-Axismus, die sich in einer Hodenschrumpfung manifestiert. Die endogene Produktion von Testosteron und die Stimulation der HPT-Achse kann mit einem selektiven Östrogenrezeptor-Modulator wie Clomifen erreicht werden. Männliche Patienten auf BHRT, die versuchen, sich fortzupflanzen, oder die Bedenken wegen des Nebeneffekts der Hodenschrumpfung äußern, können von 25 mg Clomiphen q.d. profitieren. Die Dosis von DHEA-S variiert je nach Patient, aber eine typische Anfangsdosis wäre 25 mg q.d. für einen Patienten, der Symptome der Andropause aufweist.

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