Schlaganfallmuster der Dissektion der Arteria carotis interna bei 40 Patienten

Die Dissektion der Arteria carotis interna (ICAD) ist eine zunehmend anerkannte Ursache für Schlaganfälle, die bis zu 20 % der ischämischen Schlaganfälle bei jungen Erwachsenen ausmacht.12 Nach gängiger Auffassung führt die ICAD eher zu einem embolischen als zu einem hämodynamischen Hirninfarkt.3 Systematische Untersuchungen zum zugrundeliegenden Mechanismus der zerebralen Ischämie sind jedoch selten durchgeführt worden.45 Dem vermuteten Mechanismus des Schlaganfalls kann man sich durch die Bestimmung des Schlaganfallmusters bei Patienten mit ICAD nähern. Zwei frühere Studien45 kamen zu widersprüchlichen Ergebnissen: eine schlug einen ausgeprägten hämodynamischen Kompromiss bei ICAD vor,4 die andere einen ausgeprägten embolischen Mechanismus.5 Die Bestimmung, ob die meisten ICADs aufgrund einer Arterien-zu-Arterien-Embolie oder aufgrund eines hämodynamischen Versagens zu einer zerebralen Ischämie führen, ist wertvoll, da sie den therapeutischen Ansatz beeinflussen kann: Heparin kann im ersten Mechanismus besser geeignet sein, ist aber im zweiten wahrscheinlich nicht wirksam und könnte sogar zu einer Vergrößerung des muralen Hämatoms führen. Aufgrund der geringen Rezidivrate der zerebralen Ischämie bei Patienten mit Carotis-Dissektion (KHK) bleibt eine Medikamentenstudie schwierig.6 Daher sollte sich der therapeutische Ansatz am vermuteten Mechanismus der zerebralen Ischämie bei Patienten mit KHK orientieren. Ein möglicher Ansatz ist die Bestimmung der Schlaganfallmuster bei KHK. Das Ziel dieser Studie war es, die Schlaganfallmuster bei konsekutiven Patienten mit ICAD zu bestimmen. Es lag außerhalb des Rahmens dieser Studie, andere Ansätze, wie z.B. Ultraschall, zu verwenden.

Themen und Methoden

Die Studie wurde retrospektiv bei 40 konsekutiven Patienten durchgeführt, die wegen einer nachgewiesenen ICAD, die für einen ischämischen Schlaganfall verantwortlich war, in 2 Stroke Units aufgenommen wurden. Die KHK wurde definiert als angiographischer Nachweis eines String-Zeichens, eines Doppellumens oder intimaler Flaps oder als ein Verschluss in Verbindung mit einem muralem Hämatom im zervikalen MRT. Die folgenden Daten wurden prospektiv erhoben: Alter (in Jahren), Geschlecht und Vorliegen einer arteriellen Hypertonie (definiert als systolischer Blutdruck >150 mm Hg oder diastolischer Blutdruck >90 mm Hg oder aktuelle Behandlung mit blutdrucksenkenden Medikamenten), Diabetes mellitus (definiert als wiederholter Nüchtern-Serum-Glukosespiegel >1.4 g/L oder aktuelle Einnahme von Antidiabetika), Dyslipämie (definiert als Nüchtern-Serumspiegel der Triglyceride >1,5 g/L oder Nüchtern-Cholesterin-Serumspiegel >2.5 g/L oder aktuelle Therapie), aktuelles Zigarettenrauchen, Migräne nach den Kriterien der Internationalen Kopfschmerzgesellschaft,7 ein kürzliches triviales oder offensichtliches zervikales Trauma und eine Anfangssymptomatik. Diese 40 Patienten unterzogen sich entweder 2 CT-Untersuchungen oder 1 CT-Untersuchung (bei Aufnahme) und 1 MRT-Untersuchung, die das Vorhandensein eines muralen Hämatoms (n=22) im akuten Stadium (während der ersten Woche) zeigte; eine Angiographie (n=40) wurde zu Beginn während der ersten Woche und erneut 3 Monate später (n=33) durchgeführt. Dies war die akzeptierte Methode zur Behandlung von Patienten mit KHK in unseren Zentren, bevor die MR-Angiographie als Routineverfahren verfügbar war. Bei jedem angiographischen Verfahren wurden sowohl Karotis- als auch Vertebralarterien untersucht. CT-Scans, MRT-Scans und Angiographien wurden von zwei Beobachtern getrennt analysiert. Im Falle einer Diskrepanz zwischen den Beobachtern wurde ein Konsenswert verwendet. Die Beobachter waren gegenüber den klinischen Daten verblindet. Sie bestimmten, ob die folgenden Läsionen vorhanden waren: kortikale Infarkte (jeder Infarkt, der den Kortex oder die Kleinhirnoberfläche betrifft); subkortikale Infarkte (jeder Infarkt, der die Basalganglien, den Thalamus, die innere Kapsel oder das Centrum ovale betrifft und die kortikale Oberfläche verschont), unterteilt in 2 Untergruppen (solche ≥15 mm und solche <15 mm); und junktionale und Wasserscheiden-Infarkte (jeder Infarkt, der zwischen 2 arteriellen Territorien liegt). Diese Einteilung erfolgte anhand von Karten der Gefäßterritorien8 und in Übereinstimmung mit ätiologischen Konzepten.910 Kortikale und subkortikale Infarkte im Gebiet mehrerer lentikulostriatischer Arterien wurden als embolisch angesehen, während Infarkte zwischen dem Gebiet der mittleren Hirnarterie (MCA) und dem Gebiet der vorderen Hirnarterie oder zwischen dem Gebiet der MCA und dem Gebiet der hinteren Hirnarterie als hämodynamische Infarkte angesehen wurden. Angiografische Befunde wurden als Okklusion, Stenose, Doppellumen und Pseudoaneurysma definiert, entsprechend den zuvor beschriebenen Kriterien.11 Eine Dysplasie wurde durch einen gewundenen Aspekt und Redundanzen der >1 zervikalen Arterie in der zerebralen Angiographie definiert.

