Der Standard der Behandlung für fitte Patienten mit Multiplem Myelom ist die Hochdosis-Chemotherapie (HDT) mit autologer Stammzellrettung – auch bekannt als autologe Stammzelltransplantation (ASCT) – nach Abschluss der Induktionstherapie. Die autologe Stammzelltransplantation kann zu einer signifikanten Remission führen, die sowohl lang als auch tief ist und das Überleben verlängert.
Autolog vs. Allogen
„Autolog“ bezieht sich auf die blutbildenden Stammzellen, die dem Patienten entnommen werden, um nach der Hochdosis-Chemotherapie mit Melphalan als Quelle für neue Blutzellen zu dienen. „Allogene“ Transplantation, bei der Spenderstammzellen anstelle der eigenen Zellen des Patienten verwendet werden, wird beim Myelom außerhalb des Rahmens einer klinischen Studie nicht durchgeführt.
Sind Sie ein Kandidat für eine Stammzelltransplantation?
Die Hochdosistherapie mit Stammzellrettung ist eine Behandlungsoption für viele MM-Patienten, aber es müssen mehrere Faktoren berücksichtigt werden.
Patientenbezogene Faktoren
Das Alter ist der erste zu berücksichtigende Faktor. Eine Transplantation wird normalerweise für Patienten unter 65 Jahren empfohlen. Da die Hochdosis-Chemotherapie eine intensive Behandlung ist, muss der Patient medizinisch fit genug sein, um sie zu verkraften, ohne größere medizinische Grundprobleme. Einige ältere Patienten sind in hervorragender körperlicher Verfassung und können als fit und transplantationsgeeignet angesehen werden.
Krankheitsbezogene Faktoren
Zu diesen risikobezogenen Faktoren gehören die Art und das Stadium der Krankheit, ihre Aggressivität und ihr Ansprechen auf die Behandlung, die Werte von Serumalbumin und Beta-2-Mikroglobulin sowie das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein bestimmter chromosomaler Anomalien in den Myelomzellen des Patienten. Obwohl es Ähnlichkeiten zwischen den Patienten gibt, hat die Krankheit jedes Patienten ihre eigenen Merkmale. Daher sind allgemeine Aussagen über die Ergebnisse der Patienten sowohl während des Transplantationsverfahrens als auch nach der Transplantation unangemessen.
Wann soll eine Stammzelltransplantation erfolgen
Es gibt keine absoluten klinischen Daten, die darauf hindeuten, dass eine Transplantation zu einem früheren Zeitpunkt in der Behandlung besser ist als ein späteres Warten. Die Ergebnisse klinischer Studien deuten darauf hin, dass eine Frontline-Therapie, die ein immunmodulatorisches Medikament und einen Proteasom-Inhibitor in Kombination enthält, zu Ansprechraten und einer Dauer des Ansprechens führen kann, die mit denen einer Stammzelltransplantation vergleichbar sind, so dass einige Patienten die Transplantation auf einen späteren Zeitpunkt im Krankheitsverlauf verschieben können. Diese Hypothese wird weiter untersucht.
Es ist wichtig, sich daran zu erinnern, dass selbst wenn jemand ein guter Transplantationskandidat ist, es letztendlich die Entscheidung des Patienten ist, ob er sich transplantieren lässt oder nicht. Es ist möglich, Stammzellen zu entnehmen und für eine spätere Behandlung aufzubewahren – wenn das Krankenhaus die Lagerkapazitäten hat und die Versicherung des Patienten zustimmt, die Entnahme für eine spätere Verwendung zu bezahlen – was dem Patienten andere, unmittelbarere Behandlungsmöglichkeiten offen lässt. Besprechen Sie diese Optionen mit Ihrem Arzt und Ihrem Versicherer.
Das Verfahren der Stammzelltransplantation
Blutzellbildende (hämatopoetische) Stammzellen befinden sich im Knochenmark*. Stammzell-Wachstumsfaktoren (auch „koloniestimulierende Faktoren“ genannt) werden injiziert, um die Freisetzung von Stammzellen aus dem Knochenmark in die Blutbahn auszulösen. Diese peripheren Blutstammzellen werden dann geerntet und eingefroren, um sie in den nächsten Tagen, Wochen oder Jahren zu verwenden. Es gibt drei Hauptmethoden, um das Wachstum der blutzellproduzierenden Stammzellen vor der Entnahme anzuregen:
1. die Gabe von Wachstumsfaktoren allein
2. die Gabe von Wachstumsfaktoren zusammen mit einer Chemotherapie
3. die Verwendung eines Mittels zur Mobilisierung von Stammzellen zusammen mit Wachstumsfaktoren.
