KURZANMERKUNGEN
Lessons learnt from a birthday party: Ein Bacillus cereus Ausbruch, Bari, Italien, Januar 2012
Domenico MartinelliI; Francesca FortunatoI; Silvio TafuriII; Vanessa CozzaI; Maria ChironnaII; Cinzia GerminarioII; Biagio PedalinoI; Rosa PratoI
IDipartimento di Scienze Mediche e Chirurgiche, Università di Foggia, Foggia, Italy
IIDipartimento di Scienze Biomediche e Oncologia Umana, Università degli Studi di Bari Aldo Moro, Bari, Italy
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ABSTRACT
INTRODUCTION: Bacillus cereus, ein ubiquitäres Bakterium, kann in verschiedenen stärkehaltigen Lebensmitteln isoliert werden und verursacht sowohl Brechreiz als auch Durchfallerkrankungen. Die tatsächliche Belastung durch B. cereus-Ausbrüche ist in Italien nur wenig bekannt. Wir berichten über einen lebensmittelbedingten B. cereus-Ausbruch, der am 22. Januar 2012 in einer Kneipe in Bari (Italien) während einer Geburtstagsfeier auftrat und sofort vom Kneipenbesitzer gemeldet wurde.
MATERIALIEN UND METHODEN: Zwischen dem 22. und 24. Januar 2012 führten wir eine retrospektive Kohortenstudie unter den Gästen der Party durch, um Risikofaktoren im Zusammenhang mit der Erkrankung zu identifizieren. Reste verschiedener Mahlzeiten standen für die mikrobiologische Analyse zur Verfügung. Von den Fällen wurden Fäkalproben gesammelt.
ERGEBNISSE: Insgesamt wurden 12 Fälle unter den 13 Gästen (Befallsrate: 92 %) gemeldet. Alle Fälle hatten Basmati-Reis und süß-saures Gemüse verzehrt (ätiologische Fraktion: 100 %). B. cereus wurde sowohl aus dem während der Party servierten Basmati-Reis als auch aus Stuhlproben isoliert.
DISKUSSION: Die enge Zusammenarbeit zwischen dem Kneipenbesitzer und dem Gesundheitsamt und die Möglichkeit, Speisereste und Stuhlproben zu untersuchen, trugen dazu bei, weitere Fälle zu verhindern.
Schlüsselwörter: Bacillus cereus, Brechreizsyndrom, lebensmittelbedingter Ausbruch
INTRODUCTION
Bacillus cereus ist ubiquitär in der Umwelt verbreitet und kann in verschiedenen stärkehaltigen Lebensmitteln (z. B. Milch, Reis und Nudeln) isoliert werden. Die Infektion verursacht sowohl Brech- als auch Durchfallerkrankungen.
Das hitzestabile Toxin Cereulid verursacht das Brechsyndrom. Typischerweise wird es gebildet, wenn der Mikroorganismus in Lebensmitteln wächst, die gekocht und bei Raumtemperatur für mehrere Stunden gelagert werden. Die Brechreizvergiftung ist gekennzeichnet durch eine sehr kurze Inkubationszeit von 0,5 bis 6 Stunden, Erbrechen gefolgt von Durchfall nach 8 bis 16 Stunden in etwa einem Drittel der Fälle . In der Regel ist die Erkrankung innerhalb von 24 Stunden selbstlimitierend. Schwere und tödliche Verläufe sind selten.
