Rippenfrakturen

Es ist die übliche Schicht in der Notaufnahme, wenn Sie den nächsten Patienten sehen, der mit der Hauptbeschwerde „Mechanismus der Verletzung: Radfahrer angefahren“. Während Sie ATLS proben, während Sie sich der Trage nähern, sehen Sie einen jungen Mann in den 30ern, der mit Schmerzen auf der Trage liegt und sich die Brust umklammert, wobei er offensichtlich schmerzhafte Atemzüge macht. Nach einer kurzen Anamnese ergibt die körperliche Untersuchung eine Empfindlichkeit bei der Palpation der linken Brustwand mit umgebenden Abschürfungen, und Sie vermuten, dass mehrere Rippenfrakturen vorliegen. Daraufhin ordnen Sie eine Analgesie und eine Bildgebung an und beginnen zu überlegen, wie der Patient am besten zu behandeln ist. Worauf sollten Sie noch achten? Gibt es noch etwas, was Sie tun können, um das Ergebnis des Patienten zu verbessern?

Hintergrund

Trauma ist nach wie vor eine der höchsten Morbiditäts- und Mortalitätsraten in den Vereinigten Staaten und die Hauptursache für Morbidität und Mortalität bei Personen unter 45 Jahren (1). Stumpfe Verletzungen machen 15 % der in der Notaufnahme vorgestellten Traumata aus, wobei bei mehr als 35 % der Patienten Rippenfrakturen diagnostiziert werden (2,3). Das Verständnis der Anatomie der Rippen hilft, die Gründe für das Management und die Komplikationen, die häufig mit Rippenfrakturen verbunden sind, besser zu verstehen.

Abbildung 1
Von: Iaizzo PA, 2009 (4)

Es gibt zwölf beidseitig angeordnete Rippenpaare, die posterior mit der Wirbelsäule und anterior entweder mit dem Sternum oder dem Rippenknorpel verbunden sind, mit Ausnahme der „schwimmenden Rippen“ 11 und 12. Die ersten drei Rippen sind durch andere Strukturen, nämlich das Schulterblatt und die Schlüsselbeine, relativ geschützt. Angesichts dieser Schutzschicht weisen Frakturen dieser Rippen in der Regel auf ein Trauma mit hoher Energie hin, was den Verdacht auf weitere Verletzungen wecken sollte. Die Rippen 4-10 sind aufgrund ihrer Lage und Anatomie am anfälligsten für Frakturen durch stumpfes Trauma. Die Rippen 11 und 12 schließlich sind tendenziell beweglicher und daher weniger anfällig für Frakturen. Wenn sie jedoch brechen, neigen sie auch dazu, benachbarte viszerale Strukturen zu verletzen, die sie sonst schützen würden.

Während der normalen Physiologie helfen die Rippen bei der Bewegung der Brustwand, um die Ausdehnung und Inspiration der Lunge zu unterstützen. Rippenfrakturen können diesen Prozess sowohl durch Schmerzen als auch durch eine mechanische Einschränkung, die oft als „pulmonale Schienung“ bezeichnet wird, behindern. Pulmonale Schienung kann zu einer Vielzahl von Komplikationen führen, die im Folgenden beschrieben werden. Darüber hinaus können Rippenfrakturen zu einer direkten Verletzung benachbarter Strukturen, insbesondere der Lunge, führen.

Zu den typischen Anzeichen und Symptomen bei Rippenfrakturen gehören Schmerzen in der Brustwand, Schmerzen bei der Inspiration, Krepitus, Empfindlichkeit der Brustwand und Ekchymosen. Andere Befunde, die beachtet werden sollten, sind verminderte Atemgeräusche, Anomalien in der Bewegung der Brustwand und Druckempfindlichkeit des Abdomens, da sie auf besorgniserregendere Komplikationen im Zusammenhang mit Rippenfrakturen hinweisen können.