*Man kann auch hören, dass die Stammzelltransplantation als hämatopoetische Stammzelltransplantation bezeichnet wird.
Die Gewinnung und Aufbereitung von Stammzellen
Der medizinische Fachbegriff für die Entnahme von hämatopoetischen Stammzellen aus dem zirkulierenden Blut (Stammzellengewinnung) ist Apherese, ein Verfahren, bei dem das Blut des Patienten durch eine Maschine geleitet wird, die die Stammzellen trennt und dann entfernt. Der Rest des Blutes wird dem Patienten sofort zurückgegeben. Das Verfahren dauert 3 bis 4 Stunden pro Tag für 1 bis 5 Tage und wird in der Regel ambulant durchgeführt.
Nebenwirkungen der Stammzellgewinnung
Nebenwirkungen der Apherese sind vorübergehend und werden durch Veränderungen des Blutvolumens des Patienten verursacht, während es in die Apherese-Maschine hinein- und wieder herausfließt, sowie durch die Blutverdünner, die zugesetzt werden, um die Gerinnung des Blutes während des Verfahrens zu verhindern. Die häufigsten Nebenwirkungen, die während der Apherese auftreten, sind leichter Schwindel und Kribbeln in den Händen und Füßen. Weniger häufige Nebenwirkungen sind Schüttelfrost, Zittern und Muskelkrämpfe.
Verarbeitung und Lagerung
Nach der Entnahme wird das periphere Blut zum Einfrieren (Kryokonservierung) in das Verarbeitungslabor gebracht. Die Stammzellen werden mit einer Lösung, die Dimethylsulfoxid (DMSO) enthält, vermischt, dann eingefroren und in flüssigem Stickstoff gelagert. Die Stammzellen können so lange eingefroren gelagert werden, bis sie transplantiert werden. Die hervorragende Funktion der Stammzellen bleibt für mindestens 10 Jahre erhalten.
Wie viele Stammzellen brauche ich?
Eine Reihe von Studien wurde durchgeführt, um die Anzahl der Stammzellen zu bestimmen, die Sie benötigen, um eine Hochdosistherapie sicher durchzuführen. Die Anzahl wird durch eine Labortechnik namens „CD34+-Zellanalyse mittels Durchflusszytometrie“ quantifiziert. Die Mindestanzahl an Stammzellen für eine sichere Transplantation beträgt 2 Millionen CD34+-Zellen pro Kilogramm Körpergewicht. Der Prozess der Stammzellensammlung wird täglich fortgesetzt, bis die geplante Anzahl an Stammzellen gesammelt ist. Die meisten Transplantationsmediziner sammeln genug Stammzellen für zwei Transplantationen (mindestens 4 Millionen CD34+-Zellen pro Kilogramm Körpergewicht).
Verabreichung einer Hochdosis-Chemotherapie
Nachdem die entnommenen Stammzellen eingefroren wurden, ist der Patient bereit, eine Hochdosis-Chemotherapie zu erhalten, um die Myelomzellen zu zerstören. Die Hochdosis-Chemotherapie tötet diese Zellen im Körper des Patienten effektiver ab als die Standard-Chemotherapie.
Autologe Stammzelltransplantation oder Infusion
Da die Hochdosis-Behandlung neben den Myelomzellen auch das normale Knochenmark zerstört, werden die gesammelten Stammzellen aufgetaut und ein bis zwei Tage nach der Verabreichung der Hochdosis-Chemotherapie über einen intravenösen (in eine Vene) Katheter wieder in die Blutbahn gegeben. Diese Infusion wird oft als Transplantation bezeichnet. Sie ist kein chirurgischer Eingriff und findet in der Regel im Zimmer des Patienten im Laufe von 1 bis 4 Stunden statt. Die infundierten Stammzellen wandern durch den Blutkreislauf zum Knochenmark, wo sie beginnen, neue Blutzellen zu produzieren, ein Prozess, der „Engraftment“ genannt wird. Es dauert 10 bis 14 Tage, bis die neu produzierten Blutzellen in nennenswerter Zahl in den Blutkreislauf gelangen, und der Patient kann Wachstumsfaktoren erhalten, um diesen Prozess zu beschleunigen. Die durchschnittliche Zeit für die Chemotherapie, die Transplantation und die Genesung beträgt etwa 3 Wochen. Nicht alle Transplantationszentren verlangen, dass die Patienten nach der Infusion der Stammzellen im Krankenhaus bleiben.