Die tatsächliche Belastung durch B. cereus-Ausbrüche ist kaum bekannt, insbesondere weil isolierte Stämme nicht immer katalogisiert werden. In Italien wurden im Jahr 2005 nur 3 von 230 Ausbrüchen, die dem computergestützten Überwachungsnetzwerk für übertragbare Krankheiten gemeldet wurden, mit B. cereus in Verbindung gebracht. Im Jahr 2006 kam es in Kampanien (Süditalien) zu einem Ausbruch einer lebensmittelbedingten Infektion, an der 149 Personen auf einer Hochzeitsfeier beteiligt waren. Das mit der Krankheit assoziierte Lebensmittel war der Ricotta-Käse (RR 3,58; 95% CI 1,72-7,48); B. cereus wurde in Proben des Ricotta-Käses isoliert, die beim Lieferanten der Molkereiprodukte gesammelt wurden, aber es war keine Laborbestätigung möglich, da keine Speisereste vorhanden waren. Zu den wichtigsten Erkenntnissen aus dieser Untersuchung gehörten die verspätete Meldung, das Fehlen eines Referenzlabors mit Diagnoseprotokollen für die mikrobiologische Untersuchung lebensmittelbedingter Erkrankungen sowie Mängel bei den hygienischen Maßnahmen im Umgang mit Lebensmitteln, insbesondere bei der Kühlung . Von 2002 bis 2009 untersuchten die Gesundheitsbehörden im Piemont (Nordosten Italiens) 803 lebensmittelbedingte Ausbrüche mit insgesamt 3699 erkrankten Personen; B. cereus war für 2,1 % (Nr. = 76) dieser Fälle verantwortlich.
Wir berichten über einen lebensmittelbedingten B. cereus-Ausbruch, der während einer Geburtstagsfeier in einem Lokal in Bari (Apulien, Süditalien) auftrat. Am 22. Januar 2012 um 16.30 Uhr meldete der Besitzer eines Pubs der örtlichen Gesundheitsbehörde eine Häufung von Fällen von Erbrechen. Die Fälle traten in einer Gruppe von Freunden und Verwandten auf. Wir leiteten eine Untersuchung ein, um das Ausmaß des Ausbruchs abzuschätzen, den Träger der Kontamination zu identifizieren und weitere Fälle zu verhindern.
MATERIALIEN UND METHODEN
Die epidemiologische Untersuchung wurde zwischen dem 22. und 24. Januar 2012 durchgeführt.
Wir führten eine retrospektive Kohortenstudie unter den Gästen der Party durch, um Risikofaktoren zu identifizieren, die mit der Krankheit in Verbindung stehen.
Wir definierten Fälle als Personen, die innerhalb von 24 Stunden nach dem Verzehr des Mittagessens in der Kneipe am 22. Januar mit Erbrechen, Übelkeit, Bauchschmerzen oder Durchfall auftraten. Wir führten einen standardisierten Fragebogen durch, um Informationen zu sammeln über: i) demografische Daten; ii) falls krank, Art und Beginn der Symptome; iii) die beim Mittagessen konsumierten Lebensmittel.
Wir berechneten nahrungsmittelspezifische Erkrankungsraten, relative Risiken (RRs) und 95%-Konfidenzintervalle (95% CIs), zusammen mit p-Werten unter Verwendung des exakten Tests von Fisher mit STATA- MP 10.1.
Umweltuntersuchung
Die Liste der Lebensmittel, die während der Party serviert wurden, lag vor (Basmati-Reis, roter Reis, schwarzer Reis, Lasagne, Ragout, süß-saures Gemüse, 2 Apfelkuchen). Wir befragten den Lebensmittelverantwortlichen zum Lebensmitteleinkauf, zum Zubereitungsprozess, zur Lagerung und zu den Reinigungsverfahren.
Mikrobiologische Untersuchung
Reste von 3 Reissorten, Lasagne, Ragù und 2 Kuchen standen für die mikrobiologische Analyse zur Verfügung. Die Lebensmittelproben wurden bei 4 ºC gelagert und innerhalb von 24 Stunden für die bakteriologische Analyse aufbereitet. Die Proben wurden mit Routinemethoden auf verschiedene enterische Krankheitserreger (B. cereus, Campylobacter, Clostridium perfringens, Enterobacteriaceae, E. coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp. und Staphylokokken) untersucht. Für die Isolierung von B. cereus wurde ein selektives Polymyxin-Ei-Yolkmannitol-Bromthymolblau-Agar (PEMBA) Medium verwendet.
Fäkale Proben wurden von den Fällen innerhalb von 24 Stunden nach Beginn der Erkrankung gesammelt. Ein Teil der Proben wurde gekühlt und innerhalb von 12 Stunden verarbeitet, um Salmonella spp., Shigella, Campylobacter, Vibrios und andere Enteropathogene mit Standardmethoden nachzuweisen. Zur Isolierung von B. cereus wurden Verdünnungen von Stuhlproben auf PEMBA ausgesät.