Ergebnisse

Die Studienpopulation bestand aus 26 Frauen und 14 Männern im Alter von 18 bis 61 Jahren (Durchschnittsalter, 42,8 Jahre; 95% CI, 39,2 bis 46,3). Die Patienten hatten insgesamt 45 ICA-Dissektionen (26 rechts, 19 links). Fünf Patienten hatten bilaterale ICA-Dissektionen; von diesen 5 Patienten hatten 2 eine bilaterale ICA-Dissektion mit unilateraler Vertebralarteriendissektion, und 1 hatte eine Dissektion sowohl der ICA als auch der Vertebralarterie.

Siebzehn Patienten waren frei von jeglichen vaskulären Risikofaktoren (Tabelle 1). Sieben Patienten hatten eine vorbestehende Migräne nach den Kriterien der International Headache Society7 , darunter 3 mit ophthalmischer Aura. Ein kürzlich aufgetretenes zervikales Trauma (entweder trivial, z.B. durch das Tragen einer schweren Last, Tanzen oder Streichen einer Decke, oder offensichtlich, z.B. durch chiropraktische Manöver oder einen Autounfall) wurde bei 12 Patienten gefunden. ICAD war bei 8 Patienten mit Kopfschmerzen, bei 3 Patienten mit zervikalen Schmerzen und bei 6 Patienten sowohl mit Kopf- als auch mit zervikalen Schmerzen assoziiert. Acht Patienten hatten ein Horner-Syndrom (2 isoliert, 3 mit zervikalen Schmerzen und 3 mit Kopfschmerzen). Wir fanden 24 Stenosen (12 rechts, 12 links), mit 20 Strangzeichen und 21 Verschlüssen (14 rechts, 7 links) in der akuten Phase. Elf Patienten hatten eine Dysplasie, und 9 hatten ein Pseudoaneurysma am ICA (6 am rechten ICA und 3 am linken). Eine zweite Angiographie, die 3 Monate später bei 33 Patienten durchgeführt wurde, zeigte eine Persistenz der gleichen Anomalie bei 9, eine teilweise Wiedereröffnung bei 2 und eine vollständige angiographische Erholung bei 22.

Die Patienten hatten insgesamt 65 Infarkte (Tabelle 2). Bei allen handelte es sich um rezente Infarkte, außer bei 1 Patienten, der einen rezenten Infarkt in der linken Hemisphäre aufgrund einer Dissektion der linken verschlossenen Halsschlagader und einen alten Infarkt auf der rechten Seite hatte, ohne Hinweise auf eine alte Dissektion oder Dysplasie der Halsschlagader. Alle Infarkte befanden sich im Gebiet der dissezierten Halsschlagader, mit Ausnahme des vorherigen Patienten. Wir fanden 34 kortikale hemisphärische Infarkte, 25 subkortikale Infarkte >15 mm, 1 subkortikaler Infarkt <15 mm und 5 junktionale oder Wasserscheide-Infarkte. Die 5 junktionalen oder Wasserscheiden-Infarkte waren isoliert, und 3 der 5 waren mit einer homolateral verschlossenen Halsschlagader verbunden. Es gab keine Unterschiede in der Aufteilung der Schlaganfallmuster nach dem stenotischen oder okklusiven angiographischen Merkmal (32 große kortikale oder subkortikale Infarkte bei Patienten mit Okklusion und 28 bei denen mit Stenose; 3 junktionale oder Wasserscheiden-Infarkte bei Patienten mit Okklusion und 2 bei denen mit Stenose), mit Ausnahme der multiplen Infarkte. Wir fanden 13 Patienten mit multiplen Infarkten. Bei den Patienten mit multiplen Infarkten handelte es sich hauptsächlich um Okklusionen (9 Patienten) und nicht um Stenosen (4 Patienten). Somit machten kortikale Infarkte und subkortikale Infarkte 92,2 % aller Infarkte aus, während junktionale Infarkte nur 7,7 % ausmachten.