Zusätzlich zur Verödung des Knochenmarks kann die Hochdosis-Chemotherapie andere schwere Nebenwirkungen verursachen, die einen Krankenhausaufenthalt zur Behandlung während dieser Zeit erfordern können. Zu den häufigsten Nebenwirkungen gehören Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Mundwunden, Hautausschläge, Haarausfall, Fieber oder Schüttelfrost und Infektionen. Die Patienten werden während und nach der Verabreichung der Hochdosis-Chemotherapie engmaschig überwacht.
Vorbeugung von Infektionen
Bis zur Einnistung der Stammzellen ist das körpereigene Immunsystem durch die Auswirkungen der Hochdosis-Chemotherapie geschwächt, und die Patienten sind sehr anfällig für die Entwicklung von Infektionen. Selbst eine kleine Infektion wie eine Erkältung kann zu ernsthaften Problemen führen. Daher sind während der Genesung besondere Vorsichtsmaßnahmen erforderlich. Die Patienten können so lange im Krankenhaus bleiben, bis die Anzahl der weißen Blutkörperchen ein Niveau erreicht hat, das sicher genug ist, um den Patienten zu entlassen. Die folgenden unterstützenden Pflegemaßnahmen können erforderlich sein:
- Antibiotika werden oft verschrieben, um Infektionen vorzubeugen.
- Besucher sollten sich die Hände waschen und können gebeten werden, Masken, Kittel und Gummihandschuhe zu tragen, um den Patienten zu schützen.
- Frisches Obst, Gemüse und Blumen können aus dem Zimmer des Patienten verbannt werden, da diese Bakterien und Pilze tragen können.
- Wenn eine Infektion oder Fieber auftritt (als Folge der verminderten Anzahl weißer Blutkörperchen), kann der Patient intravenös Antibiotika erhalten.
Patienten und ihre Betreuer erhalten Anweisungen für die Aufrechterhaltung einer sicheren Umgebung zu Hause, um Infektionen zu verhindern, während sich das Immunsystem weiter erholt.
Transplantation und Genesung
Nach der Infusion der Stammzellen verwenden viele Transplantationszentren Wachstumsfaktoren für weiße Blutkörperchen (z. B., Neupogen®, Neulasta®, Leukine®), um das Knochenmark zu stimulieren, normale Blutzellen zu produzieren. Diese Injektionen werden so lange fortgesetzt, bis sich die Anzahl der weißen Blutkörperchen wieder normalisiert hat. Während dieser Zeit kann eine Bluttransfusion(en) erforderlich sein. Sobald die Symptome abklingen und das Risiko für schwere Infektionen verringert ist, werden keine Transfusionen mehr benötigt. Auch wenn es den Patienten gut genug geht, um das Krankenhaus zu verlassen, wird der Genesungsprozess zu Hause noch 1 bis 4 Monate andauern, und die Patienten können in der Regel erst nach 3 bis 6 Monaten ihre normalen Aktivitäten wieder aufnehmen, wobei dies von Person zu Person unterschiedlich ist. In dieser Zeit ist es sehr wichtig, ein Unterstützungsnetzwerk zu haben. Das Warten auf die Einnistung der transplantierten Stammzellen, auf die Rückkehr der Blutwerte auf ein sicheres Niveau und auf das Verschwinden der Nebenwirkungen ist oft die schwierigste Zeit sowohl für die Patienten als auch für ihre Angehörigen. Es ist wichtig, die Dinge einen Tag nach dem anderen zu nehmen: An einem Tag kann sich ein Patient viel besser fühlen, aber am nächsten Tag fühlt er sich zu schwach, um viel mehr zu tun als zu schlafen.
Psychosoziale Probleme
Eine Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzellenrettung kann Patienten und ihre Familien physisch, psychisch, emotional und finanziell belasten. Die Patienten können Gefühle von Wut, Depression und Angst vor einer unbekannten Zukunft und einem Mangel an Kontrolle erleben. Wir empfehlen Ihnen dringend, die Unterstützungsangebote des Krankenhauses und anderer Organisationen, einschließlich Myelom-Selbsthilfegruppen, in Anspruch zu nehmen oder sich von Ihrem Onkologen an eine psychologische oder psychiatrische Beratungsstelle überweisen zu lassen.