Bei den routinemäßigen Laboruntersuchungen von Speiseresten und Stuhlproben wurden keine Tests auf Staphylokokken-Enterotoxine oder B. cereus Brechmittel-Toxin durchgeführt. Die Proben wurden nicht auf enterische Viren untersucht.
Ethische Aussagen
Eine ethische Genehmigung war für diese Studie nicht erforderlich, da das primäre Ziel der epidemiologischen Untersuchung die Identifizierung, Charakterisierung und Kontrolle von Krankheiten als Reaktion auf eine unmittelbare Bedrohung der öffentlichen Gesundheit war (Italienisches Gesundheitsministerium, Circolare n. 4 vom 13.03.1998, Prot. 400.3/26/1189, verfügbar unter www.salute.gov.it/malattieInfettive/archivioNormativaMalattieInfettive.jsp?menu=normativa). Alle Teilnehmer wurden über den Zweck der Untersuchung aufgeklärt und die Teilnahme war freiwillig. Die mündliche Einverständniserklärung wurde von den Teilnehmern oder den Vormündern der Minderjährigen, die an der Studie teilnahmen, über die erste Frage des Fallberichtsformulars eingeholt. Die Labortests wurden gemäß den routinemäßigen Diagnose- und Behandlungsverfahren durchgeführt.
Ergebnisse
Beschreibung des Ausbruchs
Wir identifizierten 12 Fälle (medianes Alter: 41, Bereich: 15- 70) unter den 13 Kunden (Befallsrate: 92%), die am 22. Januar um 14.00 Uhr in der Kneipe zu Mittag aßen. Die mediane Inkubationszeit betrug 2 Stunden (Bereich: 1-5 Stunden). Die ersten Fälle traten am 22. Januar um 15.00 Uhr auf und erreichten ihren Höhepunkt am 22. Januar um 16.00 Uhr mit einem letzten Fall am 22. Januar um 19.00 Uhr (Abbildung 1). Das am häufigsten berichtete Symptom war Erbrechen (83 %), gefolgt von Übelkeit (75 %), Bauchschmerzen (50 %) und Durchfall (42 %). Kein Fall wurde stationär behandelt und es wurden keine Todesfälle gemeldet. Elf Fälle erholten sich innerhalb eines Tages; nur in einem Fall hielt der Durchfall 48 Stunden lang an.
Kohortenstudie
Die lebensmittelspezifischen Erkrankungsraten für Basmatireis und einen der beiden Apfelkuchen lagen bei 100 %, und diejenigen, die den Apfelkuchen verzehrt hatten, erkrankten mit 1,25-facher Wahrscheinlichkeit (CI 95%: 0,81-1,94). Alle Fälle hatten Basmatireis und süß-saures Gemüse verzehrt (ätiologischer Anteil: 100 %); das RR war also für keines dieser Lebensmittel berechenbar. Eine Person, die süß-saures Gemüse, aber keinen Basmati-Reis gegessen hatte, entwickelte keine Symptome (Tabelle 1).
Umgebungsergebnisse
Der Lebensmittelhändler bereitete die Lebensmittel an drei verschiedenen Tagen mit unterschiedlichen Lagerungsmethoden zu. Erstens kochte er Lasagne, Ragout und süß-saures Gemüse 10 Tage zuvor und fror sie direkt nach der Zubereitung ein; vor dem Mittagessen taute er sie schnell in der Mikrowelle auf. Zweitens bereitete er am 20. Januar 2012 um 17.00 Uhr Brot, Basmati-Reis, roten Reis und schwarzen Reis zu und lagerte sie nach dem Kochen 24 Stunden lang bei Raumtemperatur > 22º C; danach lagerte er diese Lebensmittel im Kühlschrank bei Temperatur < 4º C. Er wärmte die Reisgerichte vor dem Verzehr nicht wieder auf. Drittens kochte er am 22. Januar, früh morgens, zwei Apfelkuchen.
Mikrobiologische Ergebnisse
Die Kultur von Basmatireis und 2/5 der Stuhlproben wiesen B. cereus auf. Lebensmittel und Stuhlproben waren negativ für alle anderen getesteten Erreger.