Diskussion

Unsere Studie zeigte, dass die meisten Infarkte im Zusammenhang mit ICAD kortikale oder große subkortikale Infarkte sind. Die epidemiologischen und klinischen Daten ähneln denen der Literatur611 mit Ausnahme des Geschlechterverhältnisses. Wir fanden eine starke Dominanz von Frauen (65%). Dieses Ergebnis könnte auch erklären, warum wir bei der Erstangiographie 11 Dysplasie-Aspekte (27,5%) fanden. Nach der aktuellen Auffassung über den Zusammenhang zwischen Infarktmechanismus und Schlaganfallmuster sind kortikale oder subkortikale Infarkte eher embolischen Ursprungs,101213 während junktionale oder Wasserscheideninfarkte eher hämodynamischen Ursprungs sind.9 Unter Anwendung dieser Vereinfachung fanden wir, dass nur 7,7% der Patienten mit KHK eine vermutete hämodynamische zerebrale Ischämie hatten, während 92,2% einen vermuteten embolischen Infarkt hatten. Doch auch wenn diese Vereinfachung eine einfache Annäherung an die vermuteten Mechanismen der zerebralen Ischämie bei den meisten Patienten ermöglicht, sollte man bedenken, dass auf individueller Ebene junktionale Infarkte manchmal mit einem möglichen embolischen Mechanismus assoziiert sind.14 Daher haben wir die Rate der hämodynamischen Infarkte in unserer Studie wahrscheinlich überschätzt. Trotz dieser Überschätzung ist die Anzahl der Patienten mit vermuteten hämodynamischen Infarkten äußerst gering (7,7%). Unsere Studie unterstützt daher die Hypothese, dass die meisten Infarkte bei ICAD embolischen Ursprungs sind. Andererseits sind die 2 pathophysiologischen Mechanismen wahrscheinlich miteinander verbunden. In der Tat können wir uns leicht vorstellen, dass in der ersten Phase einer ICAD der hämodynamische Mechanismus während der Konstitution des Wandhämatoms prominent ist, während der embolische Mechanismus nach dieser Phase prominent ist. Wir haben festgestellt, dass Patienten mit Okklusion primär multiple Infarkte hatten, was ebenfalls für einen embolischen Mechanismus spricht. Es ist jedoch schwierig, eine Schlussfolgerung zu diesem Befund zu ziehen, da die Dissektion der Halsschlagader in der akuten Phase ein dynamischer Prozess ist und manche Verschlüsse sehr schnell wieder zu Stenosen werden können. In der Studie von Weiller et al.4 berichteten die Autoren über eine ähnliche Häufigkeit von embolischen und hämodynamischen Infarkten, aber ihre Studienpopulation bestand nur aus 11 Patienten. Wir kamen zum gleichen Ergebnis wie Steinke et al,5 die zeigten, dass 37 von 67 Patienten (55 %) mit ICA-Dissektion Hirninfarkte aufwiesen, von denen territoriale Arterien-MCA-Infarkte variabler Größe 60 % ausmachten; große laterostriatische Infarkte lagen bei 11 % vor, und ein vermuteter hämodynamischer Mechanismus wurde nur bei 16 % der Infarkte gefunden. Eine Thrombusbildung in der dissezierten Arterie mit sekundärer distaler Embolie ist der wahrscheinlichste Mechanismus des Hirninfarkts bei KHK. Der Nachweis einer distalen Embolie ist aufgrund des verbreiteten Einsatzes von Heparin in der Akutphase des ischämischen Schlaganfalls, insbesondere bei jungen Patienten, und aufgrund der Einschränkungen der Angiographie selten. In der Studie von Steinke et al.5 lieferte die Autopsie eines Patienten, der an einem MCA-Infarkt verstorben war, Argumente für einen Emboliemechanismus: Alle großen MCA-Äste waren durch einen rezenten Thrombus verschlossen, der von einem Intimariss 4 cm distal der rechten Carotisbifurkation ausging. Diese Studie deutet daher auf einen prominenten embolischen Ursprung bei Patienten mit ICAD und ischämischem Schlaganfall hin.

Druckanfrage an: Christian Lucas, MD, Clinique Neurologique, Service de Neurologie vasculaire, Hôpital Roger Salengro, CHRU de Lille, 59037 Lille Cedex, Frankreich.

1Klinische Prüfer: D. Leys, MD; F. Mounier-Vehier, MD; C. Daems, MD; O. Godefroy, MD, PhD; H. Hénon, MD; D. Guerouaou, MD; T. Stojkovic (Abteilung für Neurologie, Universität Lille); L. Rumbach, MD (Abteilung für Neurologie, Universität Besançon). Neuroradiologische Untersucher: J.P. Pruvo, MD; X. Leclerc, MD; G. Soto Ares, MD (Abteilung für Neuroradiologie, Universität Lille); F. Cattin, MD; J.F. Bonneville, MD (Abteilung für Neuroradiologie, Universität Besançon).