Management

Laboruntersuchungen und bildgebende Verfahren bleiben Teil der Routineuntersuchung bei der Beurteilung von Patienten mit stumpfem Trauma und Verdacht auf Rippenfrakturen. Ein komplettes Blutbild, ein chemisches Panel und ein Gerinnungsprofil gehören zum Standard und können helfen, Anomalien wie eine signifikante Anämie, Thrombozytopenie und Koagulopathien zu identifizieren. Für die Bildgebung werden Röntgenaufnahmen des Brustkorbs vom American College of Radiology dringend empfohlen, wenn es um die Beurteilung von Rippenfrakturen geht (5). Diese Modalität ist nicht nur schnell und kostengünstig, sie kann auch andere Komplikationen wie Pneumothorax und Hämothorax schnell diagnostizieren. Allerdings ist die Sensitivität für Rippenfrakturen auf Normalfilmen gering; eine Übersichtsarbeit von Murphy et al. zeigte, dass Röntgenaufnahmen nur ein Drittel der Rippenfrakturen erkennen, die auf CT gesehen werden (6). Trotz dieser erhöhten Sensitivität wird die CT nicht routinemäßig zur ausschließlichen Diagnose von Rippenfrakturen empfohlen, sondern vielleicht bei der Beurteilung von Begleitverletzungen, wie z. B. Verletzungen der Lunge und der thorakalen Gefäße (5). Eine weitere in Betracht zu ziehende Modalität ist die bettseitige Ultraschalluntersuchung, da sie schnelle Ergebnisse liefern kann, wenn es um Komplikationen wie Pneumothorax (d. h. Verlust des Lungengleitens) und intraabdominale Verletzungen (d. h. positives FAST) geht.

Abbildung 2
Aus: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures (7)

Adäquate Analgesie und Incentive-Spirometrie sind Hauptpfeiler der Behandlung von Patienten mit Rippenfrakturen. Rippenfrakturen sind nicht nur schmerzhaft, eine suboptimale Analgesie ist auch mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden (8). Eine adäquate Analgesie ist von entscheidender Bedeutung für die Überwindung und Verhinderung einer pulmonalen Schienung; wenn die Schienung fortbesteht, können die Patienten durch Atelektase und Tachypnoe, die zu Muskelermüdung führen, für Pneumonie und respiratorisches Versagen prädisponiert sein (8,9).
Ein übliches stufenweises Vorgehen bei der Analgesie umfasst (1) orale Analgesie, (2) parenterale Analgesie und (3) regionale Nervenblockaden, die sich als besonders wirksam zur Schmerzausschaltung bei Patienten mit Rippenfrakturen erwiesen haben (10). Letztendlich besteht das Ziel der Analgesie nicht nur in der Verbesserung der Schmerzen, sondern auch in der Verbesserung der Atemmechanik; wenn keine adäquate Beatmung erreicht wird, sollte eine nicht-invasive Überdruckbeatmung (NIPPV) als Ergänzung in Betracht gezogen werden.

Komplikationen

Rippenfrakturen weisen in der Regel auf das Vorliegen anderer Verletzungen hin. Eine Überprüfung von mehr als 7.000 Patienten durch Ziegler et al. ergab, dass nur bei 6 % der Traumapatienten isolierte Rippenfrakturen diagnostiziert wurden (11). Zu den häufigsten und besorgniserregendsten Komplikationen im Zusammenhang mit Rippenfrakturen gehören:

• Ein Pneumothorax tritt auf, wenn traumatische Kräfte ein Zerreißen der Pleura verursachen. Pneumothoraces sind mit 37 % der Rippenfrakturen verbunden. Ziehen Sie bei diesen Patienten die Platzierung einer Thoraxdrainage in Betracht, wenn dies klinisch indiziert ist (12).
• Hämothorax tritt auf, wenn ein Thoraxtrauma zu einer Gefäßverletzung führt, die eine Ansammlung von Blut im Pleuraraum verursacht. Er tritt bei 27 % der Patienten mit Rippenfrakturen auf. Ziehen Sie auch bei diesen Patienten die Platzierung einer Thoraxdrainage in Betracht (12).
• Die Pulmonalkontusion ist eine Folge von Kapillarbruch und Einblutung in das Lungenparenchym und tritt bei 17 % der Patienten mit Rippenfrakturen auf (12). Eine Lungenkontusion kann eine verzögerte Darstellung auf Normalfilmen haben. Dieser Prozess erfordert in der Regel nur eine unterstützende Behandlung, kann aber zu einem ARDS fortschreiten.
• Ein Flail chest ist definiert als 3 oder mehr zusammenhängende Rippenfrakturen, die zu einer paradoxen Bewegung der Brustwand während der Atmung führen. Dies führt zu einer Beeinträchtigung der Atmungsmechanik und einem erhöhten Risiko für Pneumonie und Atemstillstand. Ein Flatterbrustkorb tritt bei 5,8 % der Patienten mit Rippenfrakturen auf und ist mit einer Mortalität von 16 % verbunden. Der Flatterbrustkorb erfordert eine aggressive Behandlung mit Analgesie, NIPPV, Lungenhygiene und möglicherweise eine chirurgische Reparatur (12,13).
• Die Pneumonie ist eine Spätkomplikation von Rippenfrakturen und stellt eine signifikante Quelle für Morbidität und Mortalität bei Rippenfrakturen dar, insbesondere bei älteren Menschen (9).
• Viszerale Verletzungen, insbesondere Milz- und Leberverletzungen, treten bei 2-4 % der Patienten auf, die sich mit traumatischen Rippenfrakturen vorstellen und sind mit Frakturen der unteren Rippen verbunden (14).