DISKUSSION
Lebensmittelbedingte Ausbrüche im Zusammenhang mit dem Verzehr von Lebensmitteln in Restaurants und anderen öffentlichen Einrichtungen sind nach wie vor ein relevantes Thema in Bezug auf die öffentliche Gesundheit, die wirtschaftlichen Auswirkungen und den Reputationsschaden für die kommerzielle Einrichtung. Die Verbesserung der Effizienz von Ausbruchsuntersuchungen ist entscheidend, um Krankheiten zu reduzieren und bessere Präventionsstrategien zu formulieren .
Die Merkmale dieses Ausbruchs stimmen mit den verfügbaren Berichten über lebensmittelbedingte Ausbrüche, die durch B. cereus verursacht wurden, überein. Die kurze Inkubationszeit und das vorherrschende Erbrechen deuten auf ein emetisches Toxin hin. Die Verteilung der Fälle nach dem Zeitpunkt des Auftretens deutet auf eine gemeinsame Kontaminationsquelle durch ein Bakterium oder ein Toxin hin. Wir isolierten B. cereus aus Basmati-Reis und fäkalen Proben.
Mit großer Wahrscheinlichkeit war eine schlechte Handhabung und Lagerung von Lebensmitteln die Ursache des Ausbruchs. Die Quelle der Kontamination des Basmati-Reises blieb jedoch unklar. Wahrscheinlich keimten die B. cereus-Sporen nach dem Kochen und das Brechmittel-Toxin wurde in den folgenden 24 Stunden bei einer Temperatur > von 22º C produziert. Es stand keine ungeöffnete oder angebrochene Packung rohen Reises zum Testen zur Verfügung, da der Reis alle gezielt während der Party verzehrt worden war.
Wir haben die Proben nicht auf B. cereus Brechreiztoxin getestet. Zusammen mit der oben erwähnten Unfähigkeit, die Kontaminationsquelle des Basmati-Reises zu identifizieren, stellt dies die Hauptbeschränkung unserer Untersuchung dar. Die rechtzeitige Identifizierung von B. cereus machte die Tests auf enterische Viren nicht notwendig.
Bei diesem Ausbruch trug die sofortige Alarmierung durch den Gaststättenbesitzer dazu bei, weitere Fälle zu verhindern. Langfristig bleiben Maßnahmen zur Verhinderung von lebensmittelbedingten Ausbrüchen die Kontrolle von Lagerungsverfahren und Temperaturen sowie die Sicherstellung des HACCP-Systems. Audits, einschließlich interner Audits, sind eines der innovativsten, aber weniger bekannten Instrumente der amtlichen Kontrolle, die unter die Verordnung Nr. 882/2004 der Europäischen Gemeinschaft vom 29. April 2004 fallen. Das interne Kontrollsystem und die Mitarbeit bei der rechtzeitigen Meldung von Ereignissen an die zuständige Behörde durch die Lebensmittelunternehmer können die Ausbreitung von lebensmittelbedingten Krankheitsausbrüchen verhindern und dazu beitragen, ein gutes Image der Lebensmittelunternehmer wiederherzustellen.
Wir empfehlen die sofortige Schließung des Lokals und die Rückgewinnung von Speiseresten, um eine Kreuzkontamination von Lebensmitteln zu vermeiden. Die rasche Beschaffung von Speiseresten und Stuhlproben ermöglichte uns die rechtzeitige Durchführung mikrobiologischer Untersuchungen zur Isolierung von B. cereus. Zwei Tage nach unserer Untersuchung und nach einer detaillierten Inspektion der Räumlichkeiten erhielt der Besitzer der Kneipe die Erlaubnis, die Kneipe wieder zu öffnen. Nach unserem Wissen ist dies einer der wenigen Berichte über einen B. cereus-Ausbruch in Italien.
Dankeschön
Die Autoren sind Salvatore Barbuti, der die mikrobiologische Analyse durchführte, Maria Filomena Gallone und Rocco Guerra für ihren Beitrag zu den Interviews und insbesondere Yvan Hutin für seine wertvollen Hinweise zur Beschreibung des Ausbruchs sehr dankbar.
Erklärung zu Interessenkonflikten
Alle Autoren haben keine finanziellen Interessen in Bezug auf das Material im Manuskript.
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