Disposition

Wenn die Diagnose Rippenfrakturen gestellt ist und die entsprechende Analgesie und Interventionen durchgeführt werden, wohin sollte der Patient gehen? Junge Patienten mit minimalen Verletzungen und minimalen Komorbiditäten, die adäquat mit PO-Medikamenten behandelt werden, können im Allgemeinen sicher nach Hause entlassen werden. Bei Patienten, bei denen ein Pneumothorax, Hämothorax, eine Lungenkontusion, ein Flatterbrustkorb, eine Beeinträchtigung der Atmung diagnostiziert wurde oder die eine kontinuierliche parenterale Analgesie benötigen, sollte eine Aufnahme in Betracht gezogen werden. Die Schwelle für die Aufnahme älterer Menschen (>65 Jahre) sollte aufgrund ihrer Komorbiditäten und des erhöhten Risikos für Pneumonie und Tod im Zusammenhang mit Rippenfrakturen niedrig angesetzt werden (9). Außerdem steigt das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko mit jeder gebrochenen Rippe, so dass jede zusätzliche Rippenfraktur den Schwellenwert für die Aufnahme senken sollte (9). Für die Patienten, die dazwischen liegen, gibt es keine eindeutigen klinischen Praxisrichtlinien, und oft leitet die klinische Erfahrung die Entscheidungsfindung. Der Battle Score ist ein untersuchtes und validiertes Werkzeug, das zur Bestimmung der Einweisungsentscheidung basierend auf den vorhergesagten Komplikationsraten bei stumpfem Thoraxtrauma verwendet werden kann:

Abbildung 3: Der Battle Score zur Vorhersage von Komplikationen bei Rippenfraktur
Von: Battle C et al, 2014 (2)

Wenn der Patient stationär aufgenommen wird, ist eine unterstützende Pflege, Analgesie und eine adäquate Überwachung auf mögliche Komplikationen wichtig. Wenn die Entscheidung getroffen wird, den Patienten zu entlassen, dann ist es wichtig, eine engmaschige Nachsorge zu planen, eine adäquate Analgesie zu gewährleisten und die Verwendung von Anreiz-Spirometrie zu fördern, um negative Ergebnisse zu verringern.

1. Kochanek KD, Murphy SL, Xu J, Arias E. Mortality in the United States, 2013. NCHS Data Brief 2014;178:1-9.
2. Battle C, Hutchings H, Lovett S, Bouamra O, Jones S, Sen A, Gagg J, Robinson D, Hartford-Beynon J, Williams J, et al. Predicting outcomes after blunt chest wall trauma: development and external validation of a new prognostic model. Crit Care 2014;18:R98.
3. Liman ST, Kuzucu A, Tastepe AI, Ulasan GN, Topcu S. Chest injury due to blunt trauma. Eur J Cardiothorac Surg 2003;23:374-8
4. Iaizzo PA. Handbook of cardiac anatomy, physiology, and devices. New York, NY: Springer; 2009.
5. Rippenfrakturen. American College of Radiology ACR Appropriateness Criteria 2014
6. Murphy C, Rodriguez R. Rib Fractures in the PanScan Era. Annals of Emergency Medicine 2016;68(4).
7. Knipe H. Rippenfrakturen | Radiology Reference Article . Radiopaedia.org. ;Available from: https://radiopaedia.org/articles/rib-fractures
8. Karmakar MK, Ho AM. Akutes Schmerzmanagement bei Patienten mit multiplen Rippenfrakturen. Advances in Pediatrics. 2003
9. Morley E, Johnson S, Leibner E, Shahid J. Emergency Department Evaluation And Management Of Blunt Chest And Lung Trauma. Emergency Medicine Practice 2016;18(6).
10. PECS/SERRATUS . Highland EM Ultrasound Fueled pain management. ;Available from: http://highlandultrasound.com/rib-fractures/
11. Ziegler DW, Agarwal NN. Die Morbidität und Mortalität von Rippenfrakturen. J Trauma. 1994;37(6):975-979.
12. Sırmalı M. A comprehensive analysis of traumatic rib fractures: morbidity, mortality and management. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 2003;24(1):133-8.
13. Dehghan N, Mestral CD, Mckee MD, Schemitsch EH, Nathens A. Flail chest injuries. Journal of Trauma and Acute Care Surgery 2014;76(2):462-8.
14. Athanassiadi K, Theakos N, Kalantzi N, Gerazounis M. Prognostic factors in flail-chest patients. Eur J Cardiothorac Surg 2010; 38:466.

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